Сердечно-сосудистая система
Саратов, 2016г.
Паспортная часть
Больной П.В.Ф.
Возраст: 71 год.
Пол: мужской
Дата поступления: 10.07.2016
Дата курации: 18.07.16-21.07.16
Жалобы при поступлении
-на жгучие боли за грудиной с распространением в правую руку и длительностью более 10 минут, возникающие в покое и при нагрузке, не снимающиеся приемом нитроглицерина
-подъем артериального давления до цифр 170 и 100 мм.рт.ст. при комфортных 140 и 80 мм.рт.ст.
-на одышку при небольшой физической нагрузке
-на общую слабость, потливость
Жалобы на момент курации
Жалоб не предъявляет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЖАЛОБ
Исходя из жалоб, мы можем сделать предварительный вывод: в патологический процесс в наибольшей степени вовлечена сердечно-сосудистая система.
Если брать во внимание только жалобы, то можно выделить следующие синдромы:
• Острый коронарный синдром – жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в правую руку, длящиеся более 10 минут, возникающие в покое и при нагрузке, не снимающиеся приемом нитроглицерина.
• Синдром левожелудочковой недостаточности – у больного наблюдается инспираторная одышка (затрудненный вдох – дышит и не может надышаться).
· Синдром артериальной гипертензии - повышение АД до цифр 160 и 90 мм.рт.ст (максимально до 170 и 100 мм.рт.ст.) при комфортных 140 и 80 мм.рт.ст
Дальнейший целенаправленный сбор анамнеза у пациента следует наиболее тщательно проводить в следующем направлении: ИБС, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, артериальная гипертензия, поражение эндокринной и нервной систем.
Из перечисленных заболеваний наиболее вероятен диагноз: ИБС, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2015 года, когда впервые стало ощутимо повышаться артериальное давление, максимально до цифр 160 и 90 мм.рт.ст. при комфортных 140 и 80 мм.рт.ст. За медицинской помощью не обращался.
Последний месяц (с июня 2016 года) самостоятельно принимал лозап 50 мг и коронал 10 мг.
В течение последних 10 дней на фоне повышенного АД стал ощущать жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в правую руку. По совету участкового врача стал принимать нитроглицерин с хорошим эффектом (после приема боли сразу проходили).
Также в течение 10 дней стал ощущать одышку при небольшой физической нагрузке.
10.07.16 в 3 часа ночи проснулся от жгучей боли за грудиной, сопровождающейся одышкой, потливостью, иррадиирующей в правую руку. Боль длилась более 15 минут. Принял 4 таблетки нитроглицерина с положительным эффектом, однако спустя 15 минут от приема нитроглицерина боли возобновились. При измерении артериального давления – 170 и 100 мм.рт.ст. Бригадой СМП был доставлен в кардиологический стационар.
Anamnesis vitae
По физическому и умственному развитию от сверстников не отставал. Проживает в Саратове. Материально-бытовые условия удовлетворительные.
Туберкулез, вирусный гепатит и венерические заболевания у себя и родственников отрицает. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы Саратовской области последние 6 месяцев не выезжал.
Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает ОРВИ, грипп.
Курение, употребление алкоголя отрицает.
Наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям: не отягощен.
Операции и травмы: отрицает.
Гемотрансфузий не было.
Непереносимость лекарственных средств:нет.
Аллергический анамнез: не отягощен.
Эндокринологических заболеваний (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) нет.
Общее заключение по данным анамнеза
Данные анамнеза и выявленные у пациента факторы риска могут свидетельствовать о наличии функциональных и анатомических изменений сердечно-сосудистой системы.
Опираясь на данные анамнеза болезни, можно выделить следующие этапы развития заболевания:
• Предболезнь – долгий стаж артериальной гипертензии (точные временные рамки назвать затрудняется).
• Развитие заболевания
1. 2015 год - впервые стало ощутимо повышаться артериальное давление, максимально до цифр 160 и 90 мм.рт.ст. при комфортных 140 и 80 мм.рт.ст.
2. Последний месяц (с июня 2016 года) самостоятельно принимал лозап 50 мг и коронал 10 мг.
3. В течение последних 10 дней на фоне повышенного АД стал ощущать жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в правую руку. По совету участкового врача стал принимать нитроглицерин с хорошим эффектом (после приема боли сразу проходили).
4. Также в течение 10 дней стал ощущать одышку при небольшой физической нагрузке.
· Разгар заболевания
10.07.16 в 3 часа ночи проснулся от жгучей боли за грудиной, сопровождающейся одышкой, потливостью, иррадиирующей в правую руку. Боль длилась более 15 минут. Принял 4 таблетки нитроглицерина с положительным эффектом, однако спустя 15 минут от приема нитроглицерина боли возобновились. Был госпитализирован.
Status praesens
Состояние средней тяжести.
Положение активное.
Сознание ясное.
Выражение лица и глаз обычное.
Кожные покровы обычного цвета, теплые, чистые, сухие, тургор удовлетворительный. Волосы темные, чистые. Тип оволосения мужской. Пальцы и ногти обычного цвета, без изменений. Видимые слизистые оболочки обычного цвета, чистые. Подкожно-жировой слой развит избыточно в области живота.
Температура – 36,5°С.
Лимфатические узлы затылочных, переднешейных, заднешейных, околоушных, подчелюстных, подъязычных, надключичных, подключичных, локтевых и подмышечных групп не пальпируются.
Отеков нет.
Телосложение нормостеническое. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы при пальпации безболезненны, тургор удовлетворительный.
Кости обычной формы, безболезненны при пальпации.
Суставы обычной формы, безболезненны при пальпации, активные и пассивные движения в полном объеме.
Щитовидная железа визуально не увеличена.
Органы дыхания
Осмотр: Грудная клетка нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, надключичные ямки выражены, неярко выражен угол, образованный телом грудины и ее рукояткой, эпигастральный угол прямой, ребра в боковых отделах имеют умеренно-косое направление, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметричная. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос, свободное, выделений нет. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 16 в минуту. В покое одышки нет.
Пальпация: Грудная клетка резистентная, безболезненная по всей поверхности, голосовое дрожание одинаково над всей областью легких.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: При сравнительной перкуссии лёгких на симметричных участках определяется звук одинаковой силы, продолжительности и частоты. Определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 3,5 см, слева 3,6 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.
Нижние границы легких:
Топографические линии Справа Слева
Окологрудинная V межреберье -
Среднеключичная VI межреберье -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка
Активная подвижность легочного края – слева 3.5см, справа 3.5см.
Аускультация
При аускультации над всей поверхностью грудной клетки спереди - на верхушках, под ключицами, во II межреберье, сбоку - подмышечная область по средней подмышечной линии, сзади - над лопатками, между лопатками и под лопатками выслушивается нормальное везикулярное дыхание. В месте проекции трахеи (в яремной ямке спереди и по обе стороны от 7-го шейного позвонка сзади) выслушивается бронхиальное дыхание (ларинго-трахеальное). Проведение голоса - бронхофония - над симметричными участками грудной клетки одинаковое.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: Пульсация аорты в яремной ямке, в области сонных артерий, яремных вен не определяется.
Область сердца и сосудов не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок, пульсация аорты во II межреберье справа от грудины, пульсация легочного ствола во II межреберье слева от грудины, эпигастральная пульсация не определяются.
Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой (S=2см2), высокий, усиленный.
Пульсация аорты во II межреберье справа от грудины, пульсация легочного ствола во II межреберье слева от грудины не определяются. Пульсация слева от грудины между окологрудинной и срединно-ключичной линиями в IV-V межреберьях не определяется.
Симптом систолического дрожания на верхушке и диастолического дрожания на аорте не определяются.
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца:
правая – в IV межреберье по правому краю грудины;
верхняя – в 3 межреберье слева от грудины;
левая – совпадает с верхушечным толчком.
Сосудистый пучок во II межреберье не выступает из – за грудины; поперечник сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация: Тоны сердца ритмичные, меняющейся громкости. Первый тон на верхушке в проекции митрального не изменен, совпадает с пульсом на сонной артерии. Выслушивается акцент II тона на аорте. Аускультация клапанов легочного ствола, трехстворчатого клапана, и точки Боткина - Эрба без особенностей. Ритм "галопа", ритм "перепела" и маятникообразный ритм не выявлены. Патологические шумы не выслушиваются.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках. Частота пульса – 74 уд/мин. Пульс ритмичный, синхронный, не учащенный, нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен. Дефицит пульса не определяется. Артериальная стенка эластичная.
Артериальное давление на фоне приема гипотензивных препаратов 120 и 75 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Осмотр
Слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, не обложен. Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев бледно-розового цвета. Живот симметричен, выраженная подкожно - жировая клетчатка. Выбухание, западения отдельных участков, грыж не выявлено. Участие передней брюшной стенки в акте дыхания не выражено. Видимой через переднюю брюшную стенку перистальтики, пигментации, расширения подкожных вен (симптом "головы медузы") не определяется. Форма и размеры пупка без особенностей. Выпирание пупка не определяется.
Пальпация
При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, безболезненный. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено.
При глубокой пальпации по методу Образцова – Стражеско:
В левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 1,2 см, безболезненная, подвижная, не урчит.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягко-эластичного, несколько расширенного книзу цилиндра, диаметром 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.
Восходящий отдел толстой кишки пальпируется в правой боковой области живота в виде подвижного, умеренно плотного цилиндра диаметром 2 см, подвижная, безболезненная, не урчит.
Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Поперечный отдел, печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника выслушивается слабо.
Стул регулярный, обычного цвета. Акт дефекации безболезненный.
Печень
Верхняя граница - V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя – по краю рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.
Размеры печени по Курлову: по срединно-ключичной линии – 10 см., по передне-срединной линии – 8 см., косой размер – 7 см.
Пальпация печени: при пальпации печени определяется её острый гладкий край. Пальпация безболезненна.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Селезенка
Осмотр: Область селезенки без видимых изменений.
Пальпация: При пальпации на правом боку т спине селезенка не определяется.
Перкуссия: При перкуссии по средне-подмышечной линии селезеночная тупость определяется между XI и XI ребрами. Поперечник – 5 см, длинник – 7 см.
Верхняя граница: сред. подмышечная линия IX ребро
Передняя граница: перед. подмышечная линия X ребро
Задняя граница: задняя подмышечная линия X ребро
Нижняя граница: сред.подмышечная линия XI ребро
Мочевыделительная система
При осмотре поясничная область без изменений. Выпячивания и болезненности при поколачивании над лобком нет.
Мочевой пузырь не пальпируется. Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненные.
При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении лежа на спине и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание 4-5 раз в сутки, безболезненное. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча соломенно-желтого цвета.
Нервная система
Пациент активен, эмоционально стабилен. Память не нарушена. Речевых расстройств не наблюдается. Глазные щели одинакового размера, зрачки равной величины, круглые, реакция на свет сохранена. Аккомодация и конвергенция содружественны.
Слух не нарушен. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Координация движений не нарушена. Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.
Эндокринная система
Глазные симптомы (Кохера, Мебиуса, экзофтальм) отрицательные. Щитовидная железа не увеличена. Стрий на коже нет, кожа теплая, влажная.
Заключение по данным жалоб и осмотра
| Признаки | Синдромы |
| o Жгучие боли за грудиной, иррадиирующие в правую руку, длящиеся более 10 минут, возникающие в покое и при нагрузке, не снимающиеся приемом нитроглицерина. | Острый коронарный синдром |
| o Инспираторная одышка o Данные пальпации: верхушечный толчок разлитой (S=2см2), усиленный, что свидетельствует о дилатации и гипертрофии полости левого желудочка o Данные перкуссии – смещение левой границы сердца влево (гипертрофия и дилатация левого желудочка) | Синдром левожелудочковой недостаточности |
| Синдром артериальной гипертонии |