Объективный статус челюстно-лицевой области и шеи
История болезни
Хирургического стоматологического стационарного больного
ФИО пациента
Куценко Станислав Олегович
Клинический диагноз
Перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением
Куратор: студент
Группы 4 курса
Лечебного_ факультета
Попов. В. Г.
Сокураторы: Липовицкий Д. С.
Ахунов А. А..
Новосибирск 2015
История болезни
Ф.И.О. больного - Куценко Станислав Олегович
Диагноз направившего учреждения: перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением.
Диагноз клинический:
а) основное заболевание - перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением.
Паспортная часть:
1. Фамилия, имя, отчество - Куценко Станислав Олегович
2. Пол - мужской
3. Возраст 29лет
4. Образование - высшее
5. Место работы – Торговый представитель
6. Постоянное место жительства – г. Новосибирск
7. Дата и час поступления в стационар – 03.04.2015 в 23.00
8. Операция (наименование, дата и час проведения, продолжительность в мин., фамилия хирурга, обезболивание) – 03.04.2015г в 01.00 Шинирование челюсти.
9. Послеоперационные осложнения - нет
Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть
(подчеркнуть).
Сроки курации: с 09.04.2015г по 15.04.2015г
Жалобы больного:на момент курации жалобы: боль в нижней челюсти, посттравматический отек. При поступлении жалобы на острую боль в области нижней челюсти, головную боль, невозможность открыть рот полностью, затрудненное жевание, посттравматический отек.
Анамнез заболевания: со слов больного считает себя больным с 3.04.15 года, после того как упал. Обратился самостоятельно в ГКБ № 34 в отделение челюстно-лицевой хирургии, куда и был госпитализирован.
Анамнез жизни больного:Туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевание отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования
Общее состояние больного на момент курации удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.
Органы дыхания
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Гортань не деформирована, без припухлостей. Речь затруднена из- за наложения шины.
Грудная клетка нормостеническая. Над- и подключичные ямки невыражены, ширина межреберных промежутков умеренная (около 1,5 см), эпигастральный угол тупой. Ход реберных дуг имеет косое направление. Лопатки не выступают. Грудная клетка симметричная, локальных выпячиваний и западений нет. Соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки: 1:1,5. Искривлений позвоночника нет. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения симметричны. Дыхание глубокое, ритмичное. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Соотношение вдоха и выдоха: 1:1,5.
При пальпации болезненных участков не выявлено, грудная клетка умеренно эластична. На симметричных участках голосовое дрожание одинаково, не изменено, и равномерно проводится над всей поверхностью грудной клетки.
На симметричных участках всей поверхности грудной клетки при перкуссии выявляется ясный лёгочный.
Над симметричными участками легочных полей выслушивается везикулярное дыхание. Дыхание выслушивается равномерно над всей поверхностью легких. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена, проводится равномерно во всех отделах.
Органы кровообращения
Шейные вены не изменены. Область сердца не изменена. Верхушечный определяется. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Дрожание в области сердца также не выявляется. Зон болезненности и гиперестезии нет.
Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая – по левой срединно-ключичной линии, верхняя - 3 ребро. Ширина сосудистого пучка: 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительных сердечных шумов нет.
Пульсация сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы не определяется. Сосуды эластичны, неизвитые. Пульсация аорты в яремной ямке не определяется. Сосудистых шумов на бедренных артериях не выслушивается.
Артериальный пульс на правой и левой лучевых артериях 88 удара в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Вены шеи не изменены, не набухшие, без пульсации. Уплотнений, болезненности, расширения вен брюшной стенки, конечностей не выявлено. Симптома положительного венного пульса нет.
Органы пищеварения
Аппетит не снижен. Отвращения к каким-либо продуктам не выявлено. Стул регулярный, 2 раза в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневого цвета Признаков пищеводного, желудочного, кишечного, геморроидального кровотечений нет. Примесей крови в кале нет. Живот: правильной формы, симметричный, в акте дыхания участвует. Живот не напряжен. Видимой перистальтики не отмечается, не увеличен в размерах.
Перкуссия. Тимпанический перкуторный звук. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий. При пальпации безболезненный. Расхождений мышц живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований не выявлено.
Органы мочевыделения
Мочеиспускание безболезненное. Цвет мочи: соломенно-желтый.
Областей гиперемии, припухлости, а также сглаживания контуров поясничной области нет. Надлобковая область не изменена.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются в положении лежа. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности в реберно-позвоночных точках и по ходу мочеточников не выявлено.
Эндокринная система
Жалоб на чувство жажды, голода, постоянное ощущение жара, потливость, озноб, судороги, мышечную слабость и постоянную гипертермию нет. У больного нет нарушения роста и телосложения. Состояние кожных покровов: истончения или огрубения, гиперпигментации кожи не выявлено. Увеличения размеров отдельных частей тела: носа, челюстей, ушных раковин, кистей, стоп не выявлено.
Объективный статус челюстно-лицевой области и шеи
Асимметрия лица, припухлость в области угла нижней челюсти за счет посттравматического отека мягких тканей лица. Кровоподтеки подглазничной области справа и слева. Кожа синюшного оттенка. Симптом нагрузки резко положителен в области ветви слева. Припухлость при пальпации болезненна.
87654321 12345678
87654321 12345678
О
Предварительный диагноз –перелом нижней челюсти слева в области угла со смещением.