Все графы заявления должны быть заполнены.
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ
от «__» ________ 2011 г.
Настоящее заявление должно быть заполнено Исполнителем или его надлежаще уполномоченным представителем. Все ответы должны быть полными и аккуратными. Из возможных ответов «да», «нет» - обвести нужный ответ.
Все графы заявления должны быть заполнены.
| 1. ИСПОЛНИТЕЛЬ | |||||||||
| 1.1. Наименование (полностью): | |||||||||
| 1.2. Юридический адрес: | |||||||||
| 1.3. Почтовый адрес: | |||||||||
| 1.4. ФИО, должность представителя Исполнителя, уполномоченного подписывать Договор | (ФИО и должность указать полностью) | ||||||||
| 1.5. Наименование, дата и номер документа, подтверждающего полномочия представителя Исполнителя | |||||||||
| 1.6. Контактное лицо для решения вопросов, связанных с исполнением договора об оказании услуг поручительства (ФИО, тел., факс): | |||||||||
| 1.7. Банковские реквизиты (р/счет, наименование Банка, к/счет, БИК): | |||||||||
| 1.8. ИНН / КПП | |||||||||
| 1.9. Лицензии /Документы, регламентирующие деятельность Исполнителя, в том числе по выполнению работ по государственным (муниципальным) контрактам (далее – Контракты): №№, (кем, когда выданы, срок действия): | |||||||||
| 1.10. Размер уставного капитала предприятия: | |||||||||
| 1.11. Руководство: первое лицо и заместители (указать должность, квалификацию, общий профессиональный стаж, срок пребывания в должности): | |||||||||
| 1.12. Включалось ли предприятие за последние 5 лет в реестр недобросовестных поставщиков? | да | нет | |||||||
| 1.13. Проводилась ли реорганизация или изменение наименования предприятия в последние 5 лет? | да | нет | |||||||
| 1.14. Включалось ли предприятие до реорганизации или изменения наименования в реестр недобросовестных поставщиков? | да | нет | |||||||
| 1.15. Возбуждалась ли в отношении предприятия в течение последних 5 лет процедура банкротства? | да | нет | |||||||
| 2. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ИСПОЛНИТЕЛЯ | |||||||||
| 2.1. Срок функционирования предприятия (лет) | |||||||||
| 2.2. Сфера деятельности предприятия (выпускаемая продукция, предоставляемые услуги): | |||||||||
| 2.3. Валовой доход предприятия за прошлый финансовый год, руб. | |||||||||
| 2.4. Территория осуществления деятельности | |||||||||
| 2.5. Опыт предприятия в выполнении аналогичных государственных / муниципальных Контрактов ранее: | да | нет | |||||||
| 2.6. Какая доля в валовом доходе Заявителя приходится на подобные работы/услуги (в процентах): 100% | |||||||||
| 2.7. Пожалуйста, опишите крупные аналогичные контракты подобного рода, выполненные за последние 3 года (указываются контракты уже исполненные, с актами сдачи работ, подписанными государственными (муниципальными) заказчиками). Данную информацию можно представить отдельной справкой на бланке организации, подписанную и с печатью. | |||||||||
| № п/п | Заказчик | Точные даты Контракта | Стоимость контракта | Виды выполняемых работ | |||||
 1.
|
|
|
|
| |||||
| 2.
|
|
|
|
| |||||
| 3.
|
|
|
|
| |||||
| 4.
|
|
|
|
| |||||
| 5.
|
|
|
|
| |||||
| 3. ОПИСАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО (МУНИЦИПАЛЬНОГО) КОНТРАКТА, ПО КОТОРОМУ ДАЕТСЯ БАНКОВСКАЯ ГАРАНТИЯ | |||||||||||||||||||||||
| 3.1. Заказчик по Контракту (полное наименование): | |||||||||||||||||||||||
| 3.1.1. Реквизиты Заказчика (адрес, банковские реквизиты) | |||||||||||||||||||||||
| 3.1.2. ФИО и должность подписанты от имени Заказчика | |||||||||||||||||||||||
| Наименование, номер и дата документа, подтверждающего полномочия представителя Заказчика | |||||||||||||||||||||||
| 3.1.3. Контактное лицо со стороны Заказчика для решения вопросов, связанных с исполнением договора поручительства (ФИО, тел., факс): | |||||||||||||||||||||||
| 3.2. Форма проведения государственной (муниципальной) закупки | конкурс | аукцион | |||||||||||||||||||||
| 3.2.1. Протокол оценки и рассмотрения заявок/аукциона | Номер | дата | Номер Лота | ||||||||||||||||||||
| Реестровый № торгов | Номер | дата | |||||||||||||||||||||
| 3.3. Тип контракта | государственный | муниципальный | |||||||||||||||||||||
| 3.4. Предмет контракта | |||||||||||||||||||||||
| 3.5. Начальная цена контракта (руб.) | |||||||||||||||||||||||
| 3.6. Предложенная Вами цена контракта (руб.) | |||||||||||||||||||||||
| 3.7. Срок выполнения работ/услуг по Контракту | |||||||||||||||||||||||
| 3.8. Территория производства работ/ выполнения услуг по Контракту: | |||||||||||||||||||||||
| 3.9. Наличие субподрядчиков: | да | нет | |||||||||||||||||||||
| Перечислить: | |||||||||||||||||||||||
| 1. Организационно-правовая форма, название, адрес места нахождения на какие виды работ они будут привлекаться, и стоимость их работ: | |||||||||||||||||||||||
| 2. Организационно-правовая форма, название, адрес места нахождения на какие виды работ они будут привлекаться, и стоимость их работ: | |||||||||||||||||||||||
| 3. Организационно-правовая форма, название, адрес места нахождения на какие виды работ они будут привлекаться, и стоимость их работ: | |||||||||||||||||||||||
| 3.10. Размер обеспечения исполнения контракта | в % от начальной (максимальной) цены | ||||||||||||||||||||||
| в руб. | |||||||||||||||||||||||
| Указать размер аванса: 30%от начальной (максимальной) цены Контракта | |||||||||||||||||||||||
| 3.12. Гарантийные обязательства, предусмотренные Контрактом | да | нет | |||||||||||||||||||||
| Количество месяцев: | |||||||||||||||||||||||
| Необходимость распространения ответственности Поручителя на период гарантийных обязательств | да | нет | |||||||||||||||||||||
| 4. СРОК ДЕЙСТВИЯ БАНКОВСКОЙ ГАРАНТИИ | (укажите точные даты требуемого срока поручительства согласно требованиям Заказчика) | ||||||||||||||||||||||
| 5. ОБЪЕМ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ГАРАНТА Объем ответственности Гаранта указывается в соответствии с объемом ответственности по государственному (муниципальному) контракту раздел «Ответственность сторон». | |||||||||||||||||||||||
| 5.1. Возмещение только неустойки, но не реального ущерба | |||||||||||||||||||||||
| 5.2. Возмещение неустойки и реального ущерба в части, не покрытой неустойкой | |||||||||||||||||||||||
| 5.3 Возмещение только реального ущерба, неустойка не возмещается | |||||||||||||||||||||||
| 6. СТАТИСТИКА УБЫТКОВ | |||||||||||||||||||||||
| 6.1. Предъявлялись ли Исполнителю за последние 5 лет претензии об ответственности в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением договоров? | да | нет | |||||||||||||||||||||
| 6.2. Существуют ли претензии к Исполнителю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли Исполнителю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для претензии? | да | нет | |||||||||||||||||||||
| 6.3. Существуют ли судебные дела по искам к Исполнителю, находящиеся на стадии разбирательства; известны ли Исполнителю какие-либо обстоятельства, которые могут послужить основанием для предъявления новых судебных исков? | да | нет | |||||||||||||||||||||
| При ответе «да», приведите подробности: | |||||||||||||||||||||||
| 7. СОГЛАСИЕ ИСПОЛНИТЕЛЯ: | |||||||||||||||||||||||
| 7.1. Исполнитель согласен допускать представителей Гаранта на свое производство/или объект, на котором он выполняет Контракт, для контроля за ходом выполнения Контракта по первому требованию Поручителя. 7.2. Исполнитель согласен по первому требованию Гаранта предоставлять ему отчетную документацию о ходе выполнения Контракта по состоянию на последнюю отчетную дату согласно условиям Контракта. | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||