Эталон ответа по клиническому случаю
Сценарий медицинской симуляции
Клинический случай: «Диагностика бронхиальной астмы»
Ситуационная задача:Вы – врач поликлиники.Обратилась женщина 30 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента (стандартизированный пациент)
Ø Проведите аускультацию легких (на «имитаторе Кплюс»)
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Поставьте диагноз
Ø Определите план лечения (принципы лечения) и контроль эффективности лечения
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Больная 30 лет.
Жалобы: на приступ удушья, чувство нехватки воздуха, одышку при физической нагрузке, кашель с трудно отделяемой мокротой, общую слабость.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | ответ |
| Уточнения характера одышки | Какая одышка – трудно вдохнуть или выдохнуть? | Трудно выдохнуть |
| Частота приступов удушья | Как часто повторяются приступы и в какое время суток? | Приступы повторялись 2 раза в неделю, в ночное время, а дневных приступов не было. |
| Чем провоцируются приступы удушья | С чем связано появление приступов удушья? | В последние 2 года работала в холодном помещении. Наверное простыла |
| Характер мокроты | Как выглядит мокрота, она легко откашливается? | Мокрота серозно-слизистая, пенистая (похожа на слюну) |
| Чем купируется приступ удушья | От чего проходит приступ удушья | Ничего не принимала. Выйду, подышу – становиться легче |
В анамнезе: Чихала и кашляла на пыль, была сыпь на цитрусы, на холод, на жару. Работает продавцом в супермаркете. В течение недели 2 раза повторялись ночные приступы – просыпалась под утро от удушья. Первый приступ прошел самостоятельно. В этот раз приступ продолжается 1 час и не проходит.
Мама страдала аллергией. С детства частые простудные заболевания. Не курит. Аллергия на цветение полыни, тополя.
Объективно: рост 170 см и вес 59 кг. Нормостенического телосложения. Питание пониженное. Кожные покровы бледные, умеренный цианоз. Дыхание учащенное, ЧДД 24 в мин. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются сухие свистящие хрипы больше в верхних и средних отделах с обеих сторон (на «имитаторе Кплюс» код:LSAT Е 02).
Лабораторно-инструментальные исследования:
| Общий анализ крови Гемоглобин – 120 г/л Эритроциты - 3,1 х 1012 /л Цветовой показатель 0,85 Тромбоциты - 2809/л Лейкоциты – 6,0 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 5 % Сегментоядерные нейтрофилы – 50% Эозинофилы – 8 % Моноциты – 5% Лимфоциты – 10% СОЭ – 7 мм/час | Анализ мокроты Цвет – белый Характер - слизистый Консистенция – стекловидная Эпителий – 1-2 в п/зр Лейкоциты – нет Эритроциты – нет Эозинофилы – 10 в п\зр |
Спирометрия
| фактическая | ||
| ЖЕЛ | % | |
| ОФВ1 | % | |
| Индекс Тиффно ОФВ1/ЖЕЛ | % | |
| ЧД | в мин |
После пробы с сальбутамолом – ОФВ1 – 86% (+22%).
Пикфлоуметрия
Пиковая скорость выдоха – 300 л\мин
ПСВ: нижние границы нормальных величин (л\мин) для женщин
Рентгенография ОГК
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного с патологией легких
Ø Назначение плана обследования
Ø Интерпретация общего анализа крови, анализа мокроты, пикфлоуметрии, спирометрии, рентгенографии органов грудной клетки
Ø Правильная постановка клинического диагноза
Ø Определение план лечения (принципы лечения) и контроля эффективности лечения
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Диагностика бронхиальной астмы»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
Экзаменатор _______________________________________________________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах | |||
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил | |||
| Спросил жалобы | 1,0 | 0,5 | |||
| Уточнил характер жалоб | 1,0 | 0,5 | |||
| Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы? | 1,0 | 0,5 | |||
| Уточнил аллергоанамнез | 1,0 | 0,5 | |||
| Уточнил наследственность | 1,0 | 0,5 | |||
| Правильность проведение физикального обследования – общий осмотр | 1,0 | 0,5 | |||
| Правильно проведена аускультация легких | 1,0 | 0,5 | |||
| Правильно интерпретированы данные аускультации легких | 1,0 | 0,5 | |||
| Предварительный диагноз | 1,0 | 0,5 | |||
| Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 | |||
| Интерпретация общего анализа крови | 1,0 | 0,5 | |||
| Интерпретация анализа мокроты | 1,0 | 0,5 | |||
| Определил норму пиковой скорости выдоха | 1,0 | 0,5 | |||
| Оценил показатели пикфлоуметрии | 1,0 | 0,5 | |||
| Интерпретация спирографии | 1,0 | 0,5 | |||
| Оценил данные теста с бронхолитиком | 1,0 | 0,5 | |||
| Интерпретация результатов рентгенографии органов грудной клетки | 1,0 | 0,5 | |||
| Определение план лечения (принципы лечения) | 1,0 | 0,5 | |||
| Контроль эффективности лечения | 1,0 | 0,5 | |||
| Налаживание оптимального контакта с пациентом | 1,0 | 0,5 | |||
| Всего | |||||
Эталон ответа по клиническому случаю
«Диагностика бронхиальной астмы»
| № | Критерии оценки шагов | |
| Спросил жалобы | приступ удушья, чувство нехватки воздуха, одышку при физической нагрузке, кашель с трудно отделяемой мокротой, общую слабость | |
| Уточнил характер жалоб | Уточнение характера одышки, наличия и характера мокроты Частота приступов удушья и время их возникновения, чем снимаются | |
| Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы? | Анамнез заболевания и жизни | |
| Уточнил аллергоанамнез | Аллергоанамнез | |
| Уточнил наследственность | Семейный анамнез | |
| Правильность проведение физикального обследования – общий осмотр | Наличие признаков дыхательной недостаточности – кожные покровы, есть ли цианоз | |
| Правильно проведена аускультация легких | Техника проведения аускультации легких | |
| Правильно интерпретированы данные аускультации легких | В легких дыхание везикулярное, выслушиваются сухие свистящие хрипы больше в верхних и средних отделах с обеих сторон | |
| Предварительный диагноз | Бронхиальная астма, персистирующее течение, обострение. | |
| Назначение плана обследования | ОАК, Общий анализ мокроты Пикфлоуметрия Рентгенография органов грудной клетки Спирография, проба с сальбутамолом | |
| Интерпретация ОАК | Эозинофилия | |
| Интерпретация анализа мокроты | Обнаружены эозинофилы | |
| Определил норму пиковой скорости выдоха | ПСВ норма 419 л\мин | |
| Оценил показатели ПФМ | ПСВ= 300 л\мин 70% от нормы | |
| Интерпретация спирографии | тип нарушения дыхания по обструктивному типу | |
| Оценил данные теста с бронхолитиком | проба с бронхолитиком – положительная (ОФВ1 больше 12%) | |
| Интерпретировал показатели Rгр ОГК | признаки эмфиземы легких: горизонтальное расположение ребер, расширены межреберные промежутки, повышение прозрачности легочной ткани | |
| Определение план лечения | - бронхолитик короткого действия (сальбутамол) -ингаляционный кортикостероид+ бронхолитик пролонгированного действия (серетид или симбикорт) | |
| Контроль эффективности лечения | Лечение эффективно при отсутствии эпизодов обструкции | |
| Налаживание оптимального контакта с пациентом | Установлен оптимальный контакт Коммуникация эффективна |
Исполнители зав.каф.проф.Касенова С.Л., асс.Ахметова Н.К.
Рецензенты: Заведующий кафедрой внутренних болезней д.м.н., профессор Жангабылов А.К.,
заведующая кафедрой внутренних болезней № 1 д.м.н., профессор Тукешева Б.Ш.
Обсужден и утвержден на заседании кафедры Внутренние болезни № 2
(27 августа 2015, протокол № 1)
Обсужден и утвержден на заседании КОП по «Терапии» (29 сентября 2015, протокол №1)