Принципы и задачи восстановительного обучения

План

1. Нейропсихологические методы обследования: общая характеристика.

2. Пути восстановления высших психических функций.

3. Принципы восстановительного обучения.

 

Литература

1. Лурия А.Р., Цветкова Л.С. Восстановительное обучение и его значение для психологии и педагогики. // Сов. Педагогика, 1965, № 2.

2. Сиротюк А.Л. Нейропсихологическое и психофизиологическое сопровождение обучения. – М., 2003.

3. Цветкова Л.С. Введение в нейропсихологию и восстановительное обучение. – М., 2000.

Естественно, что нейропсихология как новая область научного знания, имеющая свой предмет, задачи и объ­ект исследования, исходящая из определенных методо­логических и теоретических концепций о генезе и строе­нии ВПФ, их связи с мозгом, закономерностей их нару­шения после локальных поражений мозга, а также исхо­дя из новых принципов подхода к анализу дефектов-ВПФ, должна располагать и соответствующими метода­ми исследования нарушения ВПФ и обследования боль­ных. Такие методы были разработаны А. Р. Лурией и его учениками. Они принципиально отличаются от многих отечественных психодиагностических и стандартизован­ных зарубежных методов.

Зарубежные стандартизованные методы ведут к симптоматическому пути постановки диагноза, когда ди­агноз ставится на основе выделенного симптома, а не его механизмов. Они представляют собой не систему методов, взаимосвязанных между собой и направлен­ных на одну цель — поиск механизма нарушения ВПФ, а набор или «батарею» изолированных методов, кото­рые подобраны эмпирическим путем, не имеют научно­го обоснования и направлены лишь на количественный: анализ дефекта и т. д.

Нейропсихологические лурьевские методы представляют собой систему научно обоснованных методов. Именно систему, а не батарею тестов, как теперь при­нято называть комплекс психодиагностических тестов. В отличие от батареи нейропсихологические тесты пред­ставляют собой не набор разрозненных тестов, а их систему, в основе которой лежит единый принцип анализа — не структурный или функциональный, а меж­функциональный, который позволяет «...объяснить:' а) из одного принципа наблюдающиеся плюс- и минус-симптомы, б) свести к единству, к закономерно пост­роенной структуре все, даже далеко отстоящие друг от друга симптомы, в) наметить путь, ведущий от очаго­вых расстройств определенного рода к специфическому изменению всей личности в целом и образа ее жизни». Эти методы направлены на постановку то­пического диагноза путем не количественного, а качест­венного анализа дефекта.

Главными характеристиками нейропсихологических методов, таким образом, являются:

— их системность,

— научная обоснованность,

— направленность не на описание, а на качественный
анализ дефекта,

— направленность на поиск механизма нарушения
ВПФ.

Каковы задачи нейропсихологических методов и процедуры нейропсихологического обследования?

За по­следние десятилетия данные неврологии и нейропсихологии, и прежде всего работы А. Р. Лурия и его школы показали, что нарушения той или иной функции возникают при значительно более широких поражениях мозга и что одна и та же функция может быть нарушена при поражении различных участков мозга и наоборот, поражение одного участка мозга может привести к пораже­нию не одной, а нескольких психических функций.

Поражение какого-либо участка мозга всегда ведет к нарушению большой группы психических процессов, образуя целый «симптомокомплекс» или «синдром». К любому синдрому нарушения ВПФ приводит первич­ный дефект какого-либо психического процесса, т. е. «фактора», в структуру которых он входит, оставляя сохранными другие психические функции, в структуру которых этот фактор не входит.

Центральной задачей нейропсихологического иссле­дования и является поиск этого фактора и синдромного качественного анализа дефекта. Методы нейропсихоло­гического обследования больных с локальными пораже­ниями мозга, разработанные А. Р. Лурией и его учени­ками, в полной мере отвечают этой задаче.

Для проведения качественного анализа дефектов ВПФ важно учитывать, что они опираются на функцио­нальные системы, мозговой основой которых является совместная работа тех или других зон мозга. Каждое звено функциональной системы ответственно за свой фактор, но его нарушение приводит не к изолирован­ному дефекту какого-либо одного психического процесса, а к системному разрушению всей функциональной, системы, т. е. всех психических процессов, обеспечива­ющихся этой ФС. Методы нейропсихологического обсле­дования, учитывающие эти знания, и позволяют практику-нейропсихологу обнаружить нарушенный фактор (или факторы) и с помощью определенных тестов, вклю­чающих этот фактор, обнаружить и весь синдром, и на основе этого синдромного качественного анализа нарушенияВПФ поставить точный топический диагноз, т. е. указать зону поражения или дисфункции мозга.

Приведем пример. Нейропсихолог обнаружил ряд симптомов, например, нарушение письма, счета, чтения и понимания речи. Возникает ряд практических вопросов:-1) какой фактор (причина) лежит в основе этих нару­шений, т. е. что объединяет эти симптомы в один синдром, или они идут от разных синдромов, 2) какова топика поражения, т. е. какие зоны мозга заинтересо­ваны в патологии, 3) какие ВПФ остаются сохранными? И только на основе правильного решения этих (как минимум 3-х вопросов) нейропсихолог может дать за­ключение о нейропсихологическом синдроме (о форме афазии, аграфии, акалькулии), его факторе (или меха­низме) и о методах восстановительного обучения этого больного и в целом его нейропсихологической реабили­тации и социальной реадаптации.

Однако квалификация симптома является важным, но лишь первым звеном нейропсихологического обследо­вания, анализа структуры психических процессов и зако­номерностей их нарушения. От квалификации симптома в процессе практического иейропсихологического иссле­дования нейропсихологу (врачу и др.) необходимо пе­рейти ко второму звену — анализу и описанию нейропси­хологического синдрома, представляющего собой симптомокомплекс нарушений тех психических процессов, в структуру которых входит нарушенный фактор. Сопо­ставление всех симптомов, которые обнаруживаются при поражении мозга, выявление их общего фактора и дают возможность: 1) обнаружить, 2) квалифицировать, 3) описать нейропсихологический синдром нарушения ВПФ, возникающий в результате поражения мозга, 4) определить на этом основании зону поражения мозга,
соответствующую этому фактору и синдрому. Кроме
того, синдромный анализ позволяет отдифференцировать
нарушенные психические процессы (в структуру которых
входит нарушенный фактор) от сохранных (в структуру
которых этот фактор не входит).

Приведем пример. В клинической картине афазии обнаруживается симптом нарушения понимания речи. Нейропсихолог с помощью нейропсихологических мето­дов не только констатирует факт нарушения понимания речи, но и показывает, какой фактор лежит в основе этого нарушения (или это нарушение фонематического слуха или нарушение слухо-речевой памяти, или нарушение объема восприятия, или дефекты понимания логико-грамматических конструкций и др.). Во всех этих слу­чаях симптом один и тот же — нарушение понимания речи, однако механизм, причина его возникновения — разные. Выявление фактора и ведет к постановке точного топического диагноза: в приведенном примере один и тот же симптом может возникать при поражении ви­сочных, теменно-затылочных и других отделов мозга.

Методика нейропсихологического исследования со­стоит из ряда проб — как аналитических для исследова­ния различных форм анализа и синтеза поступающей информации (слухового, зрительного, кинестетического и др.), так и синтетических — для исследования нару­шения сложных форм психической деятельности (речь, память, мышление, личность). Поэтому нейропсихологические методы должны быть адекватными, т. е. соответ­ствовать структуре нарушенной психической деятельно­сти, ее функции и основному фактору, лежащему в ее основе.

Нейропсихологическое исследование действует не­ только адекватными методиками, но и адекватным спо­собом проведения исследования и анализом получае­мого материала, учитывает условия, в которых прово­дится исследование, индикаторы нарушения тех или дру­гих операций, действий и т. д. По процедуре нейропси­хологическое исследование является структурно-дина­мическим. Это означает, что нейропсихологическое ис­следование должно интересоваться не столько резуль­татами выполнения предлагаемых тестов, сколько осо­бенностями процесса их выполнения, адекватностью индикаторов и нарушений выполнения тестов.

Заканчивается нейропсихологическое обследование больных заключением, в котором дается анализ синдрома, вычленяется его механизм и на этой основе формулируется топический и нейропсихологический диагноз и намечаются пути и методы восстановитель­ного обучения.

 

2. Пути восстановления высших психических функций.

Нейропсихология впервые показала ряд особенностей нарушения ВПФ, представляющих большую важность для понимания путей восстановления функций. Прежде всего на клиническом и экспериментальном материале было показано, что при локальных поражениях мозга ВПФ не распадается полностью (не выпадает), а насту­пает ее дезинтеграция. Однако выпадает какой-либо один ее психофизиологический фактор (кииестетический, акустический, сомато-пространственный и др.)

Качественный анализ дефекта, предусматривающий выявление механизма («фактора»), лежащего в основе нарушения функции, системный подход к дефекту и его синдромный анализ помогли, с одной стороны, преодо­леть психоморфологизм, а с другой — обеспечить эффек­тивность практической работы: по постановке в клинике мозговых поражений топического диагноза нарушения ВПФ, по их восстановлению. Такой подход к анализу дефекта позволил обнаружить, что при поражении одного какого-либо участка мозга могут оказаться на­рушенными несколько психических функций (например, поражение верхней височной извилины коры левого полушария ведет к нарушению понимания речи, устной экспрессивной речи, чтения и письма из-за дефектов одного и того же фактора — фонематического слуха), а с другой — одна и та же психическая функция может оказаться нарушенной при поражении различных участ­ков мозга (например, понимание речи может быть нару­шено при поражении височных, теменных и теменно-затылочных отделов коры левого полушария мозга). Однако каждое такое нарушение будет иметь специ­фику, зависящую от топики поражения мозга и от того, какое звено (или фактор) в функциональной системе окажется нарушенным.

Возникает вопрос — как восстановить работу пострадав­шей функциональной системы? Зная, что ФС полирецепторна, и у взрослого человека афферентации с некото­рых участков мозга уходят в резерв, представляется возможным восстановить работу пострадавшей функ­ции, во-первых, путем включения снова в работу резерв­ных афферентации, во-вторых, путем включения в нее новых сохранных звеньев, и тогда же задача будет осуществляться на основе новых включенных в нее мозговых компонентов. Это и есть новый наиболее эф­фективный путь восстановления ВПФ — путь пере­стройки функциональных систем. Спонтанно у человека такие перестройки не происходят, поэтому отечествен­ными учеными был создан новый метод восстановления, метод рационального восстановительного обучения, который и в настоящее время является единственно правильным, научно обоснованным методом восстанов­ления нарушенных ВПФ при локальных поражениях мозга.

Перейдем к анализу путей и возможностей восста­новления ВПФ,нарушенных вследствие поражений головного мозга различной этиологии. Известно несколь­ко путей восстановления высших психических процес­сов, в том числе и речи при афазии, некоторые из них применяются и в практике восстановления ВПФ. Эти пути зависят не только от патогенеза нарушений ВПФ, но и от воздействия извне. Первый путь восстановления ВПФ в процессе расторможения может протекать спонтанно, но чаще всего он требует и определенных меди­цинских и психолого-педагогических воздействий на больного. В случаях, когда преобладающее место в на­рушении функций занимает их инактивация (т. е. тор­можение), основной путь восстановления заторможен­ных психических функций (в случае полной сохранности вещества мозга) сводится ,к расторможению, т. е. к сня­тию диашиза путем медикаментозного воздействия на синаптическую проводимость нервных элементов. Во многих случаях, однако, когда процесс торможения ока­зывается глубоким и длительным, необходимо подклю­чать и специальные психолого-педагогические занятия с больными.

Второй путь восстановления ВПФимеет место в слу­чаях, когда в основе нарушения функций лежит разру­шение морфологического образования мозга, его нерв­ных элементов; тогда функция, в отличие от первого-пути, не восстанавливается в прежнем виде, и здесь необходима коренная перестройка нарушенной функции, изменение функциональной системы, т. е. психофизиоло­гического состава. В этом случае прежняя функция будет осуществляться новыми способами за счет вклю­чения новых уровней ее организации или других анали­заторных систем. Решающую роль в этом пути играет восстановительное обучение. Несмотря на то, что оба пути коренным образом отличаются друг от друга, они нередко применяются в едином комплексе восстанови­тельной нейропсихологической реабилитации.

Третий путь — путь викариата, который принципи­ально отличается от описанного выше пути, — это путь перемещения нарушенных функций в сохранные отделы, больших полушарий. В настоящее время есть все осно­вания думать, что такая форма восстановления функций встречается гораздо реже, чем это предполагалось, и что-этот путь имеет место в тех случаях, когда речь идет о функциях, осуществляемых при участии обоих полу­шарий. Некоторые физиологические наблюдения дают основание думать, что участки нервной ткани, располо­женные вблизи очага поражения, могут обнаружить повышенную возбудимость и брать на себя функции пораженного участка (классические примеры Гельба и Гольдштейна, 1920). В случае поражения высоко диф­ференцированных зон коры мозга (двигательной, чув­ствительной, речевой областей) такая возможность ми­нимальна.

Итак, наиболее эффективным путем является второй путь — путь перестройки функциональных систем. Перестройка функциональных систем ме­тодом длительного специального восстановительного обучения.

Принципы и задачи восстановительного обучения

Правильно разработанные научные принципы — ос­нова эффективного восстановления речи у больных. Принципы условно можно раз­делить на психофизиологические, психологические и пси­холого-педагогические.

А. Психофизиологические принципы

1. Принцип квалификации дефекта. Как выше было
указано, поражения различных участков мозга могут
приводить к нарушению одной и той же психической
функции, однако, механизмы нарушения всякий раз
будут разными и зависеть от топики поражения мозга.
Этот факт требует необходимости тщательного нейропсихологического анализа нарушения функции и выявле­ния его механизма, т. е. первичного дефекта, лежащего воснове нарушения, прежде чем приступить к восстано­вительному обучению. Принцип квалификации дефекта
позволяет наметить постановку дифференцированных
задач и применение адекватных дефекту методов.

2. Вторым важным принципом восстановительного
обучения является использование сохранных анализатор­ных систем (афферентаций) в качестве опоры при обучении. Этот принцип основывается на учении о функцио­нальных системах и их пластичности, на представлении о полирецепторности их афферентного поля и о «запасном фонде» афферентаций. Так, поражение зоны Вернике ведет к нарушению акустического компонента в процессе звукоразличения, на основе которого возни­кает нарушение понимания речи (сенсорная афазия). В этих случаях пораженное звено функциональной системы может быть замещено сохранным — зрительно-кинестетической афферентацией. Больные обучаются соответствующими методами новому способу звукораз­личения, они начинают использовать для этой цели: оральный образ звука, слова и кинестетические сигналы, поступающие при их произнесении с органов артику­ляции.

3. Третьим принципом восстановительного обучения
и способом восстановления ВПФ является создание но­вых функциональных систем, включающих в работу
новые звенья на основе других афферентаций, не прини­мавших прежде прямого участия в отправлении постра­давшей функции. Включение таких звеньев заново кон­струирует функциональную систему. Функция начинает осуществляться на иных мозговых основах и отличается;
от прежней не только по психологической структуре (по
составу звеньев), но и по внешнему ее протеканию.

4. Далее, восстановительное обучение должно учиты­вать наличие разных уровней организации функциональ­ной системы, на которых может быть реализована пост­радавшая функция. . Опора на разные уровни организации пси­хических функций, в том числе и речи, является четвер­тым принципом восстановительного обучения.

5. Принцип контроля. Этот принцип, введенный П. К. Анохиным, Н. А. Бернштейном и А. Р. Лурией, исходит из положения, что лишь постоянный поток об­ратной информации обеспечивает слияние выполняемого действия с исходным намерением и своевременную кор­рекцию допускаемых ошибок. Отсюда становится понят­ным использование ряда средств (магнитофон, зеркало, указания педагога на успешность выполнения задания и др.).

Б. Психологические принципы

1. Принцип учета личности больного. Восстановитель­ное обучение должно исходить из задач лечения чело­века, восстановления функций у больного человека, а не из задач изолированного восстановления каких-либо умений.

2. Известно, что психические функции как при фор­мировании, так и в их осуществлении находятся в тес­ном взаимодействии. Речь же взаимодействует со всеми психическими процессами. Учет этого положения и опо­ра на сохранные психические функции, взаимодействующие с пострадавшей, является также важным принци­пом восстановительного обучения. Так, известно, что
речь тесно взаимодействует с такими психическими
процессами как восприятие, представление, мышление
и воображение. Опора на эти сохранные психические
процессы и применение методов, которые могли бы
реализовать эти процессы, оказывается эффективным
путем восстановительного обучения.

3. Принцип опоры на сохранные формы вербальной
и невербальной деятельности больного. Больной человек
в прошлом имел широкий социальный опыт, в частности,
опыт интеллектуальной, речевой, трудовой, игровой
деятельности. Этот опыт не исчезает, остаются сохран­ными многие формы деятельности человека. Чаще всего
сохраняются упроченные в прошлом опыте действия, ко­торые протекают на менее произвольном уровне.

4. Принцип опоры на предметную деятельность. Пси­хические процессы формируются в предметной деятель­ности. Вербальное общение также является одной из форм деятельности. В восстановительном обучении необходимо создавать методы восстановления речи че­рез деятельность больного как вербальную, так и
невербальную. Усвоение происходит через собственную
деятельность субъекта . Но эту деятельность нужно организовать.

5. Принцип организации деятельности больного.
6. Принцип программированного обучения. Принцип
программирования (или систематического управления
извне) восстановлением пострадавшей функции явля­ется одним из способов реализации четвертого прин­ципа.

В. Психолого-педагогические принципы

1. Принцип «от простого — к сложному». Формаль­ная сложность вербального материала не всегда совпа­дает с его психологической сложностью при восстанов­лении речи.

2. Учет объема и степени разнообразности матери­ала— вербального и картиночного. Объем должен быть «комфортным», т. е. не загружать внимания и не становиться его предметом. Нужно работать на ма­лом объеме и малом разнообразии материала.

3. Учет сложности вербального материала, учет
объективной и субъективной (для данного больного) частотности лексики, фонематической сложности, длины слов, фраз, текста.

4. Учет эмоциональной сложности материала. Вербальный (и невербальный) материал должен создавать-благоприятный эмоциональный фон для занятий, сти­мулировать положительные эмоции. В некоторых слу­чаях необходимо применение материала, вызывающего резко негативные эмоции у больного (сразу после положительных). Такой «конфликт» нередко создает условия для актуализации слов при амнестической и моторных афазиях. Однако этим методом надо пользо­ваться осторожно.