Обоснование предварительного диагноза

 

Учитывая быстрый (в течение 10 суток) характер развития заболевания, можно предположить, что наиболее вероятный диагноз – острый инфаркт миокарда.

Основным этиологическими факторами развития заболевания явились:

· длительный стаж артериальной гипертензии

· физическая нагрузка,

· психоэмоциональные нагрузки (стресс)

Наличие у больного в анамнезе длительного стажа артериальной гипертензии, быстрого развития болевого синдрома и синдрома левожелудочковой недостаточности (в течение 10 дней) на фоне повышения артериального давления, и усиления болей на фоне гипертонического криза в день обращения свидетельствует о развитии у больного острого инфаркта миокарда.

 

Предварительный диагноз

Основное: ИБС. Острый Q-инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия III, риск 4.

Осложнения: ХСН I, II ФК. Гипертонический криз на догоспитальном этапе, осложненный, купированный.

 

План обследования

Цель	Методы
Установить этиологию заболевания	Тщательный сбор анамнеза, выявление факторов риска, биохимический анализ крови (выявление возможного повышения уровня холестерина, глюкозы), суточное мониторирование АД
Подтвердить диагноз, исключить острую аневризму.	Биохимический анализ крови (липидограмма, АЛТ, АСТ, КФК, КФК-МВ, острофазовые показатели – С-реактивный белок, фибриноген, сиаловые кислоты, циркулирующие иммунные комплексы), ЭКГ, суточное мониторирование по Холтер, Доплер-ЭХОКГ (подтвердить наличие ЭКГ изменений характерных для инфаркта миокарда, подтвердить наличие поражений миокарда)
Подтвердить наличие нарушения коронарного кровотока	Нагрузочные пробы (выявить снижение толерантности к физической нагрузке), Доплер-ЭХОКГ, коронарная ангиография (подтвердить сужение коронарных сосудов)
Установить наличие поражений органов-мишеней (для артериальной гипертензии)	Сердце и легкие: Рентгенография органов брюшной полости (выявить гипертрофию отделов сердца, изменение его конфигурации, изменения в легких) Почки: УЗИ почек (для исключения поражений почек, вызванных артериальной гипертензией) Органы зрения: Осмотр глазного дна (исключить поражение сетчатки)

 

Окончательный диагноз

Основное: ИБС. Острый передний распространенный неQ-инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия III, риск 4.

Осложнения: ХСН I, II ФК. Гипертонический криз на догоспитальном этапе, осложненный, купированный.

План лечения

Цели	Задачи	Средства и методы
Воздействие на этиологию	Воздействие на факторы риска   Контроль образования атеросклеротических бляшек   Контроль АД	Коррекция питания Уменьшение нервно-психической травматизации   Статины – Аторвастатин   Гипотензивные – Энап-HL
Воздействие на патогенез	1. Профилактика тромбообразования     2. Снижение потребности миокарда в кислороде	Антикоагулянты - гепарин Антиагреганты: Тромбо АСС, Плагрил   Бета-блокаторы (метопролол)
Симптоматическое лечение	Минимизация психоэмоциональных нагрузок	Седативные - Адонис

 

Rp.: Tab. Trombo ASS 0.1

D.t.d. N 10

S: по 1 таб. 1 р/д

 

Rp.: Tab. Plagril 0.075

D.t.d. N 10

S.: по 1 таб. 1 р/д

 

Rp.: S. Heparini 1000 ED

S.: 1 раз в день подкожно, контролируя АЧТВ

 

Rp.: Tab. Metoprololi 0.025

S.: по 1 таб. 1 раз в день

 

 

Rp.: Tab. Enap-HL 0.005

S.: по 1 таб. 1 р/д

 

Rp.: Tab. Atoris 0.04

S.: по 1 таб. на ночь

 

Дневник курации

18.07.16г.

Переведен из палаты интенсивной терапии. Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Коронарных болей, одышки не отмечает. Расширяет двигательный режим. АД=125/75 мм рт.ст. Дыхание над всеми легочными полями везикулярное, ЧДД=16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=74 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.

Лечение согласно рекомендациям.

 

19.07.16г.

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. АД=130/80 мм рт.ст. Дыхание над всеми легочными полями везикулярное, ЧДД=17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС= 70 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.

Лечение согласно рекомендациям.

 

20.07.16г.

Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Ночью проснулся от ощущения жжения за грудиной, без иррадиации, прошедшего самостоятельно. АД=130/90 мм рт.ст. Дыхание над всеми легочными полями везикулярное, ЧДД=16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=72 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме.

Лечение согласно рекомендациям.