Дифференциальная диагностика

Эпидемиология

Чаще всего холангит возникает у больных с холедохолитиазом и рубцовыми поражениями протоков. При опухолевой обтурации жёлчных протоков острый гнойный холангит возникает достаточно редко. В хирургической практике наиболее часто встречают холангиты бактериальной природы. Типичные клинические проявления холангита без гнойно-септических осложнений наблюдают в 50%, осложнённое течение - в 40% случаев; полиорганную недостаточность - у 10% больных.

 

Этиология

Наиболее частые причины холестаза, ведущие к развитию холангита:

- холедохолитиаз;

- рубцовые стриктуры жёлчных протоков;

- опухоли панкреатобилиарной зоны;

- стеноз фатерова сосочка;

- врождённые аномалии жёлчных путей (кисты, стриктуры, болезнь Кароли и др.);

- околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки; паразитарные поражения печени (аскаридоз, эхинококкоз).

При неустранённой причине нарушения оттока жёлчи острый холангит часто может возникать как осложнение прямых рентгеноконтрастных исследований жёлчных протоков (ЭРХПГ, чрескожная чреспечёночная холангиография). Кроме того, он возникает при неполноценном дренировании жёлчных путей после малоинвазивных и традиционных хирургических вмешательств вследствие малого диаметра или деформации билиодигестивных анастомозов, недостаточного объёма папиллосфинктеротомии и неудалённых множественных камней общего жёлчного протока. Нередко холангит развивается при окклюзии билиодуоденальных стентов.

Помимо механических препятствий отток жёлчи может нарушаться и быть причиной холангита из-за функциональных нарушений моторики двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз), дискинезии сфинктера Одди, а также при аномальном строении желчевыводящих путей (болезнь Кароли, кисты и другие врождённые особенности строения протоков, околососочковые дивертикулы двенадцатиперстной кишки).

В большинстве случаев (до 80%) возбудителями холангита выступают грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, представители рода Klebsiella, Proteus и др.). Реже высевают грамположительные бактерии (представители рода Streptococcus, Enterococcus). В наиболее тяжёлых случаях абсцедирующего течения нередко преобладают анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, клостридии и др.).

Патогенез

В патогенезе печёночной недостаточности при холангите и механической желтухе ведущую роль играют метаболические нарушения, возникающие из-за гипертензии в жёлчных путях, отсутствия поступления жёлчи в кишечник (ахолии) и присоединения восходящей инфекции. Это ведёт к нарушению кровообращения в жизненно важных органах, развитию экзогенной и эндогенной интоксикации, активации процессов свободного радикального окисления и снижению уровня антиоксидантной защиты, повышению уровня билирубина в сыворотке крови, метаболическим нарушениям.

В большинстве наблюдений микроорганизмы проникают в жёлчные протоки из просвета двенадцатиперстной кишки из-за нарушения барьерной функции большого дуоденального сосочка. Подобное представление о пути проникновения бактерий определило использование термина «восходящий холангит». Помимо этого возможно инфицирование гематогенным или лимфогенным путём (через воротную вену при воспалительных заболеваниях жёлчного пузыря, поджелудочной железы и др.).
Быстрое развитие местных и общих симптомов заболевания, выраженной интоксикации и полиорганной недостаточности обусловлено вовлечением в патологический процесс большой поверхности желчевыводящих протоков, достигающей 10 м2. Холангит предполагает обязательное наличие нарушений пассажа жёлчи в желудочно-кишечный тракт, поэтому в большинстве случаев он сопровождается в той или иной степени выраженности механической желтухой.

 

Классификация

Характер поражения:

- асептический (аутоиммунный),

- бактериальный.

Форма заболевания:

-острая;

-хроническая;

-рецидивирующая.

Тяжесть течения заболевания (стадия):

-очаговое поражение (местные и системные осложнения отсутствуют);

- осложнённое течение (сепсис, септический шок, абсцессы печени, тромбоз воротной вены);

- полиорганная недостаточность.

Клиническая картина

Острый холангит

В первой стадии основной симптом - высокая температура тела с потрясающими повторяющимися ознобами. Начало внезапное, бурное. Температура тела повышается ежедневно или 1 раз в 2-3 дня. Характерны также схваткообразные боли в правом подреберье, рвота. Развивается выраженная слабость, снижается артериальное давление.

Во второй стадии к вышеописанным симптомам присоединяется увеличение печени, она резко болезненна, нарушаются печеночные функциональные пробы, возникает субиктеричность, а затем - небольшая желтуха. К концу первой недели увеличивается селезенка. Особенно тяжело протекают пневмококковые холангиты, чаще всего осложняющиеся развитием абсцессов печени.

В третьей стадии, если не наступает улучшение, развивается картина печеночной недостаточности с выраженной желтухой, одновременно появляются выраженные изменения в моче, повышаются мочевина и креатинин в крови (гепаторенальный синдром), значительно нарушается сердечная деятельность (тахикардия, глухие тоны сердца, аритмия, дистрофические изменения миокарда на ЭКГ), возможны коллапсы, часто возникает панкреатит.

В четвертой, конечной, стадии развиваются выраженная печеночно-почечная недостаточность, кома.

Острые катаральные холангиты проявляются повышением температуры тела, ознобами, увеличением и болезненностью печени, но выраженность интоксикации не достигает очень тяжелой степени.

Гнойный холангит протекает очень тяжело, характерна выраженная интоксикация вплоть до развития бактериально-токсического шока. Нередко поражение ЦНС в виде прострации, помрачения сознания. Гнойный холангит часто осложняется поддиафрагмальным, внутрипеченочным абсцессом, реактивным экссудативным плевритом и эмпиемой плевры, абсцессом легких, перитонитом, эндокардитом, панкреатитом.

Клиника хронического холангита

Латентная форма: боли и болезненность в правом подреберье нерезкие или отсутствуют, слабость, ознобы, субфебрильная температура тела, изредка кожный зуд, иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек, постепенное увеличение печени.

Рецидивирующая форма: боли и болезненность в правом подреберье при пальпации, тошнота, горечь во рту, кожный зуд; в периоде обострения - желтуха, лихорадка, возможен продолжительный субфебрилитет; при длительном течении - утолщение концевых фаланг в виде барабанных палочек и ногтей в виде часовых стекол, печень и селезенка увеличены, плотны.

Затяжная септическая форма: тяжелое течение с лихорадкой, ознобами, болями в правом подреберье, увеличением печени, селезенки, тяжелой интоксикацией, поражением почек, желтухой. Напоминает септический эндокардит.

Склерозирующая (стенозирующая) форма: общая слабость, недомогание, повышение температуры тела, ознобы, кожный зуд, желтуха, увеличение печени, селезенки.

В поздних стадиях хронических холангитов возможно развитие биллиарного цирроза печени.

 

Лабораторная диагностика

В общем анализе крови при холангите выявляют лейкоцитоз (в большинстве случаев выраженный), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови выявляют повышение уровня билирубина (его уровень может изменяться), активности печёночных ферментов (аланиламинотрансфераза, аспар- тиламинотрансфераза, щелочная фосфатаза, -глутамилтрансфераза) сыворотки крови.

Инструментальные методы

УЗИ панкреатобилиарной области при холангите позволяет установить причину жёлчной гипертензии, выявить заболевания, послужившие причиной нарушения оттока жёлчи (холедохолитиаз, опухолевые поражения и др.) или диагностировать осложнения при тяжёлом течении холангита (абсцессы печени, тромбоз воротной вены).

Ретро- и антеградное контрастирование жёлчных протоков - наиболее ценные методы диагностики, которые позволяют продолжить исследование лечебными вмешательствами, направленными на декомпрессию жёлчных протоков. Эндоскопические ретроградные вмешательства на сосочке двенадцатиперстной кишки и жёлчных протоках. Предпочтение отдают именно этим методам. Уже на этапе эндоскопического осмотра двенадцатиперстной кишки и сосочка выявляют признаки острого воспалительного процесса в жёлчных путях (острый папиллит, дуоденит, расширение продольной складки двенадцатиперстной кишки, поступление гноевидной жёлчи из отверстия сосочка). В ряде случаев обнаруживают ущемлённый камень, вызвавший острую блокаду жёлчных и панкреатических протоков. Во время катетеризации протоков выполняют аспирацию жёлчи для микробиологического исследования. При наличии холангита не рекомендуют проводить «тугое» контрастирование жёлчных протоков, поскольку это ведёт к повышению в них давления и дополнительному поступлению токсинов и бактерий из протоков в системный кровоток.

Чрескожная чреспечёночная холангиография при холангите даёт представление о характере патологии жёлчных путей, однако лечебные возможности метода (декомпрессия жёлчных путей) уступают эндоскопическим ретроградным вмешательствам.

Непрямая экскреторная холангиография не позволяет получить данные о заболевании в связи с глубокими функциональными изменениями печени и может привести к печёночной недостаточности. По этой причине метод не применяют.

 

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с острым холециститом, вирусным гепатитом. Для последнего характерен продромальный период до развития желтухи в виде недомогания, болей в суставах и мышцах. По результатам биохимического анализа крови выявляют признаки цитолиза (повышение уровня ACT и АЛТ) при незначительных проявлениях холестаза (повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы в сыворотке крови). Острый холецистит без патологии жёлчных протоков не сопровождается желтухой. Больные с холангитом в анамнезе часто указывают на заболевания желчевыводящих путей (холедохолитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки) или перенесённые в прошлом операции на жёлчных протоках.

Лечение

 

Цели лечения

Неотложная декомпрессия и санация желчевыводящих путей, дезинтоксикация, устранение печёночной и других компонентов полиорганной недостаточности.