Лекция 2. ОСНОВНЫЕ ПРИКАЗЫ ПО ХИРУРГИИ
ПРИКАЗ №720 ОТ 31 ИЮЛЯ 1978г. «ОБ УЛУЧШЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГНОЙНЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО БОРЬБЕ С ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ»
Несмотря на достигнутые успехи в лечении гнойных ран, проблема хирургической и внутрибольничной инфекции приобретает особое значение. В связи с экономической нестабильностью в стране, резким ухудшением финансирования здравоохранения, сокращением коечной сети и невозможностью оказания полноценной экстренной медицинской помощи хирургическим больным, ростом количества запущенных случаев заболеваний требуется четкое выполнение этого приказа.
В этом приказе утверждены 4 инструкции:
· инструкция по организации и проведению санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии);
· инструкция по бактериологическому контролю комплекса санитарно-гигиенических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях (отделениях хирургического профиля, в палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии);
· инструкция по бактериологическому обследованию на выявление носителей патогенного стафилококка и проведению санации;
· инструкция по очистке и обеззараживанию аппаратов ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких.
В данном приказе в связи с высокой частотой аллергических реакций запрещена обработка рук хирурга и операционного поля настойкой йода, рекомендовано заменить ее йодсодержащими растворами (растворы йодоната, йодопирона и другие). В качестве альтернативы для обработки рук хирурга и операционного поля предложены первомур (рецептура С4, или смесь перекиси водорода и надмуравьиной кислоты) и 0,5% спиртовый раствор хлоргексидина биглюконата.
ПРИКАЗ МЗ РФ №174 ОТ 17.05.99г. “О МЕРАХ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА”
В результате массовой иммунизации населения уровень заболеваемости столбняком значительно снизился и в последнее десятилетие стабилизировался на низких показателях - от 0,033 до 0,6 на 100 тысяч населения. Ежегодно в стране регистрируется около 70 случаев заболевания этой инфекцией, половина из которых заканчивается летальным исходом.
В результате целенаправленной активной иммунопрофилактики с 1975 года не регистрируется столбняк новорожденных.
Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка является активная иммунизация столбнячным анатоксином (АС-анатоксином). Защита от столбняка детей обычно создается путем иммунизации АКДС-вакциной или АДС-анатоксином или АС-анатоксином.
После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (порядка 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин.
Законченный курс активной иммунизации включает первичную вакцинацию и первую ревакцинацию. Для поддержания иммунитета против столбняка на достаточном уровне необходимо периодически с интервалом 10 лет проводить ревакцинацию путем однократного введения препаратов, содержащих АС-анатоксин.
Для предупреждения возникновения столбняка в случае травм необходимо проводить экстренную профилактику.
Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АС-анатоксина и АДС-М-анатоксина (экстренная ревакцинация), либо с помощью активно-пассивной иммунизации путем одновременного введения АС-анатоксина и противостолбнячной сыворотки (ПСС) или иммуноглобулина (ПСЧИ).
Экстренная активно-пассивная профилактика у ранее непривитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждение столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС-анатоксином или АДС-М-анатоксином.
Препараты, применяемые для плановой активной иммунизации против столбняка:
n Адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), содержащая в 1 мл 20 млрд инактированных коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц дифтерийного и 10 единиц связанного (ЕС) столбнячного анатоксина.
n Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС), содержащий в 1 мл 60 дифтерийного и 20 ЕС столбнячного анатоксинов.
n Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М), содержащий в 1 мл 10 дифтерийного и 10 ЕС столбнячного анатоксинов.
n Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС), содержащий в 1 мл 20 ЕС.
Препараты, применяемые при экстренной иммунопрофилактике столбняка:
n Адсорбированный столбнячный анатоксин (АС);
n Адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов (АДС-М);
n Сыворотка противостолбнячная лошадиная очищенная концентрированная жидкая (ПСС). Одна профилактическая доза ПСС составляет 3000 МЕ (международных единиц);
n Иммуноглобулин противостолбнячный человека (ПСЧИ). Одна профилактическая доза ПСЧИ составляет 250 МЕ.
Экстренную профилактику столбняка проводят:
n при травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек;
n при обморожениях и ожогах (термических, химических, радиационных) второй, третьей, и четвертой степеней;
n при проникающих повреждениях ЖКТ;
n при внебольничных абортах;
n при родах вне медицинских учреждений;
n при гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах;
n при укусах животными и человеком.
Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирургической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофилактике. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.
Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля, напряженности противостолбнячного иммунитета, а также с учетом характера травмы.
Введение препаратов не проводится:
n детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении плановых профилактических прививок в соответствии с возрастом, независимо от срока, прошедшего после очередной прививки;
n взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации не более 5 лет назад;
n лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного антитоксина в сыворотке крови выше 1:160 по данным РПГА, что соответствует титру выше 0,1 МЕ/мл по данным биологической реакции нейтрализации - РН (защитный титр).
Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина:
n детям и подросткам, имеющим документальное подтверждение о проведении курса плановых профилактических прививок без последней возрастной ревакцинации, независимо от срока последней прививки;
n взрослым людям, имеющим документальное подтверждение о проведенном полном курсе иммунизации более 5 лет назад;
n лицам всех возрастов, получившим две прививки не более 5 лет назад, либо одну прививку не более 2 лет назад;
n детям с 5-месячного возраста, подросткам, военнослужащим срочной службы и отслужившим в армии установленный срок, прививочный анамнез которых не известен, а противопоказаний к проведению прививок не было;
n лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля титр столбнячного анатоксина в пределах 1:20 - 1:80 по данным РГПА или в пределах 0,01 - 0,1 МЕ/мл по данным РН.
Вместо 0,5 мл АС можно вводить 0,5 мл АДС-М, если необходима иммунизация этим препаратом.
При проведении активно-пассивной профилактики столбняка вводится 1 мл АС, затем другим шприцем в другой участок тела - ПСЧИ (250 МЕ) или после проведения внутрикожной пробы - ПСС (3000 МЕ).
Активно-пассивная профилактика проводится:
· лицам всех возрастов, получившим две прививки более 5 лет назад, либо одну прививку более 2 лет назад;
· непривитым лицам, а также лицам, не имеющим документального подтверждения о прививках;
· лицам, имеющим, по данным экстренного иммунологического контроля, титр столбнячного антитоксина менее 1:20 по данным РГПА или менее 0,01 МЕ/мл по данным РН.
Все лица, получившие активно-пассивную профилактику столбняка, для завершения курса иммунизации в период от 6 месяцев до 2-х лет должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 АДС-М.
Не привитым по разным причинам детям до 5 месяцев вводят только 250 МЕ ПСЧИ или (при отсутствии ПСЧИ) - 3000 МЕ ПСС.
Экстренная профилактика столбняка при повторных травмах:
Лицам, которые при травме в соответствии с их прививочным анамнезом получили только АС (АДС-М) при повторных травмах проводят экстренную профилактику как ранее привитым в соответствии с правилами, но не чаще чем 1 раз в 5 лет.
Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка:
1. Основными противопоказаниями к применению средств специфической профилактики столбняка являются:
n повышенная чувствительность к соответствующему препарату;
n беременность (в первой половине противопоказано введение АС (АДС-М) и ПСС, во второй половине – ПСС).
2. У лиц, имевших противопоказания к введению АС (АДС-М) и ПСС, возможность проведения экстренной профилактики с помощью ПСЧИ определяется лечащим врачом.
3. Состояние алкогольного опьянения не является противопоказанием к экстренной профилактике столбняка.
После введения ПСС или препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, в очень редких случаях могут развиваться осложнения: анафилактический шок, сывороточная болезнь.
ПРИКАЗ МЗ РФ №297 ОТ 07.10.1997г. “О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЮДЕЙ БЕШЕНСТВОМ”
В связи с обострением в последние годы на территории РФ эпизоотологической обстановки по бешенству значительно возросла угроза распространения этой инфекции среди населения. Количество случаев бешенства среди животных в последние годы увеличилось в два раза, число людей, получивших повреждения от животных, увеличилось более чем в два раза. В РФ ежегодно регистрируется 5 - 20 случаев бешенства среди людей, в РБ 1 - 2 случая.
Первую медицинскую помощь лицам, обратившимся по поводу укусов, оцарапания, ослюнения любым животным, а также лицам, получившим повреждения кожных покровов и попадание инфицированного материала на слизистые оболочки при разделке и вскрытии туш животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от гидрофобии, оказывают все ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ.
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ при обращении лиц, укушенных, оцарапанных, ослюненных любыми животными, а также лиц, получивших повреждения кожных покровов и попадание инфицированного материала на слизистые оболочки при разделке и вскрытии туш животных, павших от бешенства, или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, обязаны:
· Немедленно оказать первую медицинскую помощь пострадавшему: обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнения струей воды с мылом (или любым моющим раствором), обработать края раны 70% спиртом или настойкой йода, наложить стерильную повязку. Края раны, нанесенной животным, в течении первых трех дней не иссекать и не зашивать, исключая повреждения, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям;
· При обширных ранах после предварительной местной обработки раны накладываются несколько наводящих швов;
· В целях остановки наружного кровотечения проводится прошивание кровоточащих сосудов;
· Провести экстренную профилактику столбняка в соответствии с инструкцией о ее проведении;
· Направить пострадавшего в травматологический пункт (или кабинет), а при его отсутствии - в хирургический кабинет или хирургическое отделение больницы для назначения и проведения курса антирабических прививок;
· Передать на каждого обратившегося телефонограмму и направить письменное «Экстренное извещение об инфекционном заболевании» (учетная форма №058/у) в центр госсанэпиднадзора, в районе которого находится данное учреждение;
· Информировать каждого пострадавшего о возможных последствиях отказа от прививок и риске заболевания бешенством, сроках наблюдения за животным.
ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПУНКТЫ (КАБИНЕТЫ), а при их отсутствии- ХИРУРГИЧЕСКИЕ КАБИНЕТЫ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ОБЯЗАНЫ:
1. В случае первичного обращения пострадавшего оказать ему первую медицинскую помощь, в оперативном порядке передать телефонограмму и в течение 12 часов направить экстренное извещение (учетная форма №058/у) в центр госсанэпиднадзора, в районе которого находится данное учреждение.
2. Заполнить на каждого пострадавшего «Карту обратившегося за антирабической помощью» (учетная форма №045/у).
3. Назначить и обеспечить проведение курса антирабических прививок в соответствии с действующими инструкциями по применению антирабических препаратов, в том числе в обязательном порядке в субботние, воскресные и праздничные дни в условиях медицинских учреждений, ведущих постоянный круглосуточный прием больных.
4. Обеспечить госпитализацию следующих категорий пострадавших для проведения курса прививок:
· Лиц, получивших тяжелые и множественные укусы и укусы опасной локализации;
· Лиц, проживающих в сельской местности;
· Прививающихся повторно;
· Имеющих отягощенный анамнез (неврологический, аллергологический и т.д.).
5. Уточнить курс прививок на основании сообщения из ветеринарного учреждения о результатах наблюдения за животными или сообщения центра госсанэпиднадзора о результатах лабораторного исследования павшего или убитого животного.
6. Информировать центры госсанэпиднадзора:
· В случае переезда на другое место жительства пострадавшего, не закончившего курс антирабических прививок;
· В случае возникновения поствакцинального осложнения;
· О прививающихся, не закончивших курс прививок;
· О каждом случае отказа от антирабических прививок.
7. Направлять копии всех заполненных «Карт обратившихся за антирабической помощью» в территориальные центры госсанэпиднадзора.
8. Обеспечить непрерывность проведения курса антирабических прививок по возможности одной серией вакцины.
9. Оформлять отказ от оказания антирабической помощи в виде расписки больного, заверенной подписями 2-х врачей и печатью ЛПУ.
10. Оформить и выдать пациенту справку о проведении курса антирабических прививок, при наличии у него прививочного свидетельства заполнить учетный листок.
11. Вести учет поствакцинальных реакций и осложнений на введение антирабических препаратов.
12. Определять потребности в антирабических препаратах и своевременно направлять заявки на антирабические препараты.
Лекция 3. АСЕПТИКА
Асептика – мероприятия, направленные на предупреждение попадания микробов в рану. Асептика в переводе с греческого означает: А – без, septicos – гнойный. Отсюда основной принцип асептики гласит: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, то есть должно быть стерильно. Любое оперативное вмешательство должно выполняться в стерильных условиях, это относится не только к собственно хирургии, но и травматологии, офтальмохирургии, урологии, эндоскопии и другим специальностям. Поэтому знание асептики обязательно практически для медика любой специальности.
Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи. Эндогенной называется инфекция, находящаяся внутри организма или на кожных покровах и слизистых оболочках. Такая инфекция в рану может попасть контактным путем, лимфогенным и гематогенным путем. Источниками эндогенной инфекции являются кариесные зубы, очаги хронической инфекции во внутренних органах - холециститы, бронхиты, пиелонефриты и т.д.
Наибольшее значение имеет экзогенная инфекция, попадающая в рану из внешней среды. Выделяют 3 пути передачи экзогенной инфекции:
1. Воздушно-капельный путь – инфекция попадает в рану из воздуха, с брызгами слюны, при кашле, чихании и т.д.
2. Контактный путь – инфекция попадает в рану с предметов, соприкасающихся с раной.
3. Имплантационный путь – инфекция попадает в рану с материалов, оставляемых в организме или ране при операции: дренажи, катетеры, шовный материал, сосудистые протезы, искусственные материалы и т.д.
Предупреждение воздушно-капельной инфекции
Предупреждение воздушно-капельной инфекции прежде всего зависит от правильной организации хирургического отделения, перевязочных, операционных. В хирургическом отделении палаты должны быть на 2 – 4 койки, площадь на 1 койку должна быть не менее 6,5 – 7,5 квадратных метров. Полы, стены, мебель в палатах должны легко подвергаться уборке и дезинфекции. В условиях небольших больниц, как районная больница, имеется 1 хирургическое отделение, но при этом необходимо разделить «гнойных» от «чистых» больных, в идеале иметь 2 перевязочные – для гнойных и чистых перевязок. В перевязочных необходимо работать в халатах, чепчиках, масках.
Асептика особенно тщательно должна соблюдаться в операционном блоке. Операционный блок должен быть отделен от других подразделений больницы. Операционный блок состоит из собственно операционных, предоперационных, хозяйственных комнат для персонала. В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность, лучше всего из кафеля, которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции. Операционная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную спецодежду, студенты должны посещать операционные в чистых халатах, чепчиках, масках, бахиллах, без шерстяной одежды, с аккуратно спрятанными волосами. В операционной должно соблюдаться правило «красной черты». Уборка операционных производится влажным способом. Различают:
предварительную уборку – перед проведением операции;
текущую уборку – проводимую во время операции;
ежедневную уборку – после окончания операции;
генеральную уборку – проводимую 1 раз в неделю.
Для уменьшения бактериальной загрязненности воздуха операционной используются воздухоочистители, бактерицидные лампы.
Профилактика контактной инфекции
К этому разделу относятся обработка рук хирурга и операционного поля, стерилизация хирургического инструментария, стерилизация белья и перевязочного материала.
Обработка рук хирурга включает 2 этапа: механическую очистку и дезинфекцию. Механическая очистка заключается в мытье рук под проточной водой с мылом и щеткой в течение 2 – 5 минут. Дезинфекция рук может быть осуществлена несколькими способами:
1. До последнего времени наиболее широко была распространена обработка рук хирурга по Спасокукоцкому - Кочергину: после мытья руки обрабатывают в 2 тазах с 0,5% раствором нашатырного спирта, по 5 минут в каждом тазу. Затем руки вытирают насухо, и обрабатывают 96% спиртом в течение 5 минут. Из-за длительности обработки в настоящее время данный метод используется редко.
2. Обработка рук хирурга хлоргексидином-биглюконатом: после мытья руки высушивают, обрабатывают дважды по 3 минуты салфетками, смоченными 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина-биглюконата.
3. Обработка рук хирурга раствором первомура (смесь муравьиной кислоты и перекиси водорода): после мытья руки обрабатывают в тазу с 2,4% раствором первомура в течение 1 минуты.
4. Обработка рук хирурга по методу Давлетова: после мытья руки обрабатывают раствором Давлетова (смесь 0,1 нормального раствора соляной кислоты и 33% спирта).
5. Ускоренные методы обработки рук хирурга: методы Бруна и Альфельда с использованием 96% и 70% спирта.
После обработки рук любым методом хирург одевает стерильные резиновые перчатки.
Обработка операционного поля заключается в гигиенической обработке и дезинфекции кожи в области операционного доступа. Гигиеническая обработка заключается в мытье больного, бритье волос в зоне предстоящего хирургического вмешательства.
Наиболее часто дезинфекция операционного поля проводится по Гроссиху-Филончикову: операционное поле широко обрабатывается дважды 5% настойкой йода, затем дважды 70% раствором спирта, после чего операционное поле обкладывается стерильными простынями.
Кроме того, операционное поле может быть обработано йодонатом, йодопироном, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина-биглюконата.
Стерилизация хирургического инструментария состоит из предстерилизационной обработки и собственно стерилизации.
Предстерилизационная обработка: загрязненные кровью инструменты после операции замачивают в моющем растворе, затем моют под проточной водой щеткой, прополаскивают в дистиллированной воде, сушат при температуре 85 градусов.
Стерилизация:
Кипячением: производится в специальных стерилизаторах кипятильниках, с добавлением соды. В настоящее время используется редко, в основном для стерилизации резиновых, хлорвиниловых и силиконовых трубок, нережущих инструментов. Металлические инструменты и стеклянные изделия кипятят в течение 20 минут, резиновые изделия – 10 минут.
Стерилизация сухим паром: проводится в специальных сухожаровых шкафах при температуре 180 градусов в течение 60 минут.
Химический метод: мелкие инструменты (иглы, лезвия скальпелей) и изделия из пластмасс можно стерилизовать в 6% растворе перекиси водорода в течение 360 минут при температуре 18 градусов, или в течение 180 минут при температуре 50 градусов.
Обработку эндоскопов, катетеров проводят:
в пароформалиновых камерах;
окисью этилена (газовый метод);
растворами типа «сайдекс»;
тройным раствором.
Стерилизация операционного белья и перевязочного материала
Операционное белье и перевязочный материал стерилизуют автоклавированием – в специальных биксах, которые помещают в автоклавы. Белье и материал стерилизуют при температуре 120 градусов под давлением пара 1,1 атмосфер в течение 45 минут, или при температуре 132 градуса под давлением пара 2 атмосферы в течение 20 минут.
Профилактика имплантационной инфекции
Стерилизация шовного материала
стерилизация шелка: метод Кохера – мотки шелка моют в теплой воде с мылом, сушат, обезжиривают в эфире в течение 12 – 24 часов, затем помещают в 70% спирт на 12 – 24 часа, после чего кипятят в течение 10 минут. Хранят в герметично закрытых банках в 96% спирте, который меняют через каждые 7 дней.
стерилизация капрона и лавсана: проводится автоклавированием.
стерилизация кетгута: метод Ситковского – в парах йода; лучевой метод – гамма-облучением.
стерилизация атравматических лигатур: заводским способом путем гамма-облучения.
Контроль за предстерилизационной обработкой
С целью контроля на наличие остатков моющего раствора проводят амидопириновую или фенолфталеиновую пробы, на наличие остатков крови – бензидиновую или орто-толуидиновую пробы. При наличии остатков моющего раствора или крови появляется изменение цвета контролирующих растворов.
Контроль за стерилизацией: основан на изменении цвета тест-индикаторов; на эффекте плавления некоторых химических соединений; путем прямой термометрии; путем бактериологического контроля.
При автоклавировании вместе со стерилизуемыми изделиями в биксы помещают запаянные стеклянные колбочки с химическими соединениями: порошки мочевины, бензойной кислоты с фуксином, которые плавятся при температуре выше 120 градусов.
При стерилизации в сухожаровых шкафах используют термоиндикаторы, меняющие цвет при достижении температуры 180 градусов, или прямую термометрию с помощью термометров, встроенных в стерилизаторы.
Контроль за стерильностью шовного материала, перевязочного материала, белья, рук хирурга и операционного поля проводят путем периодических посевов смывов или образцов шовного материала – бактериологический контроль.
Лекция 4. АНТИСЕПТИКА
Одним из важных разделов общей хирургии является тема «Антисептика». Не останавливаясь подробно на истории антисептики, необходимо только отметить, что основоположником антисептики принято считать английского хирурга Листера, который предложил карболовую кислоту для обработки ран, рук хирурга и инструментария.
Итак, антисептика – это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, в патологическом очаге и в организме в целом. Антисептические средства могут создавать либо неблагоприятные условия для развития инфекции, либо оказывать губительное действие на микроорганизмы.
Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику. Рассмотрим каждую из них в отдельности.
Механическая антисептика – это применение механических методов, способствующих удалению из раны инородных тел, нежизнеспособных и некротизированных тканей, которые являются хорошей средой для размножения микроорганизмов. Вообще любая случайная рана считается инфицированной, но не каждая рана нагнаивается. Это связано с тем, что для развития в ране инфекции необходима определенная концентрация микробов: 100000 микробных тел на 1 г ткани. Это критический уровень загрязнения раны.
Однако инфекция может развиться в ране и при меньшей бактериальной обсемененности, например при сахарном диабете, анемии, общем ослаблении больного, подавлении иммунитета, и т. д.
Поэтому любая случайная рана должна быть обработана. Таким образом, основным методом механической антисептики является хирургическая обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны заключается в иссечении краев и дна раны. При этом микробная обсемененность раны значительно уменьшается.
Кроме того, к механической антисептике относится обработка раны струей жидкости. Струя жидкости под большим напором смывает инородные тела, гной и микроорганизмы.
К механической антисептике относится также дренирование раны резиновыми полосками и трубками, это так называемое пассивное дренирование раны, когда гной из раны оттекает самотеком, пассивно.
Применение методов активного дренирования ран. В отличие от пассивного дренирования, в данном случае для улучшения оттока из очага применяется источник разрежения: электроотсос, вакуумотсос, микрокомпрессор и т. д. Есть две разновидности активного дренирования: во-первых, активно-аспирационное дренирование, когда дренажная трубка подсоединяется к отсосу; во-вторых, проточно-аспирационное дренирование, когда по одной трубке в очаг вводится раствор антисептика, другая трубка подсоединяется к отсосу, таким образом производится постоянное орошение очага.
Физическая антисептика – это применение физических факторов. Сюда относятся:
1. Применение высокоэнергетического (хирургического) лазера. Умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизированные ткани, гной. После такой обработки рана становится стерильной, покрыта ожоговым струпом, после отхождения которого рана заживает без нагноения.
2. Применение ультразвука – звук частотой выше 20 кГц вызывает эффект кавитации, т. е. действие ударных волн высокой частоты, оказывающих гибельное действие на микроорганизмы.
3. Применение физиотерапевтических процедур – УФО, кварцевание, УВЧ, электрофорез, и т. д.
Химическая антисептика – применение химических препаратов, оказывающих бактерицидное действие (задерживающих развитие и размножение микробов).
Химических антисептиков много, они подразделяются на следующие группы:
I. Группа галоидов:
1. хлорамин Б: применяют для промывания гнойных ран 1-2% раствор, для дезинфекции рук – 0,5% раствор, для текущей дезинфекции помещений - 2% раствор;
2. йода спиртовый раствор 5-10%;
3. препараты йода: йодонат 1% раствор, йодинол 1% раствор, йодопирон 1% раствор.
II. Окислители:
1. Раствор перекиси водорода. При контакте с раной перекись водорода разлагается с освобождением кислорода, образуется обильная пена. Антисептическое действие перекиси водорода объясняется как сильным окислительным действием, так и механической очисткой раны от гноя и инородных тел;
2. Пергидроль - содержит около 30% перекиси водорода, используется для приготовления раствора первомура;
3. Перманганат калия («марганцовка»): применяют для промывания ран 0,1% раствор, для промывания полости рта и желудка 0,01% раствор.
Окислители особенно эффективны при анаэробных и гнилостных заболеваниях.
III. Кислоты:
1. Борная кислота – в виде порошка, и в виде 4% раствора для промывания ран. Особенно эффективен при синегнойной инфекции.
2. Муравьиная кислота – применяется для приготовления раствора первомура (для обработки рук хирурга).
3. Соляная кислота – 0,1% раствор соляной кислоты входит в состав раствора Давлетова.
IV. Альдегиды:
1. формальдегид;
2. лизоформ;
3. формалин.
V. Фенолы:
1. карболовая кислота;
2. ихтиол, применяемый в виде мази.
VI. Спирты: спирт этиловый 70% и 96% растворы, для обработки краев ран, обработки рук хирурга и операционного поля.
VII. Гипертонические растворы:
1. Гипертонический раствор (10% раствор хлорида натрия);
2. 30% раствор мочевины;
3. 40% раствор глюкозы.
Недостатком гипертонических растворов является быстрая их инактивация за счет разведения раневым экссудатом.
VIII. Красители:
1. Метиленовый синий 1-3% спиртовый раствор;
2. Бриллиантовый зеленый («зеленка»);
3. Риванол.
IХ. Соли тяжелых металлов:
1. Нитрат серебра: 0,1 - 0,03% водный раствор применяют для промывания гнойных ран и мочевого пузыря; 1 - 2% растворы и мази используют для прижигания грануляций, при лечении свищей.
2. Сулема (дихлорид ртути) – сильный яд. Раствор 1:1000 или 1:2000 применяют для обработки инструментов, перчаток. Из - за токсичности в настоящее время не исползуется.
3. Соли серебра: колларгол и протаргол.
Х. Детергенты: Это сильнодействующие поверхностно-активные соединения.
1. Хлоргексидина биглюконат. Применяют для обработки рук хирурга 0,5% спиртовый раствор, для обработки ран и брюшной полости при перитоните - 5% водный раствор.
2. Церигель: применяют для обработки рук хирурга. При нанесении на руку образуется пленка, которая снимается спиртом.
3. Роккал 10% и 1% водные растворы.
ХI. Производные нитрофуранов:
1. Фурациллин – для обработки ран, инструментов, промывания полостей;
2. Фурадонин, фуразолидон – уроантисептики;
3. Фурагин – антисептик для внутривенного введения.
Биологическая антисептика: Сюда относятся:
1. Антибиотики;
2. Ферменты;
3. Бактериофаги;
4. Сыворотки;
5. Иммуноглобулины.
Антибиотики:
1. Группа пенициллина: бензилпенициллин, бициллин 1, 3, 5. Полусинтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин.
2. Группа тетрациклинов: тетрациклин, окситетрациклин, морфоциклин, биомицин.
3. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.
4. Макролиды: эритромицин, олеандомицин, сигмамицин.
5. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин, герамицин, сизомицин.
6. Группа цефалоспоринов: цепорин, кефзол, клофоран, кетацеф.
7. Рифамицины: рифамицин, рифампицин, рифадин.
8. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотеррицин.
9. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин, и другие.
10. Класс тиенамицинов: новые антибиотики широчайшего спектра действия. Представитель – тиенам, эффективен как для грам-отрицательных и грам-положительных аэробов, так и для анаэробов.
Ферменты: Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспалительное действие. Кним относятся:
1. Химотрипсин;
2. Трипсин;
3. Химопсин;
4. Террилитин;
5. Ферменты в мазях: ируксол;
6. Иммобилизованные ферменты – введены в состав перевязочного материала, действуют в течение 24 – 48 часов.
Бактериофаги: Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, протейный, комбинированный и т. д.
Сыворотки:
1. Антистафилококковая;
2. Противостолбнячная (ПСС);
3. Противогангренозная и т. д.
Иммуноглобулины:
1. Гамма-глобулин;
2. Гриппозный;
3. Стафилококковый.
Препараты природного происхождения:
1. Хлорофиллипт – смесь хлорофиллов;
2. Эктерицид: получают из рыбьего жира;
3. Бализ: получают из сахаромицетов.
Сульфаниламиды:
1. Стрептоцид;
2. Сульфадимезин;
3. Сульфален;
4. Уросульфан;
5. Сульфадиметоксин;
6. Сульфапиридазин;
7. Бисептол.
Мазевые антисептики:
В хирургии используют 2 вида мазей: 1 – на жировой и вазелин-ланолиновой основе (синтомициновая, мазь Вишневского, фурациллиновая, и др. ); 2 – водорастворимые мази (левосин, левомиколь). Лучшими при гнойных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической активностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10 - 15 раз, при этом их активность сохраняется в течение 20 – 24 часов.
Пути введения антисептиков:
1. Энтеральное введение – через желудочно-кишечный тракт. Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.
2. Наружное применение – для лечения ран: в виде порошка, мази, раствора.
3. Полостное введение – в полости суставов, в брюшную, плевральную полости.
4. Парентеральное введение (внутривенное, внутриартериальное).
5. Эндоскопическое введение – через бронхоскоп в бронхи, в полость абсцесса легкого; через фиброгастроскоп - в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку.
6. Эндолимфатическое введение – в лимфатические сосуды и узлы. Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотерапия при перитонитах.
Лекция 5. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Несмотря на широкое применение в современной медицине внутривенного и интубационного наркозов, не теряет своего значения и местная анестезия. В повседневной работе хирург неоднократно использует местную анестезию как для выполнения небольших по объему вмешательств, так и с лечебной целью.
Целью местной анестезии является устранение болевых ощущений в ограниченной области путем блокады нервных окончаний и нервных стволов при сохранении сознания.
В зависимости от способа введения анестезирующего препарата различают следующие виды местной анестезии:
1. Поверхностная анестезия – достигается путем смазывания кожных покровов и слизистых оболочек. Поверхностная анестезия используется в офтальмологии – путем закапывания анестетика, в ЛОР-практике – путем смазывания или орошения 0,5 – 2% раствором дикаина. Контактная анестезия нашла широкое применение при вмешательствах на дыхательных путях (бронхография, бронхоскопия) и при фиброгастроскопии. В этих случаях анестетик наносится на слизистую ротоглотки путем орошения. В качестве анестетика при контактной анестезии используют 2 – 5% растворы кокаина, 0,5 – 2% растворы дикаина, 0,5 – 2% растворы пиромекаина. Анальгезия наступает через 2 – 3 минуты и длится 20 – 30 минут. Необходимо отметить, что эти анестетики обладают высокой токсичностью, поэтому используют их в небольших дозах.
2. Инфильтрационная анестезия – основана на пропитывании раствором анестетика тканей в области будущего операционного доступа. Чаще всего в качестве анестетика используют 0,25 – 0,5% растворы новокаина.
Техника: вначале тонкой иглой новокаин вводится внутрикожно, при этом данный участок кожи белеет, приобретает вид «лимонной корочки». Подобная «лимонная корочка» создается на всем протяжении будущего кожного разреза. Затем более толстой и длинной иглой раствор новокаина вводится в подкожную клетчатку, затем в мышцу и глублежащие ткани.
Разновидностью инфильтрационной анестезии является местная инфильтрационная послойная анестезия, или метод «ползучего инфильтрата». Метод предложен А.В.Вишневским.
Техника: внутрикожно тонкой иглой создается «лимонная корочка», затем новокаин под давлением вводится в подкожную клетчатку. Затем производится разрез кожи и жировой клетчатки, потом новокаин вводят под апоневроз. Так чередуют разрез и послойное тугое введение новокаина. Общее количество безопасно вводимого новокаина может достигнуть 1,5 – 2 л. В настоящее время данный метод чаще всего используется хирургами при несложных операциях (аппендэктомия, грыжесечение, удаление доброкачественных опухолей, секторальная резекция молочной железы и другие).
3. Проводниковая анестезия – основана на прерывании проводимости по нервному стволу. Используются более концентрированные растворы новокаина: 1% раствор 5 – 10 мл, 2% раствор 3 мл. Проводниковая анестезия используется:
· при ампутации бедра для анестезии седалищного нерва;
· в стоматологии – при удалении зубов (блокада мандибулярного нерва);
· при операциях на пальцах кисти, в основном при панарициях – используют метод Оберст-Лукашевича: при этом на основание пальца накладывают жгут, дистальнее его по боковым поверхностям пальца по ходу нервных стволов вводится 1 – 2% раствор новокаина. Спустя 5 минут наступает анестезия всего пальца.
при переломах ребер, при межреберной невралгии проводят блокаду межреберных нервов. При этом 10 – 15 мл 0,5 – 1% раствора новокаина вводят под нижний край ребра. Для удлинения анальгезирующего эффекта межреберной блокады в новокаин можно добавить спирт – это так называемая спирт-новокаиновая блокада.
4. Внутрикостная анестезия – применяется при операциях на конечностях. Техника: при возвышенном положении конечности на нее накладывают жгут. Ниже жгута проводят анестезию кожи, клетчатки и надкостницы, затем берут иглу Бира с мандреном, прокалывают мягкие ткани, вращательными движениями прокалывают кортикальный слой кости на 1 – 1,5 см до губчатого вещества. Мандрен извлекают, и вводят 50 – 150 мл 0,25% раствора новокаина. Из губчатого вещества новокаин всасывается в венозную систему и анестезирует сегмент конечности дистальнее жгута.
5. Местная внутривенная и внутриартериальная анестезия: используется редко, при операциях на конечностях. Техника: при возвышенном положении конечности на нее накладывают 2 жгута – выше и ниже места операции. В одну из вен между 2 жгутами вводят 50 – 100 мл 0,5% раствора новокаина. После операции вначале снимается периферический жгут, затем осторожно – центральный жгут.
6. Спинномозговая анестезия: разновидность проводниковой анестезии, когда раствор анестетика вводят в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Спинномозговая анестезия выполняется при операциях на нижних конечностях и органах малого таза. Используют раствор новокаина 2% – 5 мл, 5% – 2 мл, раствор совкаина 1% до 1 мл.
Спинномозговая анестезия опасна, возможны осложнения: повреждение спинного мозга, коллапс, при распространении анестетика вверх до уровня 4 грудного позвонка возможен паралич межреберных мышц, диафрагмы, что может привести к остановке дыхания. Поэтому спинномозговую анестезию выполняют на уровне не выше 3 – 4 поясничного позвонков, а у больных с низким АД она противопоказана.
7. Эпидуральная (перидуральная) анестезия: является разновидностью проводниковой анестезии. Техника: раствор анестетика вводят в перидуральное пространство – это узкая щель в спинномозговом канале, шириной всего 3 – 5 мм, расположенная между внутренней поверхностью костного канала и твердой мозговой оболочкой. Через перидуральное пространство выходят передние и задние корешки спинномозговых нервов. В качестве анестетика используют 2 – 3% раствор тримекаина 10 – 30 мл, 0,3% раствор дикаина 20 – 25 мл. Анестезия наступает через 20 – 30 минут и длится 1 – 3 часа. Для удлинения анестезирующего эффекта после пункции перидурального пространства в нем можно оставить катетер, с последующим дробным введением анестетика.
Противопоказания: наличие инфекции в зоне перидуральной пункции, низкое АД, шок, заболевания ЦНС, патология позвоночника.
8. Новокаиновые блокады. При ряде заболеваний или травмах для хорошего обезболивания показаны новокаиновые блокады. Эффект таких блокад зависит от блокады нервных окончаний и стволов, а также за счет действия новокаина на регуляторные процессы ЦНС. Разновидности (основные):
Паранефральная блокада по А.В.Вишневскому: 80 – 120 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефральную клетчатку. Выполняется при остром панкреатите, остром холецистите, кишечной непроходимости, послеоперационном парезе и параличе кишечника.
Шейная вагосимпатическая блокада: выполняется при травмах грудной клетки, при ишемической болезни сердца.
Блокада круглой связки печени: выполняется при остром холецистите, остром панкреатите.
Внутритазовая блокада по Школьникову: выполняется при переломах костей таза.
Блокада мест переломов костей: при переломах костей в зону гематомы вводят 30 – 50 мл 0,5 – 1% раствор новокаина.
Опасности и осложнения местной анестезии
1. Аллергическая реакция на анестетик, вплоть до анафилактического шока. Поэтому перед анестезией необходимо хорошо изучить аллергологический анамнез.
2. Токсическое действие анестетика – при передозировке препарата.
3. Коллапс.
4. Ошибочное использование вместо анестетика других растворов: гипертонического раствора (приводит к некрозу кожи), спирта (приводит к некрозу клетчатки). Для предупреждения данного осложнения хирург должен внимательно читать этикетку на флаконе, дату заготовки и концентрацию анестетика. Открытые ранее флаконы использовать запрещено.
5. При попадании анестетиков в сосуды развивается быстрая интоксикация – бледность кожных покровов, холодный пот, падение АД, потеря сознания, вплоть до остановки дыхания.
6. Постинъекционные инфильтраты и абсцессы после новокаиновых блокад – при несоблюдении правил асептики.
Наркоз – искусственно вызванное обратимое состояние, при котором временно выключены или уменьшены реакции организма на операционную травму и другие раздражители. При наркозе отключается сознание, подавляются болевые ощущения, мышцы расслабляются, исчезают или снижаются рефлексы. Сохраняются функции продолговатого мозга, поэтому сохраняются самостоятельное дыхание и работа сердца. Все препараты, используемые для наркоза, обладают терапевтическим и токсическим действиями. Токсическое действие – при передозировке анестетика. Терапевтическое действие – дозировка анестетика, при котором достигается обезболивание. Диапазоном терапевтического действия называют разность между дозами, обуславливающими терапевтический и токсический эффекты анестетиков. Чем шире диапазон терапевтического действия анестетика, тем безопасно и удобно его использование.
По способу введения анестетиков различают ингаляционный и неингаляционный наркоз.
Ингаляционный – наркоз путем введения анестетика через дыхательные пути:
а) масочный;
б) интубационный.
Неингаляционный – наркоз путем введения анестетиков, минуя дыхательные пути: а) внутривенный; б) ректальный; в) внутримышечный; г) нейролептанальгезия; д) атаралгезия.
Неингаляционный наркоз.
Различают внутривенный, внутримышечный, ректальный наркоз, нейролептанальгезию, атаралгезию.
Внутривенный наркоз – осуществляется введением анестетиков в венозное русло. Используют препараты:
Производные барбитуровой кислоты: тиопентал-натрия, гексенал. Выпускаются в виде порошка по 1 г, перед применением их растворяют в физрастворе, готовят 2 – 5% растворы. Вводятся медленно, в дозе 3 – 10 мг/кг веса больного. Барбитураты, особенно тиопентал-натрия, могут вызывать бронхоспазм, угнетение дыхательного центра. Поэтому при внутривенном наркозе обязательно иметь под рукой аппарат для ИВЛ. Используют при небольших операциях, а чаще всего как вводный наркоз перед интубационным наркозом. Длительность внутривенного наркоза 10 – 15 минут.
Пропанидид (сомбревин) – вводят медленно внутривенно в дозе 5 - 10 мг/кг массы тела. Длительность 4 – 6 минут. Используют для непродолжительных вмешательств. В последнее время используется редко из-за большой частоты аллергических реакций и анафилактического шока.
Предион (виадрил) – порошок, разводится физраствором до 0,5 – 1,5% раствора. Используют в дозе 12 – 15 мг/кг веса, длительность наркоза 40 – 60 минут.
Кетамин (калипсол, кеталар) – может применяться как внутривенно, так и внутримышечно. Дозировка – 2 мг/кг, анестезия наступает через 15 – 30 сек и сохраняется в течение 30 – 40 минут. Калипсол обладает галюциногенным действием.
Оксибутират натрия (ГОМК) – используют 20% раствор в дозе от 50 до 200 мг/кг веса больного. Анестезия наступает через 10 – 15 минут и длится 2 – 4 часа.
Внутримышечный наркоз – путем введения анестетика (чаще всего калипсол) внутримышечно, при выполнении небольших операций, особенно в детской практике. Доза калипсола для внутримышечного введения – 6-8 мг/кг массы тела.
Ректальный наркоз – путем введения анестетика (в виде свечи) ректально. Применяют при обследовании живота у детей с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости.
Нейролептанальгезия – сочетанное введение нейролептиков и анальгетиков. Нейролептик – дроперидол, используют 5 – 10 мл 0,25% раствора. Анальгетик – фентанил, это наркотический анальгетик, превышает действие морфина в 100 раз, поэтому используют его слабую концентрацию – 0,005% раствор, вводят 1 – 2 мл. Продолжительность действия – 15 – 30 минут.
Атаралгезия – это анестезия, в основе которой лежит достижение с помощью седативных, транквилизирующих и анальгетических средств состояния атараксии («обездушивание») и выраженной анестезии. Используют атарактик – сибазон (диазепам, седуксен, реланиум) в дозе 10 – 20 мг внутривенно, и анальгетик – дипидолор, в 2 раза сильнее морфина, действует в течение 4 – 6 часов.
Ингаляционный наркоз
Масочный наркоз – используется редко, чаще как этап перед интубационным наркозом, или при невозможности интубации трахеи.
Интубационный наркоз – основан на введении паров или газообразного анестетика в дыхательные пути, непосредственно в трахею (эндотрахеальный наркоз) или в один из главных бронхов (эндобронхиальный наркоз).
Этапы интубационного наркоза: 1 – премедикация; 2 – вводный наркоз; 3 – миорелаксация; 4 – интубация трахеи; 5 – базисный наркоз; 6 – экстубация.
Премедикация: начинается накануне операции с назначения седативных препаратов, в основном это барбитураты. За 30 минут до операции назначают: атропин 1 мл – с целью снижения секреции и саливации и для профилактики рефлекторной остановки сердца; наркотические анальгетики: промедол, омнопон, морфин и другие – для уменьшения болевого порога и снижения количества анестетиков; антигистаминные препараты: димедрол, супрастин, дипразин и другие – с целью предупреждения бронхоспазма, падения АД, снижения аллергических реакций. В экстренных случаях премедикация выполняется непосредственно на операционном столе путем внутривенного введения указанных препаратов.
Вводный наркоз: путем введения анестетиков (гексенал, тиопентал натрия) внутривенно (внутривенный наркоз).
Миорелаксация: расслабление мышц, достигается применением мышечных релаксантов. Различают миорелаксанты короткого действия – дитилин (листенон, миорелаксин) 1 – 2% раствор в дозе 1,5 мг/кг веса больного, длительность 4 – 5 минут; миорелаксанты длительного действия: тубокурарин, диплацин, навулон, ардуан – действие их начинается через 3 – 5 минут и длится 30 – 45 минут.
Интубация трахеи: выполняется после полного расслабления мышц и прекращения самостоятельного дыхания. Для интубации трахеи необходим ларингоскоп, которым отодвигают надгортанник, после чего показывается голосовая щель. Интубационную трубку вводят через голосовую щель в трахею, раздувают манжету, которая предупреждает попадание в дыхательные пути содержимого желудка.
Базисный наркоз: наркоз может быть поддержан внутривенными анестетиками (тогда через интубационную трубку осуществляется только ИВЛ), либо может быть осуществлен путем вдыхания анестетика через интубационную трубку.
Экстубация: интубационная трубка удаляется после восстановления самостоятельного дыхания.
Препараты для наркоза.
Жидкие ингаляционные препараты:
Эфир для наркоза – обладает широким диапазоном терапевтического действия, малотоксичен.
Фторотан – в 4 – 5 раз превосходит действие эфира, однако настолько же и токсичен.
Газообразные ингаляционные препараты:
Закись азота («веселящий газ») – применяют в смеси с кислородом в соотношении 4 : 1, малотоксичен.
Циклопропан – используется в смеси с кислородом. В смеси с закисью азота и кислородом взрывоопасен, поэтому применение электрокоагулятора или лазера невозможно.
Стадии ингаляционного наркоза
1 стадия – стадия анальгезии: наступает через 3 – 5 минут от начала анестезии. Характеризуется снижением уровня болевых реакций и потерей сознания (так называемый «рауш-наркоз»). Дыхание спокойное, глазные и корнеальные рефлексы сохранены. В этой стадии возможно выполнение небольших операций.
2 стадия – стадия возбуждения: наступает через 6 – 8 минут, длительность 2 – 3 минуты. Характеризуется полной потерей сознания, учащением дыхания, тахикардией, повышением двигательной активности, тонус мышц повышен, зрачки расширены, реакция на свет сохранена. В этой стадии выполнение операций невозможно.
3 стадия – хирургическая: подразделяется на уровни.
Первый уровень (3/1) – возбуждение проходит, дыхание спокойное, расслабляются мышцы, зрачки сужены, пульс нормализуется.
Второй уровень (3/2) – характеризуется поверхностным дыханием, зрачки узкие, реакция на свет слабая или отсутствует, давление и пульс стабильные, мышцы расслаблены.
Третий уровень (3/3) – характеризуется учащенным дыханием, тахикардией снижением АД, отсутствием рефлексов, зрачки расширены. Дальнейшее углубление наркоза угрожает летальным исходом. Поэтому оптимальная глубина наркоза – уровни 3/1 и 3/2.
4 стадия – стадия пробуждения: характеризуется прекращением процессов торможения в коре головного мозга. Выход из наркоза напоминает процесс ввода в наркоз, но в обратном направлении.
Осложнения наркоза
1. Осложнения при вводе в наркоз – повреждение надгортанника, голосовых связок, интубация пищевода.
2. Внезапная остановка сердца. Причинами являются нарушения ритма сердца, асистолия, фибрилляция желудочков. При остановке сердца необходимо прекратить операцию, начать непрямой массаж сердца, внутрисердечно ввести 1 - 2 мл раствора адреналина, 10 мл 10% раствора хлористого кальция, провести дефибрилляцию сердца. При неэффективности – прямой массаж сердца путем торакотомии или диафрагмотомии (если брюшная полость была уже вскрыта).
3. Острый отек легких – за счет острой левожелудочковой недостаточности. Характеризуется учащением дыхания, цианозом кожи и слизистых оболочек, появлением из трахеи пенистой жидкости. При остром отеке легких необходимо отсасывание жидкости из трахеи, ингаляция кислорода через спирт, ИВЛ, гормонотерапия, мочегонные, наркотические анальгетики.
4. Механическая асфиксия с острой гипоксией – возможна за счет обструкции трахеи или бронхов рвотными массами, сломанным зубом, зубным протезом, коронкой и другими. Характеризуется цианозом кожных покровов, кровь из раны вытекает темная, падает АД.
Осложнения после наркоза
1. Острый инфаркт миокарда.
2. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
3. Рекураризация – за счет выброса миорелаксантов из депо в кровяное русло, происходит повторное расслабление мышц диафрагмы и грудной клетки, возможна остановка дыхания.
4. Западение языка с асфиксией.
5. Синдром Мендельсона – в случае регургитации, то есть попадания кислого содержимого желудка в трахеобронхиальное дерево, развивается аспирационная пневмония, тяжело поддающаяся лечению.
6. Гипостатическая пневмония, ателектаз легкого.
7. Тромбозы, тромбофлебиты.
8. Тромбоэмболия легочной артерии – за счет отрыва тромба в системе нижней полой вены, с полной или частичной окклюзией основного ствола
Специальные методы анестезии
1. Искусственная гипотермия – позволяет выполнять операции на «открытом сердце».
2. Электроанальгезия – воздействие на головной мозг электрическим током определенных параметров.
Лекция 7. КРОВОТЕЧЕНИЯ. МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Кровотечение – излияние крови из кровеносного русла во внешнюю среду или внутренние органы. В норме у человека имеется около 4 – 5 литров крови, из них 60% циркулирует по сосудам, а 40% – находится в депо крови (печень, селезенка, и др.). Опасной для жизни является потеря 1/3 крови, но больные могут погибнуть и при меньшей потере крови, если она истекает быстро. Хуже переносят кровопотерю мужчины, женщины же более приспособлены к кровопотерям.
Классификация:
По характеру кровотечения:
1. Артериальное – пульсирующая струя алой крови;
2. Венозное – медленное истечение темной крови;
3. Капиллярное – небольшое кровотечение со всей поверхности раны, останавливается самостоятельно;
4. Паренхиматозное – вид капиллярного кровотечения из паренхиматозного органа (печени, селезенки, костного мозга), но в отличие от капиллярного паренхиматозное кровотечение самостоятельно не останавливается.
По причине:
1. Посттравматическое – в результате травмы или ран, в том числе операционных;
2. Аррозионное – за счет разъедания стенки сосуда патологическим процессом: язва желудка, распадающаяся опухоль, гнойное расплавление тканей и стенки сосудов;
3. Диапедезное – кровотечение без повреждения целостности стенок сосудов - при болезнях крови (гемофилия), авитаминозе (цинга) и др.
По характеру сообщения с внешней средой: различают наружное, внутреннее и скрытое кровотечение.
1. Наружное – кровь истекает непосредственно во внешнюю среду, поэтому его легко диагносцировать.
2. Внутреннее – истекающая кровь не имеет сообщения с внешней средой. Разновидности: кровотечение в полости организма и в ткани.
В полости организма:
а) в брюшную полость – гемоперитонеум, чаще всего при повреждениях паренхиматозных органов;
б) в плевральную полость – гемоторакс, чаще при переломах ребер или ножевых ранениях;
в) в полость суставов – гемартроз;
г) в полость сердечной сумки – гемоперикард, скопление значительного количества крови в полости перикарда вызывает сдавление сердца - тампонаду сердца.
В ткани организма:
а) кровоизлияние – диффузное пропитывание тканей кровью;
б) гематома – скопление крови в тканях с образованием полости;
3. Скрытое – истекающая кровь имеет сообщение с внешней средой опосредованно. Его разновидности:
а) желудочно-кишечное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное расширение вен пищевода, эрозивный гастрит, и др), проявляется рвотой «кофейной гущей» или дегтеобразным стулом, то есть «меленой».
б) легочное кровотечение – проявляется кровохарканьем;
в) кровотечение из мочевых путей – гематурия.
В определенных случаях (при профузном характере кровотечения) скрыто кровотечение становится явным.
По времени возникновения:
1. Первичное – кровотечение сразу после получения травмы или спонтанного повреждения стенок сосудов;
2. Раннее вторичное – кровотечение в первые часы после травмы сосудов за счет отторжения тромба, при повышении АД, в результате соскальзывания или прорезывания лигатур с сосудов;
3. Позднее вторичное – кровотечение спустя несколько дней, неделю и даже более после повреждения сосуда за счет гнойного расплавления тканей и стенок сосуда.
Клиника:
Кровотечения проявляются местными и общими симптомами.
Местные симптомы:
При наружном кровотечении кровь изливается во внешнюю среду, и по характеру кровотечения легко определить его вид.
При кровотечении в брюшную полость развиваются симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих местах живота, симптом «Ваньки-встаньки».
При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается сдавление легкого, одышка, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания при аускультации.
При желудочно-кишечном кровотечении отмечается тошнота, рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул.
Общие симптомы:
Бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, головокружение, обморочные состояния, сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, тахикардия, падение АД.
Дополнительные методы диагностики кровотечений:
1. Общий анализ крови: падение количества эритроцитов, показателей гемоглобина, гематокрита.
2. ФГС при подозрении на кровотечение из пищевода, желудка, 12-перстной кишки.
3. Пальцевое исследование прямой кишки: следы кала черного цвета – при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта (пищевод, желудок, 12 – перстная и тощая кишка), или алая кровь – при кровотечениях нижних отделов ЖКТ (подвздошная, толстая, прямая кишка).
4. Ректороманоскопия и фиброколоноскопия при подозрении на кровотечение из толстой кишки.
5. УЗИ: выявляется скопление жидкости в отлогих местах брюшной полости.
6. Пункция заднего свода влагалища у женщин: обнаруживается кровь при внематочной беременности, апоплексии яичника, разрыве кисты яичника.
7. Пункция плевральной полости в 7 – 8 межреберьях при гемотораксе.
8. Лапароцентез, лапароскопия: при подозрении на внутрибрюшное кровотечение.
Осложнения кровотечений:
1. Геморрагический шок;
2. Некрозы органов, лишенных кровоснабжения;
3. Формирование ложных аневризм;
4. Формирование ложных кист;
5. Сдавление кровью жизненно-важных органов: головного мозга, сердца, легких и др;
6. Организация излившейся крови с развитием спаечного процесса;
7. Инфицирование гематом: излившаяся кровь является хорошей питательной средой для микроорганизмов;
8. Хроническое малокровие – анемия, при длительных небольших потерях крови: язва желудка, маточное кровотечение и др.
Методы остановки кровотечений:
Различают методы временной и окончательной остановки кровотечений.
Временные:
1. Наложение тугой (давящей) повязки;
2. Возвышенное положение конечности;
3. Максимальное сгибание конечности в суставе;
4. Пальцевое прижатие сосуда к кости;
5. Наложение жгута Эсмарха. Требования: под жгут подкладывают подкладку, время наложения – 2 часа летом, 1,5 часа зимой, к жгуту прикрепляют сопроводительную записку с указанием времени наложения. После истечения 1, 5 – 2 часов жгут снимают на 10 – 15 мин, затем накладывают снова, но уже на 60 минут летом, 30 минут зимой. В связи с тем, что жгут передавливает не только поврежденный сосуд, но и все питающие конечность сосуды, что чревато необратимыми ишемическими изменениями дистальнее жгута, в настоящее время использование жгута рассматривается как вынуждены метод при невозможности остановки кровотечениями другими способами.
6. Тугая тампонада раны;
7. Наложение кровоостанавливающих зажимов в ходе операции;
8. Раздуваемый зонд Блекмора при пищеводных кровотечениях;
9. Временное шунтирование крупных сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубками для сохранения кровоснабжения конечности на момент транспортировки.
Окончательные:
1. Механические;
2. Физические (термические);
3. Химические;
4. Биологические.
Механические:
1. Перевязка сосуда в ране;
2. Прошивание (перевязка) сосуда на протяжении: а) при невозможности перевязки сосуда в ране, б) при угрозе гнойного расплавления сосуда в ране;
3. Длительная тампонада ран;
4. Сосудистый шов (боковой, циркулярный);
5. Сосудистая пластика (аутовенозная, синтетический протез).
Физические (термические): за счет воздействия низких и высоких температур.
Низких: а) пузырь со льдом – при капиллярных кровотечениях; б) при желудочных кровотечениях – промывание желудка холодной водой с кусочками льда; в) криохирургия – локальное замораживание тканей жидким азотом, особенно при операциях на паренхиматозных органах.
Высоких: а) тампон, смоченный горячим физраствором, для остановки паренхиматозного кровотечения; б) электрокоагулятор; в) лазерный скальпель.
Химические:
Хлористый кальций, дицинон, адреналин, питуитрин, эпсилон-аминокапроновая кислота.
Биологические:
Для местного применения: тампонада ран гемостатической губкой, фибриновой пленкой, аллогенными материалами «Аллоплант» и «Биоплант», прядью большого сальника, мышцей, пленкой «Тахокомб»
Для общего гемостатического действия: переливание крови (особенно свежецитратной, еще лучше прямое переливание крови), переливание плазмы, тромбоцитарной массы, фибриногена, применение витамина «С», витамина «К» или викасола.
Лекция 8. ГРУППЫ КРОВИ. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
Для современной хирургии характерно широкое использование переливания крови. Переливание крови – это операция трансплантации ткани (крови) от здорового человека (донора) больному (реципиенту) с лечебной целью. Переливание крови без смертельных осложнений стало возможным после открытия групп крови (1901 г. Ландштейнер, 1906 г. Яновский) и резус-фактора (1940 г. Ландштейнер и Винер).
Имеются 4 основные группы крови: 1 – 2 – 3 – 4. Они отличаются содержанием агглютиногенов А и В и агглютининов a и b. Агглютиногены, или антигены А и В, находятся в эритроцитах. Агглютинины, или антитела a и b находятся в плазме крови. При встрече агглютиногена А с агглютинином a, а также агглютиногена В с агглютинином b происходит реакция изогемагглютинации – это склеивание эритроцитов одного человека при смешивании их с сывороткой другого человека.
Группы крови имеют следующий состав:
1 группа: Агглютиногенов нет, есть агглютинины a и b (О a b);
2 группа: содержит агглютиноген А, агглютинин b (Аb);
3 группа: содержит агглютиноген В, агглютинин a (Вa);
4 группа: содержит агглютиногены А и В, агглютининов нет (АВо).
Раньше придерживались закона Оттенберга, согласно которому склеиваются эритроциты перелитой донорской крови. Согласно этого закона реципиенту с первой группой разрешалось переливать донорскую кровь только 1 группы, реципиенту со второй группой донорскую кровь 2 и 1 групп, реци