Тема: Патофізіологія нирок

Нирки – орган, який підтримує гомеостаз.

Функції нирок:

Приймають участь у підтримані сталості іонного складу та об’єму позаклітинної речовини
Виведення токсичних речовин
Підтримання КОР
Інкреторна функція – синтез еритропоетину, реніну, простагландинів (Е₂, А₂), кінінова система (брадикінін), нейтральні ліпіди

Вага нирок < 0,5% від маси тіла

Кровообіг 25% від ХОС

За 1хв через нирку проходить 1100-1300 мл крові

ЕПП = 600-625 мл/хв. (ефективний плазмоплин).

З 600 мл плазми за 1 хв утворюється 120-125 мл первинної сечі. Ця величина „120 – 125 мл/хв” має назву швидкість клуб очкової фільтрації.

Коефіцієнт фільтрації дорівнює 0,2

Первинна сеча – плазма позбавлена більшої частини білка.

ЕФТ ( ефективний фільтраційний тиск)- різниця між силами, які виштовхують рідину(гідростатичний тиск), та тими, що утримують (онкотичний тиск, тиск в капсулі Боумена-Шумлянського).

ЕФТ=ГТ-(ОТ+ТК_б-ш)

При АТ=90-190 ГТ= 55-60 мм. рт. ст. (тому що в нирках існує автономна регуляція: біогенна та гуморальна)

При АТ=60-90 зменшується фільтрація (ГТ)

При АТ меншим 60 фільтрація припиняється

В клубочках – фільтрація

В канальцях – реабсорбція та секреція

Реабсорбція:

Є речовини, які не виводяться (майже):

Білки.

Проходять білки с діаметром < 3-5 нм

ММ < 50кД

Мають „+” заряд або „0”

v Альбумін має d=3,6 нм, але не проходить тому , що заряд „-” і вони відштовхуються

За добу фільтруються 30-50% білка, але він повністю всмоктується

Глюкоза – також повністю всмоктується

Не всмоктуються – продукти залишкового азоту:

v Сечовина

v Сечова к-та

v Креатин

v Аміак

v Креатинін

RN крові (RN – рест-азот) = 14-28 мкмоль/л, решта виводиться з вторинною сечею.

Вода: первинна сеча утворюється 120-125 мм за хв., за добу 120-125 л. Вторинна сеча утворюється 1,5-2 л, тобто 99% всмоктується

В проксимальних канальцях – 85% - облігатна реабсорбція (не залежить від регуляції, за Na⁺ іде вода)

В дистальних канальцях – 15% - факультативна реабсорбція (за АДГ).

Патологія:

Переважне ураження клубочків - нефритичний синдром – в клубочках відбувається запалення
Переважне ураження канальців – нефротичний синдром – в канальцях відбуваються дистрофічні процеси

Всі симптоми:

Сечові симптоми
не сечові симптоми

Сечові симптоми :

v кількісні

v якісні

Загальний аналіз сечі (норма):

Колір – жовтий
Прозора
Білок – відсутній
Глюкоза – відсутня
Питома вага – 1,015-1,025

За 1 прийняті питома вага води. Для зручності кому забирають, тоді питома вага сечі 1015-1025. Питома вага формується за рахунок продуктів, які не всмоктуються (RN), а також залежить від кількості сечі.

Мікроскопія осаду :

Еритроцити – відсутні
Лейкоцити – 2-3 в полі зору (до 5)
Плоский епітеліальні клітини (сечовивідних шляхів) – 2-3 до 5в полі зору

Сечові симптоми

I. Кількісні:

Добовий діурез

Поліурія – добовий діурез більше 2 л (більше значення має зменшення реабсорбції, ніж збільшення фільтрації); зниження реабсорбції на 1% зниження діурезу в 2 рази
Олігурія – добовий діурез менше 500 мл (основне значення має зменшення фільтрації)
Анурія – відсутній діурез (значне зменшення фільтрації)

Зменшення реабсорбції – при зниженні АДГ (нецукровий діабет) – це водний діурез.

Осмотичний діурез –( при збільшенні осмотичного тиску в канальцях – при збільшенні глюкози, при застосовуванні осмотичних діуретиків)

Зменшення фільтрації – зменшуеться ЕФТ, спостерігається :

· при зменшенні ГТ або збільшенні ОТ або збільшенні Т_Ш-Б(пошкодження клубочків, стріктури сечовода, запалення простати, тощо)

· зниження АТ(менше 90 мм. рт. ст)

Питома вага

· Гіперстенурія – збільшення питомої ваги

· Гіпостенурія – зменшення питомої ваги

· Ізостенурія - однакова питома вага протягом доби (проба Зімницького – 8 порцій через кожні 3 години – вимірюється кількість та питома вага)

Вдень сечі більше ніж вночі,

Вдень питома вага (1004) менша ніж вночі (1030)

Коли майже однакова питома вага при max та min кількостях – це ізостенурія

II. Якісні

1. Протенурія

· Постійна

· Транзиторна (тимчасова):

§ Патологічна

§ Фізіологічна:

ü Міогенна

ü Переохолодження

ü Інсоляція

ü Емоційна

ü Пальпаторна

Протеінурія буває:

· Супраренальна – збільшення білку крові (65-85 г/л). При збішенні бульше 96-104 г/л – з’являється в сечі

· Ренальна

· Субренальна

96-104 г/л – нирковий поріг по білку

Супраренальна:

1. Мієломна хвороба – утворення патологічного клону клітин виділення патологічних білків – Білок Бенс-Джонса (ММ=20-44 кД)

2. Внутрішньосудинний гемоліз вивільнення гемоглобіну М незв’язана частина виводиться нирками

3. Краш – синдром – накопичення міоглобіну

Субренальна – патологія сечовидільних шляхів

Ренальна :

1. Клубочкова – збільшення діаметру пор

2. Канальцева – порушення реабсорбції

Ренальна:

1. селективана – вибіркова (канальці)

2. неселективна (клубочки)

Ренальна:

1. масивна – б > 0,1 г/кг за добу

2. немасивна – м < 0,1 г/кг за добу

Механізм протеінурії:

1. Враження клубочків збульшення діаметру пор вихід білків з великою молекулярною масою канальці не здатні всмоктувати немасивна протеінурія

2. Клубочки в нормі, пропускають білки, тому що змунений заряд клубочкового фільтру

3. Канальці (дистрофія) – порушення реабсорбції

4. Канальці в нормі, але кількість білка в крові і фільтрація більше білкка, а реабсорбцію здійнюють канальці обмеженно (30-40 г) перевантажувальна протеінурія

5. Секреція булку при злущенні канальцевого епітелію

Білок сечі вимірюється в проміллє (‰) = 1г білка на 1 л сечі. Максимально зареєстрованно 284 ‰

Добова втрата білка = бовий діурез × кількість білка в сечі/д

2. Глюкозонурія

Глюкоза + Na⁺ + спільний переносник всмоктування

В нормі глюкози в крові 4,44-6,66 ммоль/л

Коли глюкози в крові більше 10 ммоль/л (нирковий поріг по глюкозі) частина виводиьтся

Глюкозурія може виникати і без гіперглікемії при недостатності перенощиків нирковий діабет.

3. Мікроскопія осаду:

a) Гематурія:

· Макро – змінений колір

· Мікро – колір звичайний, але є еритроцити

Гематурія є:

1. ниркова (ураження клубочків)

2. поза ниркова (сечовивідні шляхи)

Ознака	Ниркова	Позаниркова
Макроген.	„М’ясні помиї”	„червоний”
Еритроцити	Вилужені	свіжі
Циліндри	еритроцитарний	----
Білок	+

Циліндри:

Найважливіше значення має білок Tamm-Horstalla, який синтезується в нирках.

Якщо тільки білок – гіаліновий

Воскоподібний – амілоїдоз

Білок + цілий епітелій – епітеліальний

Білок + детрит ниркового епітелію – зернистий

Білок +еритроцити – еритроцитарний

Білок + Лейкоцити – лейкоцитарний

Несечові симптоми:

I. Артеріальна гіпертензія

Механізми:

Ішемія нирок (ексудат стискує ниркові судини) збільшення реніну ангіотензиноген відщ. АК залишається 10 АК ангіотинзин-1 (неактивний) відщ. ще 2 АК ангіотензин-2

Ангіотензин -2:

1) збільшення тонусу судин підвищюється АТ

2) збільшення вироблення альдостерону збільшується реабсорбція Na⁺ підвищюється осмотичний тиск накопичюється вода збільшується АТ

крім того :

· підвищення Na⁺ накопичення в ендотелії його набряк звуження просвіту судин підвищення АТ

· підвищення Na⁺ підвищення чутливосту до пресорних речовин АТ

Ішемія клубочків КФ екскреції Na⁺ і води гіперволемія ОЦК АТ
кінінова система (брадікінін, калідин) – в нормі розширює судини:

· Ренальні ПГ Е₂, A₂ – в нормально розширених судинах

· зниження нейтральних ліпідів

II. Набряк

III. Азотемія

Ішемія клубочків зниження швидкості клуб очкової фільтрації зменшується виділення залишкового азоту (в нормі 14-28) підвищення залишкового азоту в крові

IV. Анемія

Механізми анемій:

1. зменшення вироблення еритропоетину

2. збільшення вироблення інгібітору еритропоетину

3. продукти залишкового азоту, яку накопичуються мають мієлотоксичну дію зниження еитропоезу

4. залишковий азот призводить до гемолізу еритроцитів

5. зменшення трансферину

6. можуть мати місце кровотечі (пов’язанні з протеїнурією і втратою білкових факторів згортання крові)

V. Порушення гемостазу:

1. Гіперкоагуляція

2. Гемораргічний синдром

Механізм Гіперкоагуляції:

1. в нирках виробляється урокіназа (активатор плазміногену) . При патології зменшується вироблення урокінази

2. нирки приймають участь в обміні гепарину зниження гепарину

3. протеїнурія (антитромбін -3 природній антикоагулянтт)

Механізми гемораргічного синдрому:

· вазопатії

· тромбоцитопенія і тромбоцитопатія

· коагулопатія

При патології нирок :

1. залишковий азот мієлотоксична дія прготромбоцітопатія

2. потеінурія виділення 6-го фактору згортання крові

4. Порушення КОС ацидоз

При ураженнях клубочків :

Ішемія зниження клуб очкової фільтрації підвищення залишкового азоту в крові видільний азотемічний ацидоз

При ураженнях канальців:

1) Проксимальних:

В нормі відбувається всмоктування Na⁺ , при порушеннях Na+ An- втрата лужних вал.(An^-) проксимальний канальцевий ацидоз (відн.)

2) Дистальних:

Зменшується секреція Н⁺

Зменшується всмоктування Na

5. Ренальна остеодистрофія

Механізми:

· Гіпокальціємія (Са²⁺ )

Вплив:

Ø Паратгормон – підвищення Са²⁺ зниження Р. При патології нирок зменшується Р підвищенню паратгормону резорбція кісткової тканини. В нирках виробляється активна форма вітаміну Д (кальційтріол), який відповідає за всмоктування Са²⁺

Ø Кальцитонін

Ø Вітамін Д

При недостатності вітаміну Д порушується всмоктування Са; підвищується паратгомон

Гломерулонефрит (нефритичний синдром) – дифузне іменне запальне захворювання нирок з переважним ураження клубочків, яке характеризується сечовими і несечовими системами.

Причина – частіше за всього біологічного характеру. Частіше це -гемолітичний стрептокок (4, 12, 25, 49 – нефритогенні серотипи). Також можуть захворювання викликати стафілококи, стрептококи

Механізми імунні:

Всі ці фактори є АГ і на них виробл. АТ або сенсебіліз. Т-лімфоцити.

1) АГ+АТ+компл.С3 = циркулюючий імунний комплекс (ЦІК) осідає на базальній мембрані клубочків пошкодження запалення.

ЦІК , які осідають мають назву – депозити

2) ЦІК in situ (на базальній мембрані)

Антиген вбудовується у базальну мембрану (БМ), і ІК утворюється безпосередньо на БМ

3) Змінюється структура власних білків БМ , вони стають ауто аг і на них виробляються антитіла

При імунокомплексних механізмах ІК розташовані дифузно, невпорядковано.

При аутоімунному – впорядковано

Визначити можна за допомогою імунно-ферментативного аналізу

4) Клінічно-опосередковані, в якому приймають участь Т-лімфоцити

Прояви гломерулонефриту (ГН):

1. Зміна кількості діурезу

За рахунок ексудації звуження судин зниження КФ

Реабсорбція залишається в нормі (канальні не ураження)

Первинної сечі утворюється менше, реабсорбція в нормі вторинної сеча мало олігоурія (при гострому)

При хронічному приєднується ураження канальців зменшується реабсорбція первинної сечі менше, але за рахунок зменшення реабсорбції вторинної сечі більше поліурія

2. Питома вага

Впливають:

Ø Кількість залишкового азоту

Ø Кількість води

При ГГН виводиться залишковий азот в невеликій кількості, але розводиться в малій кількості води, тому питома вага 1018-1022 – відносно велика

При ХГН – велика кількість води питома вага зменшена

3. Зміна кольору

Для ГГН характерна макрогематурія (вилуженні еритроцити, кров’яні циліндри)

4. Протеїнурія

Для ГГН – неселективна, немасивна

5. Лейкоцитурія

Несечові:

1) Артеріальна гіпертензія (АГ)

2) Набряк при ГН:

ІК може осідати на БМ будь-яких капілярів збільшується проникність вихід білків збільшується онкотичний тиск набряк

Оскільки пухка сполучна тканина має опір найменший, то перш за все набряки виникають на обличчі

3) Азотемія

4) Анемія

5) Порушення КОС

Нефротичний синдром – симпатокомплекс, який характеризується масивною протеїнурією і порушенням білково-ліпідного комплексу

Розрізняють:

1) Первинний – генетично-обумовлений дефект обмінну речовин – ідіоматичний (у дітей ліпоїдний нефроз)

2) Вторинний – після :

a) ЦД

b) Амілоїдоз

c) Системні захворювання СТ (СЧВ, склеродермія)

d) Хронічні інфекції (туберкульоз)

e) Дія лікарських препаратів

f) Токсини

g) Пост алергічний

h) При захворюваннях крові (мієломна хвороба, серпоподібна-клітинна енемія)

Характеризується:

1. Масивна протеїнурія

Ø Якщо клубочки не уражені – селективна

Ø Якщо уражені клубочки – неселективна

2. Гіпопротеінемія

3. Набряк – генералізовані

4. втрата білку втрата Ig вторинна інфекція

5. Гемораргічний синдром , або гіперкоагуляція

6. Цилідрурія – гіалінові в великій кількості, інші в наявності в великій кількості

7. Гіперліпідемія: збільшення ТГ, холестерину, ЛПНЩ. ЛПНЩ - відкладаються в канальцях і ще більше порушують їх функці.

8. Ліпілурія

9. Анемія