У спеціально відведених для цього місцях чи на об'єктах
| податковий період: | |||||||||||||
| звітний: | уточнюючий: | ||||||||||||
| квартал | року | квартал | року | ||||||||||
| № з/п | Види небезпечних відходів, рівень небезпечності та клас небезпеки відходів | Фактичні обсяги розміщення відходів, тонн (одиниць) | Ставки податку в поточному році, грн. коп./т (грн. коп./ одиницю) | Коефіцієнти | Сума нарахованого податкового зобов’язання, грн. коп. (к. 3 х к. 4 х к. 5 х к. 6) | |
| Нараховано податку за звітний квартал, усього (р. 1.1 + р. 1.2) | ||||||
| 1.1 | ||||||
| 1.2 | ||||||
| Нараховано податку за даними раніше поданої Податкової декларації, показники якої уточнюються, усього (р. 1 додатка 4 декларації, показники якої уточнюються) | ||||||
| Сума податку, яка збільшує податкове зобов’язання у зв’язку з виправленням помилки (р. 1 – р. 2, якщо р. 1 > р. 2) | ||||||
| Сума податку, яка зменшує податкове зобов’язання у зв’язку з виправленням помилки (р. 2 – р. 1, якщо р. 2 > р. 1) | ||||||
| Сума штрафу в розмірі 3% від суми недоплати (нараховується платником відповідно до підпункту “а” абзацу третього пункту 50.1 статті 50 розділу ІІ Податкового кодексу України), гривень з копійками (р. 3 х 3 %) | ||||||
| Сума штрафу в розмірі 5% від суми недоплати (нараховується платником відповідно до підпункту “б” абзацу третього пункту 50.1 статті 50 розділу ІІ Податкового кодексу України), гривень з копійками (р. 3 х 5 %) | ||||||
| Сума пені (нараховується платником самостійно відповідно до підпункту 129.1.2 пункту 129.1 статті 129 розділу ІІ Податкового кодексу України) |
___________________
| Зазначаються: види небезпечних відходів, рівень небезпечності та клас небезпеки відходів згідно з нормами статті 246 розділу VIII Податкового кодексу України. | |
| Для обладнання та приладів, що містять ртуть, елементи з іонізуючим випромінюванням, люмінесцентних ламп. | |
| За потреби кількість рядків може бути збільшена. | |
| Заповнюється у разі подання уточнюючої Податкової декларації, що містить виправлені показники, та у разі уточнення показників раніше поданої Податкової декларації у складі звітної або звітної нової Податкової декларації за будь–який наступний податковий період, протягом якого такі помилки були самостійно виявлені платником податку. |
Інформація, наведена у додатку 4, є достовірною.
| Дата заповнення (дд.мм.рррр) | . | . |
| Керівник або фізична особа — підприємець | |||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) |
| реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта |
М. П.
| Головний бухгалтер | |||
| (підпис) | (ініціали та прізвище) |
| реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта |
 |
| Додаток 5 до Податкової декларації екологічного податку |
| Порядковий № | ||
| (відповідає порядковому номеру за рік, зазначеному у Податковій декларації) |
| Розрахунок № |
| звітний | звітний новий | уточнюючий |