КУРС 6 СЕМЕСТР ЗАНЯТИЕ № 11
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ
1.Тема занятия: Классификация дефектов зубных рядов (по Кеннеди). Обследование больного. Клинические и функциональные методы оценки тканей протезного ложа. Характеристика СОПР (по Супле, по Люнду). Определения понятий «переходная складка», «податливость», «подвижность» СОПР. Болевая чувствительность, методика определения. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению. Виды съемного протезирования (пластиночные, бюгельные, съемные мостовидные протезы).
2.Значение изучения данной темы для последующего обучения в ВУЗе и будующей практической деятельности:
Изучив данную тему, студент должен ориентироваться в выборе конструкции съемного протеза, в соответствии с клинической ситуацией полости рта пациента.
3.Цель практического занятия. К концу занятия студент должен уметь провести обследование больного с частичным отсутствием зубов и уметь заполнить амбулаторную карту.
4.Самоподготовка к занятию. Текстовый материал темы. Выявление симптомов заболеваний, определение течения болезни у данного больного, его физического и психического состояния, степени, характера морфологических и функциональных нарушений возможны лишь при правильном тщательном клиническом обследовании. Выявление этиологических моментов и патогенеза способствует установлению диагноза.
Диагностический процесс состоит из следующих, тесно связанных между собой этапов: 1)выявление субъективных симптомов (анамнез); 2)установление объективных симптомов с помощью различных методов обследования; 3)обнаружение морфологических изменений с помощью поликлинических и лабораторных методов обследования; 4)определение функциональных нарушений с помощью лабораторных исследований; 5)установление нозологической формы заболевания; 6)выявление этиологических моментов, вызвавших заболевание; 7)установление патогенеза и специфики течения болезни у данного больного; 8)определение прогноза.
Первый этап – собеседование с больным. Методика ознакомления с ощущениями и жалобами больного предопределяет не пассивное выслушивание его рассказа, а своевременное корректное уточнение того или иного момента и принятие на себя инициативы собеседования путем целенаправленно поставленных вопросов. Это необходимо сделать, учитывая, что больные, впервые обратившиеся в клинику ортопедической стоматологии, рассказывая о своих ощущениях и страданиях, чаще всего обращают внимание на симптомы, не полностью раскрывающие заболевание, а подчас и маловажные для установления правильного диагноза.
Врач должен задавать больному такие вопросы, ответы на которые наряду с результатами лабораторных исследований позволят уточнить достоверность и обоснованность жалоб больного и подтвердить или отвергнуть возникшее у врача предположение. Так, например, жалоба больного на боли, возникающие при приеме и разжевывании пищи, обусловливает необходимость уточнить время возникновения и локализации этих ощущений, а также предполагаемую причину болей: температурный фактор или давление при жевании. При последующем осмотре уточняют причину этих ощущений.
Боль – тягостное субъективное ощущение, которое возникает в результате воздействия раздражителей, вызывающих функциональные или органические изменения в пораженных органах или тканях.
Локализованные боли в слизистой оболочке могут быть обусловленные ее травмой при глубоком прикусе или вторичной адентии, осложненной глубоким резцовым перекрытием.
Результаты опроса и объективного исследования как бы подсказывают врачу план дальнейших исследований, так как он, мысленно суммируя выявленные симптомы, предполагает то или иное заболевание, и сопоставляет их с симптоматикой известных ему заболеваний.
Важным моментом опроса больного является выяснение сведений о перенесенных заболеваниях и наличия общесоматических заболеваний в момент обследования, так как они могут обусловить развитие заболеваний органов зубочелюстной системы. Ряд инфекционных заболеваний (ревматизм, ревматоидный артрит и др.) сопровождается поражениями височно-нижнечелюстного сустава, которые в сочетании с дефектами в зубных рядах могут усугублять деструктивные процессы и проявляться такими субъективными ощущениями, как боли, хруст в височно-нижнечелюстных суставах. Болевые ощущения нередко отмечаются и в других суставах.
Второй этап обследования заключается в том, что врач исследует зубочелюстную систему в определенном порядке. На этом этапе также уточняют общее состояние больного. Цель данного этапа – детальное изучение клинической картины заболевания и выявление объективных симптомов.
Исходя из анамнеза и объективных симптомов, врач делает предположения: 1) о характере заболевания (острое или хроническое); 2) о локализации пораженного органа и состоянии других органов зубочелюстной системы; 3) о возможных причинах заболевания (этиологический фактор). Можно также предположить наличие у больного той или иной формы заболевания зубочелюстной системы.
Объективное исследование включает осмотр, антропометрические измерения, пальпацию, перкуссию, аускультацию. К объективным методам относят также рентгенологические и лабораторные (миография, реография, анализ крови, мочи, слюны, мазков и биоптатов и т.д.).
Обследование проводят в следующей последовательности: оценка зубов и зубных дуг, дефектов в них; определение состояния окклюзий и движений нижней челюсти; оценка слизистой оболочки полости рта и челюстных костей.
Оценка состояния зубов. Осмотр и исследования зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, начиная с зубов правой стороны нижней челюсти, последовательно доходят до зубов левой стороны, а затем переходят на верхнюю челюсть и далее проводят осмотр слева направо. Оценка зубов складывается из определения формы коронки, состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, включая периапикальную область, состояния пульпы зуба. Применение зеркала позволяет осмотреть каждый зуб со всех сторон, с помощью пинцета определяют подвижность зуба, зонд служит для установления целости поверхностей коронки зуба, чувствительности обследуемого участка зуба, глубины зубодесневой бороздки или периодонтального кармана.
Описывают характер (кариес, гипоплазия, клиновидные дефекты, физиологическая и патологическая стираемость), топографию (классификация по Блэку) и степень поражения твердых тканей и, наконец, записывают в зубной формуле истории болезни отсутствующие зубы.
Перкуссию широко используют при установлении клинического диагноза и выявлении патологических изменений в органах и тканях.
Зондирование применяют при определении состояния пародонта по косвенному показателю – состоянию периодонтальной щели.
Важно знать, что:
I класс по Кеннеди – это двухсторонний концевой дефект;
II класс по Кеннеди - односторонний концевой дефект;
III класс по Кеннеди – включенный дефект в боковом отделе;
IV класс по Кеннеди – включенный дефект во фронтальном отделе, не имеющий подклассы.
Оценка состояния слизистой оболочки полости рта. Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую на других участках. При наличии патологических процессов окраска слизистой оболочки изменяется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элементы поражения. Гиперемированные участки свидетельствуют о воспалении, которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Выраженная гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок – для хронического. При выявлении тех или иных изменений окраски и структуры слизистой оболочки необходимо путем опроса установить время появления этих изменений и отмечавшиеся при этом ощущения, определить тактику дальнейшего обследования, проявив онкологическую настороженность, поскольку, например, очаги повышенного ороговения могут перейти в очаги новообразования.
Травматические повреждения – язвы – необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв.
Пассивно-подвижная слизистая – участок слизистой оболочки, имеющий подслизистый слой, благодаря чему он может смещаться в различных направлениях при приложении внешней силы (не следует путать понятия «подвижная» и «податливая» слизистая. Слизистая всегда податлива, однако степень податливости весьма различна и податливая слизистая не всегда подвижна). Зона пассивно-подвижной слизистой получила название нейтральной зоны. Активно-подвижная слизистая – участок слизистой оболочки, покрывающий мышцы и смещающийся при сокращении последних.
Место перехода активно-подвижной слизистой альвеолярного отростка в слизистую щеки называют переходной складкой, которая является верхней (для верхней челюсти) и нижней (для нижней челюсти) границей свода преддверия рта. Свод преддверия рта имеет различный объем по протяженности: как правило, он узкий во фронтальном отделе и расширяется в дистальном направлении. При открывании рта уменьшается как объем свода, так и его вертикальный размер, так как сокращающиеся мышцы щеки или губы как бы прижимаются к альвеолярному отростку. В ортопедической стоматологии принят специальный термин – «клапанная зона», которая простирается от места перехода неподвижной слизистой в пассивно-подвижную до активно-подвижной слизистой на щеке.
С целью определения границ различных участков слизистой оболочки проводят пальпацию и осмотр. При осмотре, отведя губу, а затем и щеку, обследуемого просят медленно открывать и закрывать рот, напрягать отдельные группы мышц, а для определения границ переходной складки с оральной стороны на нижней челюсти – перемещать язык. Далее за бугром верхней челюсти определяют крылонижнечелюстную складку, которая идет от крючка крыловидного отростка к щечному выступу (гребню) на нижней челюсти. Складка хорошо определяется при широко открытом рте. Иногда от бугра в дистальном направлении к крылонижнечелюстной складке идет небольшая складка слизистой, которая, как и все перечисленные выше, должна быть учтена при снятии слепка и при определении границ съемного протеза: в протезе должны быть выемки, по размеру точно соответствующие складке. В преддверии полости рта на слизистой оболочке щеки на уровне коронки второго верхнего моляра находится отверстие выводного протока околоушной железы, имеющий форму округлого возвышения. Изменения, происходящие после удаления зубов, захватывают в основном костную ткань, но могут наблюдаться и в слизистой оболочке: слизистая по центру альвеолярного отростка разрыхляется, имеет неправильную конфигурацию, появляются продольные складки, зоны воспаления и повышенной чувствительности, а также участки подвижной слизистой по центру отростка (болтающийся альвеолярный гребень по Супле). Эти изменения возникают при плохом гигиеническом уходе за полостью рта, некачественно изготовленном протезе, как следствие резорбции костной ткани и замены ее соединительной тканью при пародонтите.
Характеристика СОПР по Супле:
1)нормальная – характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов;
2)гипертрофированная – характеризуется большим количеством межуточного вещества, при пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена. Протез на такой слизистой подвижен из-за его большой податливости;
3)атрофированная – очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой самый неблагоприятный для фиксации протезов;
4)«Болтающийся гребень» - имеются в виду мягкие ткани, находящиеся на вершине альвеолярного отростка, лишенные костной основы. «Болтающийся гребень» встречается в области фронтальной группы зубов после их удаления при пародонтите, иногда в области верхнечелюстных бугров, когда произошла атрофия костной основы и в избытке остались мягкие ткани. Если такой гребень взять пинцетом, то он смещается в сторону. В плане ортопедического лечения съемными протезами важное значение имеет степень податливости слизистой оболочки, покрывающей твердое небо и беззубые альвеолярные отростки.
Б.Н. Бынин и Н.И. Бетельман по степени податливости слизистой оболочки выделяют альвеолярные отростки, переднюю, среднюю и заднюю трети неба.
Люнд описывает на протезном поле верхней челюсти четыре зоны, а именно: периферическую, срединную фиброзную, участок, соответствующий поперечным складкам твердого неба, и заднюю половину его.
Болевая чувствительность, методика определения. При оценке болевой чувствительности необходимо учитывать, что слизистая оболочка нижней челюсти отвечает на давление более выраженной болевой реакцией, чем при равных прочих условиях верхней челюсти (Воронов А.П., 1964).
Е.С. Ирошниковой (1968) был сконструирован специальный прибор – эстезиометр – для определения порога болевой чувствительности слизистой оболочки протезного ложа. Сравнительный анализ позволил выявить неодинаковую чувствительность слизистой оболочки на разных участках челюсти. Так, слизистая оболочка верхней челюсти на вестибулярной поверхности более чувствительна к боли, чем на оральной. Порог болевой чувствительности слизистой оболочки на вестибулярной поверхности в зоне 16, 26 зубов равен 44 г/мм 
, а на оральной – 75 г/мм . На нижней челюсти порог болевой чувствительности с вестибулярной стороны 46, 36 равен 36 г/мм , с оральной - 41 г/мм . Наибольшая чувствительность слизистой оболочки к боли (20 г/мм ) с вестибулярной стороны наблюдается в области 42, 32 зубов. Эти данные необходимо учитывать при планировании размеров базисов съемных протезов.
Подготовка полости рта к ортопедическому лечению. Наиболее важным этапом, обеспечивающим общий успех протезирования, является предварительное лечение. Оно состоит из общесанационных и специальных мероприятий. Первые включают в себя оздоровительное лечение: удаление зубов и корней, не подлежащих лечению, лечение кариеса и его осложнений (пульпиты, периодонтиты), а также заболеваний слизистой оболочки, удаление зубных отложений.
К специальным подготовительным мероприятиям относятся терапевтические, хирургические и ортопедические вмешательства. Специальным терапевтическим вмешательством является депульпирование зубов. Оно может быть показано при значительном вертикальном перемещении зуба в сторону дефекта на фоне деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.
Хирургическая специальная подготовка может заключаться в удалении экзостозов, резекции альвеолярного отростка, удалении подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка, устранение тяжей слизистой оболочки, рубцовых тяжей и уздечек, удалении торуса.
Специальная ортопедическая подготовка направлена в первую очередь на устранение аномалий деформаций прикуса и окклюзионной поверхности зубных рядов. Аномалии прикуса, как правило, устраняются путем ортодонтического лечения, а деформации зубных рядов – ортодонтическими способами (перемещение зубов с помощью специальных ортодонтических аппаратов), ортопедическими (укорочение вертикально переместившихся и наклонившихся зубов), аппаратурно-хирургическим методом (перемещение зубов под воздействием накусочных протезов с предварительной хирургической подготовкой (компактостеотомией), хирургическим методом (удалением переместившихся зубов) и специальным протезированием.
Виды съемного протезирования (съемные пластиночные, бюгельные, съемные мостовидные протезы). Съемные зубные протезы все шире применяют в практике ортопедической стоматологии, поскольку эти зубные протезы в большинстве случаев не требуют препарирования зубов и изготовления опорных коронок, поэтому они не только менее травматичны, но и эстетичны. В области дефекта зубного ряда съемные зубные протезы позволяют изготавливать искусственные зубы на розовой или прозрачной искусственной десне, а при необходимости и на приточке. Используемые в съемных протезах искусственные зубы фабричного изготовления многоцветны, имитируют расцветку естественных зубов и заведомо прочнее искусственных зубов лабораторного изготовления в несъемных зубных протезах. Съемные зубные протезы применяют при любой топографии и величине дефекта зубного ряда. Принцип съемности обеспечивает возможность легко извлечь протез для осуществления гигиенического ухода.
Съемные зубные протезы передают жевательное давление в основном на подлежащую слизистую оболочку и костную ткань. В этом их недостаток в сравнении с несъемными зубными протезами. В зависимости от способа передачи жевательного давления различают пластиночные и бюгельные протезы. Пластиночные протезы передают жевательную нагрузку непосредственно на подлежащую слизистую протезного ложа, бюгельные – перераспределяют жевательную нагрузку на слизистую оболочку и зубы. Функциональное различие этих протезов обусловлено конструктивными особенностями.
Основные конструктивные элементы съемных зубных протезов:
| Пластиночные протезы | Опирающиеся (бюгельные) протезы |
| 1)Базисная пластинка 2)Искусственные зубы 3)Фиксирующие элементы | 1)Металлический каркас, включающий дугу (бюгель), опорные и фиксирующие элементы, а также базисные отростки 2)Седловидная часть 3)Искусственные зубы |
По сравнению с несъемными протезами съемные конструкции в большей степени влияют на звукообразование из-за наличия небной или подъязычной части базиса.
Для равномерного распределения жевательного давления на подлежащие ткани базис съемного зубного протеза должен обладать достаточной прочностью, упругостью и минимальной пластичностью. Толщина пластмассового базиса в среднем равна 2 мм. Металлический базис имеет меньшую толщину, от 0,2 мм до 0,6 мм. По этой причине, также из-за лучшей теплопроводности больные легче переносят металлические базисы, быстрее адаптируются к ним.
Внутренняя поверхность базиса съемных протезов должна точно соответствовать рельефу подлежащей слизистой оболочки для исключения ее травматизации при передаче жевательной нагрузки. Величина базиса съемных зубных протезов зависит от количества сохранившихся зубов, протяженности дефекта, формы альвеолярного отростка, состояния подлежащей слизистой оболочки. Известно, что чем больше площадь съемного протеза, тем меньшее давление он оказывает на подлежащие ткани. Введение в конструкцию съемных протезов опорных элементов, в частности, опорно-удерживающих кламмеров, позволяет значительно уменьшить площадь базиса, так как часть жевательной нагрузки перераспределяется со слизистой оболочки на пародонт опорных зубов.
Съемные мостовидные протезы фиксируются на зубах при помощи опорных коронок, на которых зафиксированы аттачмены, балки или с помощью телескопических коронок. Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления съемных протезов с аттачменами включает:
1)изготовление несъемных протезов с назубной частью аттачмена;
2)получение слепков челюстей вместе с нефиксированными несъемными протезами;
3)изготовление рабочих моделей с несъемными протезами, имеющими замковые крепления;
Контрольные вопросы.
1.Что включает обследование стоматологического больного?
2.Какие Вы знаете клинические методы оценки тканей протезного ложа?
3. Какие Вы знаете функциональные методы оценки тканей протезного ложа?
4.Дать определение понятиям «переходная складка», «податливость», «подвижность».
5.Классификация СОПР по Супле, по Люнду.
6.Какие Вы знаете методы подготовки полости рта к ортопедическому лечению?
7.Перечислить конструкционные элементы пластиночного, бюгельного и съемного протезов.
Ситуационные задачи:
1.Больной Н., 56 лет, обратился в клинику с жалобой на боль под пластиночным протезом в области удаленного . Объективно: слизистая оболочка в области удаленного отечна, гиперемирована, с явными признаками эрозии. Пальпаторно: острый костный выступ размером 3 х 2 мм. Протез изготовлен несколько дней назад, пациент конструкцией доволен.
Причина жалоб. Действия врача.
Правильный ответ: не была проведена предварительная хирургическая подготовка полости рта к протезированию.
Действия врача: проведение экзостозэнтамии с последующей перебазировкой протеза.
2.Больная В., 48 лет обратилась в клинику с жалобами на затрудненное жевание и нарушение эстетики.
Объективно:
Предложите оптимальную конструкцию протеза. Опишите ее конструкционные элементы.
Правильный ответ: пластиночный протез из 9 зубов с опорой на зубы.
Тесты
1.1.У пациента отсутствуют 35 и 36 зубы. Все остальные – интактны. Пародонт у всех зубов в норме. Выберите наиболее оптимальную конструкцию протеза: 1 – мостовидный протез;
2 – пластиночный протез; 3 – бюгельный протез.
Правильный ответ – 1.
1.2.Двусторонний концевой дефект по классификации Кеннеди относится к классу: 1 – первому; 2 – второму; 3 – третьему; 4 – четвертому.
Правильный ответ – 1.
1.3.Болевая чувствительность слизистой определяется:
1 – гнатодинамометром; 2 – эстезиометром;
3 – электронно-вакуумным аппаратом ЭВНАК-1.
Правильный ответ – 2.
1.4.Степень податливости слизистой протезного ложа (в мм):
1 – 0,01-0,1; 2 – 0,1-0,5; 3 – 0,5-2,0; 4 – 2,0-5,0
Правильный ответ – 3.
1.4.Функциональные методы исследования в ОС:
1 – осмотр; 2 – пальпация; 3 – реография;
4 – перкуссия; 5 – жевательные пробы;
6 – определение подвижности зубов.
Правильный ответ – 3, 5.
1.6.Степень болевой чувствительности слизистой на верхней челюсти в норме (в г/мм2):
1 – 10-20; 2 – 20-35; 3 – 35-80
Правильный ответ – 3.
Рекомендованная литература
Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии (под ред. Копейкина), изд. «Медицина», 1993г.
Ортопедическая стоматология (А.С. Щербаков, Е.И. Гаврилов, В.Н. Трезубов, Е.Н. Жулев), ИКФ «Фолиант», 1994г.
Работа на занятии
Длительность занятия – 3 ч. 30 мин.
1.Проверка исходного уровня знаний - 40 мин.
2.Определение студентами понятий «переходная складка», «податливость», «подвижность», подробный разбор методов обследования больного с частичным отсутствием зубов и подготовки к протезированию - 20 мин.
3.Разбор на имеющихся моделях классификации форм альвеолярного отростка, выбор конструкции протеза – 15 мин.
4.Клинический разбор ситуационных больных. Демонстрация ассистентом обследования, лечения съемными протезами, снятия слепка – 60 мин.
5.Самостоятельный прием больных студентами. Обследование больных с частичным отсутствием зубов, заполнение амбулаторной карты – 60 мин.
Место проведения занятия – учебный кабинет кафедры.
Оснащение занятия: модели челюстей больных с различной формой альвеолярного отростка, различные конструкции съемных протезов, таблицы классификаций по Люнду и по Супле.
Форма отчетности: доклад студента на тему «Болевая чувствительность, методика определения.