Атриовентрикулярная экстрасистолия.ЭКГ-признаки: зубец Р не определяется или он располагается за QRS во II, aVR-отведениях, инвертирован (другой полярности).

* комплекс QRS не изменен.

* компенсаторная пауза неполная.

 

 

Желудочковая экстрасистолия. Может встречаться как у детей, не имеющих органических заболеваний сердца, так и при различной сердечной патологии (врожденные и приобретенные пороки, кардиты, КМП, интоксикации). При отсутствии органических поражений сердца ЖЭ чаще однофокусные (с одного очага) и правожелудочковые (или бивентрикулярные, с обоих желудочков), не исчезающие при физической нагрузке.

 

 

ЭКГ-признаки:

* преждевременность появления.

* постоянный интервал сцепления (время появления экстрасистол после возбуждения синусового узла).

* измененная морфология комплекса QRS с продолжительностью более 0,12 сек.

* изменение интервала ST.

* отсутствие зубца Р перед комплексом QRS.

Лечение экстрасистолии. При органическом заболевании сердца проводится патогенетическая терапия основного заболевания. При отсутствии такового проводится коррекция вегетативной дисфункции (психотерапия, физиолечение, седация, дегидратация).

При бессимптомных ЭС антиаритмические препараты не нужны. Их назначение показано при желудочковых экстрасистолах с угрозой развития пароксизмальной тахикардии (групповая и политопная ЭС), с жалобами больного на тягостные ощущения.

При лечении антиаритмическими препаратами следует учитывать их отрицательные стороны:

- даже при получении эффекта отмена препарата возобновляет ЭС;

- нередко эффективность достигается большими дозами;

- практически все ААС оказывают побочные эффекты.

Современная классификация антиаритмических средств (ААС) выделяет косвенные ААС (для лечения органических заболеваний сердца – АБ, НПВС, ГК) и истинные ААС.

Истинные ААС в свою очередь делятся на пять классов:

1. Блокаторы натриевых насосов(мембраностабилизаторы,подавляющие активность эктопических очагов): хинидин, новокаинамид, аймалин (гилуритмал), этмозин, ритмилен, аллапеин, препараты калия. Из новых препаратов следует отметить энкаит, плекаит.

2. Местные анестетики, увеличивающие проводимость. Применяются для лечения только желудочковых аритмий: лидокаин, вилантин.

3. Бета-адреноблокаторы. Ослабляютвлияние симпатической иннервации на b-адренорецепторы, уменьшая силу и частоту сердечных сокращений: анаприлин (обзидан), индерал, акинолок, тразикор, вискен, аптин.

4. Группа кордарона (амиадорона) – антиагрегирующие агенты, оказывающие неконкурентное a– и b-блокирующее действие, что делает миокард менее чувствительным к патологическим импульсам.

5. Блокаторы кальциевых каналов(антагонисты кальция). Снижают скорость распространения возбуждения в атриовентрикулярном соединении, обладают адреноблокирующими свойствами: верапамил(изоптин, фаликорд, финоптин, дилтиазем).

С практической точки зрения более приемлема классификация, согласно которой антиаритмические препараты делятся по преимущественному воздействию на:

1) наджелудочковые аритмии – андреноблокаторы и антагонисты кальция;

2) желудочковые аритмии – мембраностабилизаторы (хинидин, новокаинамид, ритмилен, аллапеин, этмозин);

3) наджелудочковые и желудочковые аритмии – мембраностабилизаторы, местные анестетики, этацизин;

4) препараты, имеющие специфические показания (при гликозидной интоксикации).

На практике для лечения желудочковой ЭС препарат подбирают эмпирически. Наибольший эффект дают кордарон (начальная доза 10 мг/кг в сутки, через неделю снижение до поддерживающей дозы 5 мг/кг в сутки), этмозин, аймалин (по 2-3 мг/кг в сутки в 3-4 приема), обзидан (по 1-2 мг/кг в сутки в 4 приема).

Длительность приема препаратов 2-4 недели, отмена в связи с возможностью «рикошетного» эффекта проводится постепенно под прикрытием вегетотропных препаратов, седативных и мочегонных (по показаниям) трав.

Прогноз при экстрасистолиях. Определяется основным заболеванием, серьезен при врожденной или приобретенной сердечной патологии. В случаях без органической патологии экстрасистолия не отягощает прогноз жизни.

 

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия (ПТ) - внезапно возникшее учащение сердечного ритма, имеющая специфические признаки на ЭКГ, длящиеся от нескольких секунд до нескольких часов (дней), с внезапным окончанием и нормализацией частоты сокращений.

Различают суправентрикулярную ПТ(встречается чаще, возникает у детей, не имеющих органической патологии сердца, представляет собой симпатико-адреналовый криз при недостаточности гипоталамуса) и желудочковую ПТ (встречается реже, соотносительно с СПТ – 1:70, развивается на фоне кардита, КМП, синдроме удлиненного QT,синдрома слабости синусового узла; опасно переходом в желудочковую фибрилляцию).

Суправентрикулярная ПТ.Наиболее часто суправентрикулярная ПТ связана с возникновением круговой волны импульса (re-entry) в атриовентрикулярном узле при блокаде одного из двух функциональных путей АВУ (блокада бета-пути).

У детей с СПТ выявлено несколько этиологических (неблагополучие перинатального периода и родов, семейная отягощенность по вегетативной дисфункции, невроз) и провоцирующих факторов (очаги хронической инфекции, гормональные отклонения, заболевания внутренних органов).

В клинике характерно психо-эмоциональная лабильность, ваготонический исходный уровень с признаками гиперсимпатической реактивности (ВСД по смешанному типу с вегетативными симпатико-адреналовыми пароксизмами). Приступ ПСТ начинается на фоне или вскоре после эмоционального или физического напряжения (урок ФК). Дети четко определяют начало и конец приступа (он начинается с экстрасистолы, заканчивается компенсаторной паузой). О начале приступа свидетельствует также усиленная пульсация шейных сосудов.

Субъективные ощущения во время приступа определяются характером ребенка: если одни переносят его спокойно, другие могут предъявлять жалобы на то,что «сердце вот-вот выскочит из груди», отмечают ненормальную пульсацию в висках, страх смерти, головокружения, темные круги перед глазами, тошноту, невозможность полного вдоха, нехватку воздуха, рвоту (последнее часто останавливает приступ). Внешне во время приступа бледнеет кожа, появляется потливость, гипертермия, легкий цианоз, полиурия (большое количество светлой мочи).

Аускультативно тоны сердца при приступе громкие, хлопающие, ЧСС не поддается подсчету, шейные вены набухают. СН развивается чаще у детей первых месяцев жизни и при продолжении приступа более суток. Оканчивается приступ ПСТ внезапно.

 

 

ЭКГ-критерии суправентрикулярной ПТ:

* необычный, отличающийся от синусового зубец Р.

* ЧСС более 200 в минуту у детей раннего возраста, более 150 – у старших, ритм регулярный («как часы»).

* пароксизм, состоящий не менее чем из трех сокращений.

* комплексу QRS предшествует зубец Р.

* интервал Р-R нормальный или удлиненный.

* вторичные изменения ST.

* эффективна вагальная стимуляция (при пробе Ашнера ритм замедляется).

 

Желудочковая ПТ. Развивается на фоне органического заболевания сердца, состояние во время приступа тяжелое, жалобы на одышку, боль в сердце, ощущение тяжести за грудиной, быстро развивается СН. Возможно синкопе (обмороки), вегетативные проявления (в отличие от СПТ) минимальны. Характерно, что во время приступа ЖПТ вены на шее пульсируют с частотой меньше артериального пульса (систола предсердий контролируется синусовым узлом).

 

 

ЭКГ-критерии желудочковой ПТ:

* измененный и уширенный комплекс QRS со вторичными отклонениями интервала ST;

* ЧСС 150-200 в минуту (ЧСС не менее 130-140 в минуту – непароксизмальная желудочковая тахикардия, ЧСС более 220 в минуту – трепетание желудочков);

* стабильный интервал R-R;

* внезапное начало и окончание тахикардии;

* атриовентрикулярная диссоциация (желудочковые сокращения более частые, чем предсердные);

* отсутствие эффекта от рефлекторных ваготонических воздействий.

Лечение пароксизмальной тахикардии.При суправентрикулярной ПТ на фоне вегетативной дисфункции базисной терапией являются:

1. Ноотропные препараты со стимулирующим вегетативную НС компонентом: пиридитол (таб. 0,05, 2-3 раза в сутки) 0,05-0,3 в сутки, пирацетам (капс. 0,4, 3 раза в сутки) 0,6-1,0-2,0 г/сутки, аминолон (таб. 0,25, 3 раза в сутки) 0,05-0,2 г/сутки, фенибут (таб. 0,01 и 0,025, 3 раза в день) 0,15-1,0 г/сутки. Препараты дают поочередно курсами по 2-3 месяца каждый, на фоне приема глютаминовой кислоты (таб. 0,25 и 0,5, 2-3 раза в сутки, детям до 1 года 0,1 на прием, 1-2 лет 0,2, 3-4 лет 0,25, 5-6 лет 0,4, 7-9 лет 0,5-1,0, 10 лет и старше – 1,0).

2. Вазотропные препараты (по показаниям): кавинтон (таб. 5 мг, 3 раза в сутки) 2,5 мг/сутки, винкапан (таб. 10 мг, 2-3 раза в сутки) 5 мг/сутки.

3. Биостимуляторы (по показаниям): элеутерококк.

Антиаритмические препараты планово назначаются только при частых (несколько раз в месяц или в неделю) приступах: изоптин, кордарон, обзидан, новокаинамид, резерпин. При редких приступах или относительно частых, но без нарушения гемодинамики, антиаритмические препараты даются только для прерывания приступа.

Купирование приступа суправентрикулярной ПТ проводится в следующей последовательности.

У детей старшего возраста купирование приступа начинается с рефлекторных воздействий, усиливающих тонус вагуса:

* надавливание у верхнего внутреннего края глазных яблок (проба Ашнера);

* натуживание при зажатом носе (пробаВальсальвы);

* массаж каротидного синуса с одной стороны 10-20 секунд;

* обрызгивание холодной водой;

* вызывание рвоты (самый эффективный метод).