Фонокардиографическое исследование
Фонокардиография – метод графической регистрации тонов и шумов сердца и их диагностической интерпретации. Он не заменяет аускультации сердца, а является ее существенным дополнением, т.к. позволяет регистрировать звуки, которые иногда не воспринимаются или плохо воспринимаются ухом, например III и IV тоны, низкочастотные шумы.
При фонокардиографии звуковые колебания, возникающие в сердце, регистрируются в виде кривой – фонокардиограммы (ФКГ) с помощью специального аппарата – фонокардиографа. Он состоит из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства. Микрофон воспринимает звуковые колебания и преобразует их в электрические сигналы, которые усиливаются и передаются на систему частотных фильтров, позволяющих отдельно регистрировать звуковые колебания разной частоты: низко-, средне- и высокочастотные. Затем колебания определенной частоты передаются в регистрирующее устройство, где они записываются в виде кривой на фотобумаге.
Фонокардиограмма записывается синхронно с ЭКГ на верхушке и основании сердца, регистрирует колебания, отражающие I и II тоны сердца, между которыми располагается прямая линия, соответствующая систолической (после I тона) и диастолической (после II тона) паузам.
Изучите I тон на ФКГ.
Характеристика I тона:
Ø Возникает после зубца Q синхронно записываемой ЭКГ.
Ø Состоит из трех основных групп осцилляций:
а) начальные колебания – низкой амплитуды, связанные с систолой предсердий;
б) высокоамплитудные колебания закрытых атриовентрикулярных клапанов на уровне зубца S (центральная часть ФКГ);
в) дополнительные, низкоамплитудные колебания, обусловленные мышечным и сосудистым компонентами I тона.
Ø Амплитуда I тона определяется по основной (центральной) части.
Ø Над верхушкой сердца амплитуда I тона больше амплитуды II тона в 1,5–2 раза, над аортой и легочной артерией амплитуда II тона больше амплитуды I тона в 1,5–2раза.
Ø Если амплитуда I тона над верхушкой сердца превышает амплитуду II тона более чем в 2 раза, говорят об усилении I тона, что наблюдается при митральном стенозе.
Ø Если амплитуда I тона над верхушкой сердца меньше амплитуды II тона более чем 1,5 раза, говорят об ослаблении I тона, что наблюдается при недостаточности митрального клапана.
Ø Если расстояние между осцилляциями основной части I тона превышает 0,07 сек., говорят о раздвоении I тона, что наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса.
Ø Центральная часть I тона (основные осцилляции на уровне зубца S на ЭКГ) отстает от зубца Q на ЭКГ на 0,04–0,06 сек. Это интервал Q–I тон. Он соответствует времени между началом возбуждения желудочков и закрытием митрального клапана. При повышении давления в левом предсердии (при митральном стенозе) митральный клапан закрывается позже, а интервал Q–I тон увеличивается.
Изучите II тон на ФКГ.
Характеристика II тона:
Ø II тон – это группа осцилляций, появляющихся у окончания зубца Т синхронно записываемой ЭКГ.
Ø Возникает в результате колебаний, связанных с закрытием клапанов аорты и легочной артерии.
Ø Состоит из двух групп осцилляций:
а) большая по амплитуде группа соответствует закрытию аортальных клапанов – это аортальный компонент II тона;
б) меньшая по амплитуде группа соответствует закрытию клапанов легочной артерии – это легочный компонент II тона.
Ø Интервал между аортальным и легочным компонентами составляет 0,02–0,06 сек. Такое расщепление II тона обусловлено более поздним закрытием клапанов легочной артерии вследствие физиологического запаздывания окончания систолы правого желудочка и зависит от фаз дыхания: увеличивается на вдохе и исчезает или уменьшается на выдохе. Физиологическое расщепление II тона называют нефиксированным. В норме оно часто отмечается у детей.
Ø Патологическое (фиксированное) расщепление II тона обусловлено стабильным запаздыванием легочного компонента, не зависящим от фаз дыхания, возникающим при удлинении фазы изгнания крови из полости правого желудочка, что ведет к более позднему закрытию клапанов легочной артерии. Патологическое расщепление II тона может достигать 0,10–0,12 сек., что наблюдается при блокаде правой ножки пучка Гиса, врожденных пороках сердца со значительным артериоло-венозным сбросом крови.
Ø Расщепление II тона с запаздыванием аортального компонента (парадоксальное) встречается редко. Оно обусловлено резким замедлением фазы изгнания крови из левого желудочка при стенозе устья аорты или подклапанном стенозе, при блокаде левой ножки пучка Гиса. Точно установить парадоксальное расщепление II тона можно при сопоставлении аортального компонента с инцизурой на кривой синхронно записываемой каротидной сфигмограммы.
Ø Амплитуда II тона больше амплитуды I тона в 1,5–2 раза над аортой и легочной артерией.
Ø Об ослаблении II тона говорят, когда амплитуда его равна или меньше амплитуды I тона, что выявляется при стенозе аорты или легочной артерии, а также при недостаточности полулунных клапанов.
Ø Об усилении II тона говорят, когда амплитуда его превосходит амплитуду I тона более чем в 2 раза, что связано с увеличением давления крови в большом или малом круге кровообращения, а также со склерозированием полулунных клапанов.
Ø Амплитуда II тона над аортой и легочной артерией одинаковая. Если II тон над аортой по амплитуде больше II тона над легочной артерией, говорят об акценте II тона над аортой, что наблюдается при повышении давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни. Если II тон над легочной артерией по амплитуде больше II тона над аортой, говорят об акценте II тона над легочной артерией, что наблюдается при легочной гипертензии.
Изучите дополнительные тоны на ФКГ.
Кроме I и II тонов, на ФКГ можно выявить дополнительные тоны, которые не всегда определяются при аускультации: тон открытия митрального клапана, III и IV тоны.
Тон открытия митрального клапана – opening snap (OS) регистрируется на высокочастотном канале через 0,04–0,12 сек. после II тона. Интервал II тон–OS, как и интервал Q–I тон, зависит от величины давления в левом предсердии: чем давление выше, тем раньше во время диастолы открывается митральный клапан и тем короче интервал II тон–OS. Тон открытия митрального клапана выявляется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.
III тон возникает в результате мышечных колебаний желудочков в фазе их быстрого наполнения.
Его особенности:
– в отличие от OS, регистрируется на низкочастотном канале в виде 2–3 осцилляций;
– возникает через 0,12–0,18 сек. после II тона;
– регистрируется до зубца Р синхронно записываемой ЭКГ.
Различают физиологический III тон и патологический III тон.
Ø Физиологический III тон встречается у детей, подростков, спортсменов, лиц моложе 30 лет, является слабым, низкочастотным звуком, поэтому выслушивается реже, чем регистрируется.
Ø Патологическим III тон считается, если он регистрируется у лиц старше 30 лет, а его амплитуда превышает 2/3 амплитуды I тона. Данный тон регистрируется не только в диапазоне низких и средних, но и высоких частот, хорошо выслушивается при аускультации.
IV тон регистрируется на низкочастотном канале в виде 1–2 редких, малой амплитуды осцилляций, соответствующих окончанию зубца Р синхронно записываемой ЭКГ. Он слабый и обычно не слышен при аускультации. IV тон обусловлен сокращениями предсердий.
Изучите изоакустические паузы.
Изоакустические паузы регистрируются в виде прямых линий после I тона (систолическая пауза) и II тона (диастолическая пауза). Если пауза представлена не прямой линией, а осцилляциями различной величины и формы, говорят о наличии шума (систолического – после I тона и диастолического – после II тона).
Определите наличие шумов.
При выявлении шума следует обратить внимание на следующие моменты:
– в какую фазу шум регистрируется (в систолу или диастолу);
– какова амплитуда шума;
– какова форма шума;
– какова его продолжительность.
Для оценки интенсивности шума его амплитуду сравнивают с амплитудой I тона:
– для шума малой амплитуды характерна высота осцилляций, не превышающая половины амплитуды I тона;
– при шуме средней амплитуды регистрируются осцилляции, высота которых составляет более половины I тона;
– для шума большой амплитуды характерны осцилляции, высота которых превышает амплитуду I тона на верхушке сердца.
Оценка продолжительности шума:
– систола условно делится на 2, 3, 4 равные части;
– диастола делится на:
а) пресистолу (от окончания зубца Р на ЭКГ до I тона);
б) протодиастолу (от II до III тона);
в) мезодиастолу (между пресистолой и протодиастолой).
Фонокардиограмма при функциональных шумах.
Функциональный шум на ФКГ, занимающий одну треть, половину, реже – две трети систолы, как правило, веретенообразной формы, малой, редко – средней амплитуды. Музыкальный характер шума при аускультации на ФКГ выражен в виде ровных осцилляций правильной формы.
Фонокардиограмма при приобретенных пороках сердца.
Митральный стеноз. Характерными признаками звуковой симптоматики этого порока являются:
1. Увеличение амплитуды I тона на верхушке сердца. Отсутствие увеличения I тона может указывать на резкое ограничение подвижности митрального клапана (воронкообразный стеноз), значительное снижение сократительной функции миокарда, может быть обусловлено мерцательной аритмией.
2. Увеличение интервала Q–I тон до 0,08–0,12 сек. Степень его (степень запаздывания закрытия митрального клапана) находится в прямой зависимости от величины давления в левом предсердии, а оно, в свою очередь, отражает степень сужения митрального отверстия.
3. Увеличение амплитуды II тона над легочной артерией как результат переполнения малого круга кровообращения и легочной гипертензии.
4. Расщепление II тона до 0,04–0,06 сек. с увеличением легочного компонента в результате замедленного опорожнения правого желудочка и запаздывания закрытия клапанов легочной артерии.
5. Появление тона открытия митрального клапана (щелчок открытия – OS), обусловленного уплотнением его створок и укорочением их свободного края. При резком ограничении подвижности створок этот тон может отсутствовать.
Большое значение для оценки степени стеноза имеет временный интервал между II тоном и тоном (щелчком) открытия митрального клапана (интервал II тон–OS). Его продолжительность колеблется от 0,04 до 0,12 сек. Чем больше стеноз, тем раньше наступает открытие митрального клапана, а интервал II тон–OS становится меньше. Ввиду четкой зависимости этого интервала от градиента давления между левым предсердием и левым желудочком он является наиболее ценным критерием в диагностике степени стеноза по сравнению с интервалом Q–I тон.
6. Возникновение диастолического шума, связанного с сужением левого атриовентрикулярного отверстия и деформацией створок клапана. Диастолический шум при митральном стенозе начинается щелчком открытия митрального клапана, а при его отсутствии появляется через некоторый интервал после II тона. При выраженном стенозе он занимает всю диастолу и имеет пресистолическое усиление.
Интенсивность диастолического шума зависит от ряда факторов: величины митрального отверстия, градиента давления между левым предсердием и левым желудочком, степени деформации и кальциноза митрального клапана, состояния контрактильной способности левого предсердия, наличия мерцательной аритмии. При очень резком сужении левого атриовентрикулярного отверстия струя крови столь мала, что не создает интенсивного шума. В сочетании с нарушением контрактильной функции левого предсердия это может привести к полному исчезновению шума («немая» форма стеноза). При фонокардиографическом анализе в таких случаях следует иметь в виду увеличенную амплитуду I тона, наличие тона открытия митрального клапана, величину интервалов Q–I тон и II тон–OS.
Недостаточность митрального клапана. Симптоматика этого порока следующая:
1) ослабление I тона;
2) усиление II тона над легочной артерией при застое в малом круге кровообращения;
3) патологический III тон сердца;
4) убывающий систолический шум над верхушкой сердца, начинающийся сразу после I тона.
Дифференцировка шума при этом пороке с функциональным шумом представляет большие трудности. Подобный шум может выслушиваться при анемии, тиреотоксикозе, кардиосклерозе, при беременности и у практически здоровых людей. В таких случаях большое значение имеет динамическое наблюдение (формирование митральной недостаточности при ревмокардите, положительная динамика при лечении анемии, тиреотоксикоза и т.д.).
Недостаточность трехстворчатого клапана (органическая и относительная). Основным фонокардиографическим признаком является систолический шум, возникающий вследствие регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие. Шум, как правило, занимает всю систолу. Он имеет лентовидную форму и нарастает к началу II тона. Шум усиливается на вдохе и в положении больного на правом боку, а иногда выявляется лишь в этом положении. При значительной гипертрофии правого желудочка и ротации верхушки сердца кзади максимум шума определяется не над основанием мечевидного отростка, а левее.
Вторым важным признаком порока является патологический правожелудочковый III тон. Его возникновение связано с увеличенным диастолическим притоком крови к правому желудочку. Правожелудочковый III тон регистрируется на большем расстоянии от II тона, чем левожелудочковый (интервал составляет 0,16–0,18 сек.).
Трикуспидальный стеноз. Фонокардиографическая диагностика этого порока трудна по двум причинам. Во-первых, стеноз правого атриовентрикулярного отверстия, как правило, наблюдается лишь в сочетании с митральным стенозом. Поэтому необходима дифференциация сходной звуковой симптоматики. Во-вторых, данный порок не всегда сопровождается отчетливой звуковой симптоматикой.
Одним из признаков трикуспидального стеноза является расщепление I тона с усилением обоих его компонентов (результат разновременного закрытия митрального и трикуспидального клапанов). Тон открытия трехстворчатого клапана можно отличить от тона открытия митрального клапана либо на основании разных величин интервалов II тон–OS в митральной и трикуспидальной областях, либо на основании большей амплитуды тона открытия в области трехстворчатого клапана. Трикуспидальный диастолический шум отличают от митрального по иной форме (чаще всего это ромбовидный пресистолический шум) и по большей амплитуде в трикуспидальной области.
Указанные признаки лучше выявлять при регистрации на высоте вдоха, в положении больного на правом боку.
Недостаточность клапанов аорты.
1. Основным признаком этого порока является убывающий диастолический шум, который начинается со II тоном. Протяженность и интенсивность шума соответствуют степени недостаточности аортальных клапанов. Шум определяется в точке Боткина и во втором межреберье справа от грудины. Он может хорошо проводиться на верхушку сердца.
2. Нередко определяется систолический шум небольшой амплитуды без четкой формы (в первой половине систолы). Он обусловлен интенсивным током крови мимо деформированных кальцинированных створок, в результате чего возникает завихрение крови. Основными отличиями этого шума при стенозе устья аорты являются отсутствие ромбовидной формы и небольшая интенсивность.
3. Ослабление II тона на аорте обусловлено выпадением клапанного компонента второго тона вследствие недостаточности аортальных клапанов.
Стеноз устья аорты.
К признакам данного порока относятся:
1) грубый систолический шум с максимумом во II межреберье справа от грудины; более резкому стенозу соответствует более интенсивный шум со смещением пика во вторую половину систолы;
2) ослабление II тона на аорте, обусловленное резким стенозом и кальцинозом клапана.