Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiku rodzinnego z tytuu samotnego wychowywania dziecka
Owiadczam, e:
- zapoznaam/em si z warunkami uprawniajcymi do dodatku
do zasiku rodzinnego z tytuu samotnego wychowywania dziecka,
- jestem pann/kawalerem/ osob pozostajc w separacji /osob rozwiedzion/wdow/wdowcem*),**) ,
- nie wychowuj wspólnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*),**),
- powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostao oddalone*),**).
......................................................
(data, podpis osoby ubiegajcej si)
*) Niepotrzebne skreli.
**) Dotyczy osoby ubiegajcej si, samotnie wychowujcej dziecko.
Cz IV.
Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiku rodzinnego*)
Owiadczam, e:
- w kolejnym roku szkolnym .................................................................................
(imi i nazwisko dziecka/i)
bdzie/ uczy si w szkole lub w szkole wyszej,
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwocznie poinformowa podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne.
......................................................
(data, podpis osoby ubiegajcej si)
*) Wypeni wycznie, w przypadku ubiegania si o zasiek rodzinny na kolejny rok szkolny, a w przypadku dziecka legitymujcego si orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepenosprawnoci oraz osoby uczcej si (tj. osoby penoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku
z ich mierci lub w zwizku z ustaleniem wyrokiem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentów z ich strony) take, w przypadku kontynuowania nauki w szkole wyszej.
Cz V.
Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiku rodzinnego
z tytuu rozpoczcia roku szkolnego*)
Owiadczam, e:
- w kolejnym roku szkolnym .................................................................................
(imi i nazwisko dziecka/i)
bdzie/ uczy si w szkole,
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwocznie poinformowa podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne.
......................................................
(data, podpis osoby ubiegajcej si)
*) Wypeni wycznie, w przypadku ubiegania si o dodatek na kolejny rok szkolny
Cz VI.
Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiku rodzinnego
z tytuu podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania*)
Owiadczam, e:
- w kolejnym roku szkolnym .................................................................................
(imi i nazwisko dziecka/i)
bdzie/ uczy si w szkole,
- w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwocznie poinformowa podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne.
......................................................
(data, podpis osoby ubiegajcej si)
*) Wypeni wycznie, w przypadku ubiegania si o dodatek na kolejny rok szkolny.
Cz VII.
Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiku rodzinnego na dziecko
Owiadczam, e:
- powysze dane s prawdziwe,
- zapoznaam/em si z warunkami uprawniajcymi do zasiku rodzinnego,
- na dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasiek rodzinny, nie jest pobierany
w innej instytucji zasiek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny,
- dziecko/dzieci, na które ubiegam si o zasiek rodzinny nie jest uprawnione do zasiku rodzinnego na wasne dziecko,nie pozostaje/j w zwizku maeskim ani nie zostao umieszczone w rodzinie zastpczej, instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoecznej, placówce opiekuczo - wychowawczej, modzieowym orodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakadzie poprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie opiekuczo-leczniczym, zakadzie pielgnacyjno–opiekuczym, a take szkole wojskowej lub innej szkole, jeeli instytucje te zapewniaj nieodpatne pene utrzymanie,
- na dziecko nie przysuguje zasiek rodzinny za granic.
W przypadku zmiany liczby czonków rodziny, wyjazdu czonka rodziny poza granic Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjtkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztacenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian majcych wpyw na prawo do zasiku rodzinnego, zwaszcza ukoczenia przez dziecko 25. roku ycia, osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne.
......................................................
(data, podpis osoby ubiegajcej si)
2) Owiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiku rodzinnego dla osoby uczcej si
Owiadczam, e:
- powysze dane s prawdziwe,
- zapoznaam/em si z warunkami uprawniajcymi do zasiku rodzinnego,
- nie pobieram zasiku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego,
- nie jestem uprawniona do zasiku rodzinnego na wasne dziecko,nie pozostaj
w zwizku maeskim ani nie zostaam/em umieszczony w instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoecznej, placówce opiekuczo -wychowawczej, modzieowym orodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakadzie poprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie opiekuczo-leczniczym, zakadzie pielgnacyjno–opiekuczym, a take szkole wojskowej lub innej szkole, jeeli instytucje te zapewniaj nieodpatnie pene utrzymanie,
- nie przysuguje mi zasiek rodzinny za granic.
W przypadku wystpienia w rodzinie otrzymujcej wiadczenia rodzinne zmian majcych wpyw na prawo do wiadcze rodzinnych, osoba ubiegajca si jest zobowizana niezwocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy wiadczenia rodzinne. Dotyczy to zwaszcza informacji o uzyskaniu dochodu przez czonka rodziny oraz wyjedzie czonka rodziny poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjtkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztacenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, a w przypadku osób, na które zasiek rodzinny by wypacany, informacji o zawarciu zwizku maeskiego lub wystpieniu uprawnienia do zasiku rodzinnego na wasne dziecko albo o umieszczeniu tej osoby w instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie.
......................................................
(data, podpis osoby ubiegajcej si)
Do wniosku doczam nastpujce dokumenty:
1) ........................................................
2) ........................................................
3) ........................................................
4) ........................................................
Pouczenie
Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych, zwanej dalej „ustaw”, zasiek rodzinny przysuguje:
1) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;
2) opiekunowi faktycznemu dziecka;
3) osobie uczcej si, tj. osobie penoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku
z ich mierci lub w zwizku z ustaleniem wyrokiem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentów z ich strony.
Zasiek rodzinnyprzysuguje:
1) obywatelom polskim;
2) cudzoziemcom:
a) do których stosuje si przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego,
b) jeeli wynika to z wicych Rzeczpospolit Polsk umów dwustronnych o zabezpieczeniu spoecznym,
c) przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si, zezwolenia na pobyt rezydenta dugoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwizku z okolicznoci, o której mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz. 1694, z pón. zm.) lub
w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodcy lub ochrony uzupeniajcej, jeeli zamieszkuj z czonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
- jeeli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasikowy, w którym otrzymuj wiadczenia rodzinne, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej (art. 1 ustawy).
Zasiek rodzinny przysuguje do ukoczenia przez dziecko:
1) 18 roku ycia lub
2) nauki w szkole, jednak nie duej ni do ukoczenia 21 roku ycia, albo
3) 24 roku ycia, jeeli kontynuuje nauk w szkole lub szkole wyszej i legitymuje si orzeczeniem
o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepenosprawnoci (art. 6 ust. 1 ustawy).
Zasiek rodzinny przysuguje osobie uczcej si, tj. osobie penoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców w zwizku z ich mierci lub w zwizku z ustaleniem wyrokiem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentów z ich strony - jeeli uczy si w szkole lub w szkole wyszej, jednak nie duej ni do ukoczenia
24 roku ycia (art. 6 ust. 1a ustawy).
Przez szko naley rozumie szko podstawow, gimnazjum, szko ponadpodstawow i ponadgimnazjaln oraz szko artystyczn, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki, a take specjalny orodek szkolno-wychowawczy, specjalny orodek wychowawczy dla dzieci i modziey wymagajcych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz orodek umoliwiajcy dzieciom
i modziey upoledzonym umysowo w stopniu gbokim realizacj obowizku szkolnego i obowizku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa orodka, w którym dzieci realizuj obowizek szkolny i obowizek nauki).
Przez szko wysz naley rozumie uczelni, w rozumieniu przepisów Prawo o szkolnictwie wyszym, a take kolegium nauczycielskie, nauczycielskie kolegium jzyków obcych oraz kolegium pracowników sub spoecznych.
Zasiek rodzinny nie przysuguje, jeeli:
1) dziecko lub osoba uczca si pozostaj w zwizku maeskim (art. 7 pkt 1 ustawy);
2) dziecko zostao umieszczone w instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoecznej, placówce opiekuczo - wychowawczej, schronisku dla nieletnich, modzieowym orodku wychowawczym, zakadzie poprawczym, areszcie ledczym, zakadzie karnym, zakadzie opiekuczo-leczniczym, zakadzie pielgnacyjno–opiekuczym, a take szkole wojskowej lub innej szkole, jeeli instytucje te zapewniaj nieodpatnie pene utrzymanie lub w rodzinie zastpczej (art. 7 pkt 2 ustawy);
3) osoba uczca si zostaa umieszczona w instytucji zapewniajcej caodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy);
4) penoletnie dziecko lub osoba uczca si jest uprawniona do zasiku rodzinnego na wasne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy).
Zasiek rodzinny nie przysuguje osobie samotnie wychowujcej dziecko, jeeli nie zostao zasdzone wiadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, chyba e:
1) rodzice lub jedno z rodziców dziecka nie yje;
2) ojciec dziecka jest nieznany;
3) powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostao oddalone;
4) sd zobowiza jednego z rodziców do ponoszenia cakowitych kosztów utrzymania dziecka i nie zobowiza drugiego z rodziców do wiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka (art. 7 pkt 5 ustawy).
Zasiek rodzinny nie przysuguje czonkowi rodziny, jeeli na dziecko przysuguje zasiek rodzinny za granic, chyba e przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia spoecznego lub dwustronne umowy
o zabezpieczeniu spoecznym stanowi inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy).
Zasiek rodzinny nie przysuguje, jeeli na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysugujcy pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzdów konsularnych (art. 27 ust. 3 ustawy).
Dodatek z tytuu urodzenia dziecka przysuguje, jeeli kobieta pozostawaa pod opiek medyczn nie póniej ni od 10 tygodnia ciy do porodu*). (art. 9 ust. 6 ustawy).
Dodatek z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysuguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeeli dziecko pozostaje pod jego faktyczn opiek, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie duej jednak ni przez okres:
1) 24 miesicy kalendarzowych;
2) 36 miesicy kalendarzowych, jeeli sprawuje opiek nad wicej ni jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;
3) 72 miesicy kalendarzowych, jeeli sprawuje opiek nad dzieckiem legitymujcym si orzeczeniem
o niepenosprawnoci albo o znacznym stopniu niepenosprawnoci (art. 10 ust. 1 ustawy).
Dodatek z tytuu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysuguje, jeeli:
1) osoba ubiegajca si bezporednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawaa
w stosunku pracy przez okres krótszy ni 6 miesicy;
2) osoba ubiegajca si podja lub kontynuuje zatrudnienie lub inn prac zarobkow, która uniemoliwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;
3) dziecko zostao umieszczone w placówce zapewniajcej caodobow opiek, w tym w specjalnym orodku szkolno-wychowawczym, i korzysta w niej z caodobowej opieki przez wicej ni 5 dni w tygodniu,
z wyjtkiem dziecka przebywajcego w zakadzie opieki zdrowotnej, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;
4) osoba ubiegajca si w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiku macierzyskiego (art. 10 ust. 5 ustawy).
Dodatek z tytuu samotnego wychowywania dziecka przysuguje samotnie wychowujcym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeeli nie zostao zasdzone wiadczenie alimentacyjne na rzecz dziecka od drugiego z rodziców dziecka, poniewa:
1) drugi z rodziców dziecka nie yje;
2) ojciec dziecka jest nieznany;
3) powództwo o ustalenie wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodziców zostao oddalone. (art. 11a ust. 1 ustawy).
Dodatek z tytuu samotnego wychowywania dziecka przysuguje równie osobie penoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodziców, w zwizku z ich mierci lub w zwizku z ustaleniem wyrokiem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentów z ich strony (art. 11a ust. 2 ustawy).
Dodatek z tytuu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 12a ustawy).
Dodatek z tytuu ksztacenia i rehabilitacji dziecka niepenosprawnego przysuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a take osobie uczcej si na pokrycie zwikszonych wydatków zwizanych z rehabilitacj lub ksztaceniem dziecka w wieku:
1) do ukoczenia 16 roku ycia, jeeli legitymuje si orzeczeniem o niepenosprawnoci;
2) powyej 16 roku ycia do ukoczenia 24 roku ycia, jeeli legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepenosprawnoci (art. 13 ustawy).
Dodatek z tytuu rozpoczcia roku szkolnegoprzysuguje na czciowe pokrycie wydatków zwizanych
z rozpoczciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przysuguje równie na dziecko rozpoczynajce roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wypat dodatku skada si do dnia zakoczenia okresu zasikowego, w którym rozpoczto rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek zoony po terminie organ waciwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy).
Dodatek z tytuu podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania przysuguje (art. 15 ustawy):
1) w zwizku z zamieszkiwaniem w miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoy ponadgimnazjalnej lub szkoy artystycznej, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki, a take szkoy podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub osoby uczcej si, legitymujcej si orzeczeniem
o niepenosprawnoci lub o stopniu niepenosprawnoci albo
2) w zwizku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowoci, w której znajduje si siedziba szkoy,
w przypadku dojazdu do szkoy ponadgimnazjalnej, a take szkoy artystycznej, w której realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki w zakresie odpowiadajcym nauce w szkole ponadgimnazjalnej.
Dodatek przysuguje przez 10 miesicy w roku w okresie pobierania nauki od wrzenia do czerwca nastpnego roku kalendarzowego.
W przypadku wystpienia:
1) zmian w liczbie czonków rodziny,
2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy), czyli:
a) zakoczenia urlopu wychowawczego,
b) uzyskania prawa do zasiku lub stypendium dla bezrobotnych,
c) uzyskania zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, z wyczeniem pracy wykonywanej na podstawie umowy o dzieo,
d) uzyskania zasiku przedemerytalnego lub wiadczenia przedemerytalnego, a take emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, z wyjtkiem rent przyznanych rolnikom w zwizku z przekazaniem lub dzieraw gospodarstwa rolnego,
e) rozpoczcia pozarolniczej dziaalnoci gospodarczej,
3) innych zmian majcych wpyw na prawo do wiadcze rodzinnych
osoba jest obowizana do niezwocznego powiadomienia o tym organu wypacajcego wiadczenia rodzinne
(art. 25 ust. 1 ustawy).
......................................................
(data, podpis osoby ubiegajcej si)
Cz VIII.
Wypenia podmiot realizujcy wiadczenia.
1.Dochody czonków rodziny osignite w roku kalendarzowym .......................
| Lp. | Czonkowie rodziny (imi i nazwisko) | Dochody (w z) | Ogóem | ||
| dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych*) | zadeklarowany w owiadczeniu dochód z dziaalnoci podlegajcej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczatowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiganych przez osoby fizyczne | inny dochód, niepodlegajcy opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych | |||
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 4. | |||||
| 5. | |||||
| 6. | |||||
| Razem |
2. Ogóem w ............. r. rodzina uzyskaa dochód.............................................z.....gr.
3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiza, o których mowa w czci I
pkt 4.1 wniosku wyniós............................z.......gr.
4. Miesiczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 naley podzieli przez liczb 12) wyniós ..............z.....gr.
5. Miesiczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu**), o których mowa w czci I pkt 4.2 i 4.3 wniosku wyniós...............z.....gr.
6. Miesiczny dochód rodziny w przeliczeniu na osob wyniós...............z.....gr.
...................................................... ...............................
(miejscowo, data) (podpis pracownika)
*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, naleny podatek dochodowy od osób fizycznych, skadki na ubezpieczenia spoeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz skadki na ubezpieczenie zdrowotne.
**) Niepotrzebne skreli.
*) Wymóg obowizuje od dnia 1 listopada 2009 r.