Высшие психические функции
Объективное состояние больного
Общее состояние удовлетворительное, нормостенического телосложения. Кожные покровы и слизистые оболочки: обычной окраски, чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечные тоны звучные, ритм правильный, шумов нет.
Артериальное давление (на двух руках): 110/70мм.рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицает с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общемозговые симптомы
Сознание – ясное
Ориентируется в месте, времени и собственной личности. На контакт идет хорошо.
Головная боль– в затылочной области, давящего характера, каждый вечер
Несистемное головокружение(чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости). Тошнота, рвота. нет Общесудорожные припадки.
Менингеальные симптомы
Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези - нет
Фотофобия, фонофобия, гиперестезия кожных покровов и слизистых - нет
Очаговые симптомы
Черепные нервы
I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева); дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации –нет.
II пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия, амавроз - нет
Поля зрения – не нарушены; скотома; гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная); - нет
Зрительные галлюцинации –нет.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens).Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали - нет
Зрачки OD > < = OS, деформаций нет; ширина зрачков: соответствует освещенности, миоза, мидриаза - нет
Фотореакции прямая, содружественная: сохранена.
Парез взора, тоническое отведение глаз: вправо, влево – нет
Нарушение конвергенции слева
V (n. trigeminus).Чувствительность на лице – сохранена,
Сила жевательных мышц – сохранена;
Корнеальные рефлексы – сохранены,
Мандибулярный рефлекс – не изменен.
VII (n. facialis).Мимическая мускулатура. Лицо симметрично, пареза мимических мышц: центральный – сглажена носогубная складка, периферический – невозможность поднять бровь, зажмурить глаз, сглажена носогубная складка (справа, слева). - нет
Нарушение вкуса на передних 2/3 языка (справа, слева); - нет
Лакримация (слезотечение), сухость склеры; гиперакузия (повышенное звуковосприятие) –нет
VIII (n.vestibulocohlearis). Слух сохранен. Вестибулярный синдром – отсутствует; системного головокружения нет, тошнота, рвота; нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно- мелко-размашистый), атаксия, снижение мышечного тонуса – нет
IX (n.glossopharingeus), X (n. vagus). Глотание – сохранено, афагии, дисфагии - нет. Фонация –сохранена, афонии и дисфонии нет. Артикуляция – сохранена, азартрии и дизартрии нет.
Бульбарный синдром – парез мягкого неба (справа, слева), снижение глоточного рефлекса (справа, слева) – нет. Псевдобульбарный синдром – парез мягкого неба с 2-х сторон (нет), повышение глоточных рефлексов (нет), рефлексы орального автоматизма (дистанс–оральный -есть, ладонно-подбородочный -есть), насильственный смех или плач - нет. Нарушение вкуса на задней 1/3 языка (справа, слева) -нет. Сухость во рту (нет).
XI (n. accessorius). Сила трапецевидной мышцы не изменена, сила кивательной мышцы снижена слева.
XII (n. hypoglossus). Язык по средней линии, девиация языка вправо, влево – нет ; гипотрофии языка -нет, фибрилляции нет.
Двигательная система
Объем активных движений в конечностях – полный, ограничен (проба Барре верхняя и нижняя; проба с противоудержанием, пронационный феномен, сиптом ротираванной стопы Боголепова и др.)
Гемипарез, монопарез, тетрапарез, парапарез со снижением мышечной силы до___ баллов в руке и ___ баллов в ноге (справа, слева).
Мышечный тонус – повышен в области шеи
Сухожильные рефлексы с сухожилия бицепса С5-6, трицепса С7-8, коленный L2-4, ахиллов S1-2 справа, слева –не изменены
Клонусы – подбородка, кисти, ягодичных мышц, коленной чашечки, стопы, (справа, слева) – нет
Периостальные рефлексы – карпо-радиальный С5-8 слева и справа – не изменен.
Поверхностные рефлексы –брюшные, кремастерный, подошвенные – не изменены
Патологические рефлексы – разгибательные (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Гроссмана) - нет, сгибательные (, Россолимо, Бехтерева I и II, Жуковского) – нет
Патологические синкинезии – глобальная, координаторная, имитационная.
Фасцикуляции, фибрилляции мышц - нет
Гипоторофия, гипертрофия мышц - нет.
Тремор (в покое, при движениях,) - нет
Гиперкинезы – хорея, атетоз, тремор, миоклонии, тики (простые/сложные; моторные, вокальные), дистонии (блефароспазм, оромандибулярная, ларингеальная, спастическая кривошея, писчий спазм, дистония стопы, торсионная дистония) - нет
Система координации
Статическая атаксия – поза Ромберга с закрытыми и открытыми глазами не устойчива
Динамическая атаксия – пальценосовая отрицательна, пяточно-коленная положительная, проба на диадохокинез отрицательный
Скандированная речь. Нистагм. Микро- или мегалография. - нет
Походка – не изменена, атактическая, степпаж, штампующая, проба «звезды» - нет
Система чувствительности
Виды чувствительности:
· Поверхностная чувствительность: болевая, температурная, тактильная - есть, симметрична
· Глубокая чувствительность: суставно-мышечное чувство, вибрационная, кинестетическая, чувство давления и веса; - есть, симметрична
· Сложные виды чувствительности: дискриминационная чувствительность, чувство локализации, двумерно-пространственное чувство. – есть, симметрична
· Анестезии; Гипостезии; Гиперестезии, Гиперпатии, Дизестезии, Парестезии; Боли - нет
Высшие психические функции
Афазии: нет
Апраксии: нет
Агнозии: зрительная (предметная, лицевая, буквенная, симультантная), слуховая, обонятельная, вкусовая, астереогнозия, анозогнозия, аутотопогнозия. - нет
Амнезии: нарушение краткосрочной памяти, нарушения долгосрочной памяти. - нет
Вегетативная система
Дермографизм – белый, (красного, разлитого, возвышенного дермографизма нет.)
Симптом Бернара-Горнера (симпатическая денервация глаза) – сужение глазной щели, миоз, гипогидроз 1/2 лица (справа, слева). Нет
III. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И РИСУНОК ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Топический диагноз в черве мозжечка
Кураторский лист
на пациента Ботпаева Сауле
Выполнила:
Студентка 5 курса 60-2 группы
Бакирова Софья
Проверила:
Клипицкая Н.К.
Кураторский лист
Больной Ботпаевой Сауле
Выполнил:
Студент 5 курса 60-2 группы
Станбаев Диас
Проверила:
Клипицкая Н.К.