САНАТОРЛЫ-КУРОРТТЫ ЕМ
СП пиелонефрит кезінде негізгі санаторлы-курортты фактор минеральды сулар болып табылады, олар ішке жне минеральды ванна трінде олданылады.
Минеральды сулар абынуа арсы, зр айдаышты сер крсетеді, бйректік плазма аысты, шуматы фильтрацияны жасартады, тздарды шыуын амтамасыз етеді, зр рН сер етеді (сілтілі жаа). Минеральды гидрокарбонантты- сульфатты-натрий-кальцилік сулар «Нафтуся», «Смирновская», «Славянская», «Сары-Агаш» жне т.б. трізділер сынылады.
Келесі курорттар минеральды сулармен: Сары-Агаш, Трускавец, Железноводск, Ессентуки, Саирме, Славяновский жне Смирновский минеральды кздері жне т.б. олданалады. Сонымен атар бальнеологиялы курорттар: Жаа-оран, апал-Арасан, Мойылды, Байрам-Али, Мерке сынылады.
Санаторлы-курортты емге арсы крсеткіштер:
- жоары АГ
- айын анемия
- СБЖ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
СП ауыратын науастар урологта, терапевтте жне стоматологта жылына 2 аралады. Науастар ретті трде тексерістерден тіп отырады (анамнез жне шаымдар жинау, А лшеу, зр анализі, зр себіндісі, Зимницкий бойынша сынама, ШФЖ анытау, ан сарысуындаы креатинин, мочевина дегейін анытау, бйрек УДЗ жргізіледі. Сауытандыру шараларына кіреді: диета, инфекция ошатарын санациялау, антибактериальды терапия, поливитаминотерапия, микроциркуляцияны жасарту, санаторлы-курортты ем. АГ жне СБЖ дамыан кезінде терапевтте жылына 4-6 рет аралады.
Зртас ауруы немесе жараат бойынша нефроэктомиядан кейінгі жадай (Д II)
· Терапевт жылына 1-2 рет.
· Уролог – крсеткіштер бойынша.
· ЖА, ЖЗА – жылына 1-2 рет.
· Ащы таамдар шектелген диета. Созылмалы инфекция ошатарын санациялау. Жедел абыну ауруларыны алдын алу.
· Ебекке абілетсіздік жо, алан бйректе заымдану жо.
Созылмалы пиелонефриті бар жкті йелдерді жргізу жоспары
· Зр анализі – айына екі рет
· ан анализі – айына бір рет
· Нечипоренко сынамасы– 24 жне 32-ші аптада; офтальмоскопия – 4 айда 1 рет;
· ан биохимиясы (мочевина, алды азот, креатинин, жалпы белок жне фракциялары, холестерин) – жктілігі бойынша есепке ал,анда жне жктілікті 28-30 аптасында.
Терапевтті арауы айына 2 рет, уролог консультациясы – крсеткіштер бойынша.
Жоспарлы госпитализация: жктілікті 12 аптасына дейін, жктілікті 28 аптасында жне босанар алдында – 38 аптада.
Сауытыру шаралары:
· Инфекция ошатарын санациялау
· Алдын алу емдеу курсы жктілікті 18 аптасында, 26 аптасында, 38 аптасында жне босананнан кейін – 10-12 кн (зр айдаыш шайлар, айы жапыраы, толокнянка, полевой хвощ).
Уаытша ебекке жарамсызды уаыты
СП жеіл ршуі – 15-20 кн.
ршуді орташа дрежесінде (СБЖ болмаанда) – 30-35 кн, оны ішінде стационарлы ем- 20-25 кн.
Жыл бойына ршуді айталануы жне ВКК бойынша енбекке абілетсіздік – науастарды МСЭК-ке баыттау.
ршуді ауыр дрежесінде –стационарлы ем 45-55 кн.
Траты СБЖ дамыанда – мгедектік тобын беру шін МСЭК-ке баыттау.
ЖЕДЕЛ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
- бйректерді иммунды абыну ауруы, шуматарды бастапы заымдануымен сипатталады, біртіндеп патологиялы рдіске барлы бйректік рылымдар енеді.
детте ЖГН балалар мен 20-40 жас аралыындаы жастарда кездеседі, жне жиі созылмалы рдіске теді. ГН екі есе ер адамдарда жиі кездеседі.ГН зіндік ауру болуы ммкін (біріншілік гломерулонефрит) немесе баса ауруды рамдас блігі болуы ммкін, жиі днекер тінні диффузды аурулар тобыны.
Гломерулонефритті аым варианттар:
- жедел гломерулонефрит-10%,
- созылмалы гломерулонефрит-70%,
- жйелі аурулармен байланысты гломерулонефрит-19%,
- жеделдеу гломерулонефрит-1%
Этиология:Негізгі этиологиялы факторы болып стрептококкты инфекция (баспа, фарингит, созылмалы тонзиллитті ршуі, скарлатина, теріні тілмелік абынуы) болып табылады Жиі ЖГН бета-гемолитикалы стрептококты А тобындаы 12 жне 49 штамдарымен шаырылады (постстрептококкты ГН).
ЖГН шаыратын себептер:
1) Инфекция:
1.1. постстрептококкты ГН (ПСГН)
1.2. постстрептококкты емес ГН:
- стафилококктармен, пневмококктармен, энтерококктармен, Фридлендер таяшасымен, бруцелламен, менингококктармен шаырылан.
- вирусты В гепатитетінен, инфекционды мононуклеозбен, эпидемиялы паротитпен,же шешекпен, Коксаки вирустарымен шаырылан;
-арапайымдылармен шаырыландар (токсоплазмалы, маляриялы плазмодимен, трепонемалармен)
2. Вакциналар мен сарысуларды олдану
- алкоголь сері
3. Арнайы емес факторлар – суытау, жоары ылалдылы.
4. Генетикалы бейімділік.
Патогенезі: ЖГН иммуноабынулы ауру болып табылады. ЖГН келесі патогенетикалы варианттарын ажыратады:
- иммунокешенді
- азиммунды пауциммунды
- гломерулярлы базальды мембранаа антиденелерді пайда болуынан болан.
Организмде пайда болан иммуноабынулы рдістер ауруды дамуы мен ршуіне жауап береді. Организмге стрептококкты тсуіне жауап ретінде антиденелер (АД) ндіріледі, олар стрептококкты антигенімен (АГ) байланысып, иммунды кешендер пайда етеді, ол з кезегінде комплемент жйесін белсендендіреді. АД Ig J, сирек IgМ жне IgА трінде крінеді, комплемент С3 компонент трінде крінеді. ан аысында ИК айналып жріп, шуматы капиллярларды базальды мембранасында блек оспалар трінде жиналады. Комплемент жйесімен байланысып, олар байланыстар райды, бл байланыстаркапилляр абырасын заымдап, оны ткізіштігін арттырады. Сонымен атар ИКге нейтрофильдер, лизосомальды ферменттер тартылып, эндотелиді жне базальды мембранасыны заымдануын тередетеді. Цитокиндер – иммунды кешендерді клеткаларынан блініп шыатын биологиялы белсенді заттар жне клетка аралы рекеттерді амтамасыз етеді, олар ЖГН патогенезінде лкен рл атарады. Негізгі цитокиндерді ш тобын ажыратады: абыну алды (ИЛ-1 жне ісік некрозыны факторы), пролиферативті (ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, суді тромбоцитарлы факторы, В суді трансформациялаушы факторы жне склероздаушы.
рі арай эндотелий мен капиллярлар клеткаларыны регенерациясы байалады, ол организмнен ИК шыуын шаырады. Осы рдісті олайлы нтижесінде организмен ИК шыуы болып, сауыу туады, ал олайсыз нтижесінде рдісті хронизациясы дамиды. Патогенезінде лкен мні: микроциркуляцияны, бйрек тініндегі гемодинамиканы бзылыстары, анны реологиялы асиеттеріні згерістері, апоптозды белсенденуі болып табылады.
Постстрептококкты ГН патогенезіні схемасы суретте крсетілген.
Клиникасы. ЖГН клиникалы жне лабораторлы крінісіне байланысты 4 негізгі синдрома топтастыруа болады:
1. шумашаларды жедел заымдану синдромы - зрді удельный салмаыны жоарлауымен жретін олигурия, белдегі ауру сезімі, зрлік синдром (гематурия, жиі микро-, эр>лей), цилиндрурия (гиалинді), протеинурия, азотемия ( креатининні, мочевинаны, зр ышылыны, индиканны жоарлауы), "+" Пастернацкий симптомы.
2. Нефротикалы синдром (ісіктік).
-массивті протеинурия (тулігіне 3г жоары, альбуминурия)
-гипопротеинемия
-диспротеинемия, гипоальбуминемия, а2 жне гамма-глобулинні жоарлауы.
-гиперлипидемия
-массивті ісіну - facies nefritica
3. жрек - антамырлы (гипертониялы синдром)
-бас ауру, бас айналу, ентігу, круді бзылуы.
-жрек шы соуыны кшеюі
-жректі сола арай ыысуы
-аускультацияда аорта стінен 2 тонны акценті
-pulsus durus
-А жоарлауы.
Церебральді синдром бас миыны ісінуінен болады, тн кріністер: бас ауру, жрек айну, су, кз алдындаы тман, круді нашарлауы, блшыетті жне психикалы озыштыты жоарлауы, озалмалы мазасызды.
ЖГН келесі клиникалы трлер тн:
1. жедел циклды: кенеттен басталуы, айын бйректік жне бйректен тыс симптомдар – жиі балаларда жиі жасспірімдерде жиі кездеседі, толы жазылумен аяталады.
2. созылыы (ациклды): симптоматикасыны біртіндеп дамуы, ісінуді баяу рестеуі, артериальды гипертензия жне басада симптомдарды айын болмауы, ауруды затыы - 6-12 ай.
3. жайылмалы (триада симптомдармен: ісіну, гипертензия, зрлік синдром)
Немесе триадалы классикалы трі. Зрлік синдром диурезді тмендеуімен, гематуриямен-макро (зр тсі ет жуындысы трізді) немесе микрогематуриямен, протеинуриямен - лсіз немесе айын.
4. Бисиндромды (зрлік синдром артериальды гипертензиямен немесе нефротикалы синдроммен осарласан)
5. Моносимптомды:
- моносимптомды ісінумен (ісіну зрдегі згерістерді айынсыз болуымен)
- моносимптомды гипертоникалы (кбіне артериальды гипертензия ісінусіз жне эрдегі айын згерістермен)
- гематурическая
- ошауланан зрлік синдроммен
6. Нефротикалы (НС клинико-лабораторлы кріністермен)
ЖЕДЕЛ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТТІ ЖІКТЕЛУІ:
(С.И. Рябов, 1982, В.В.Серов, 1987)
1. Этиопатогенез:
Инфекционды-иммунды
Инфекционды-иммунды емес
2. Морфологиялы формалары (типтері):
Пролиферативтік эндокапиллярлы
Пролиферативтік экстрокапиллярлы
Мезангио-пролиферативтік
Мезангио-капиллярлы (мембранозды-пролиферативті)
Склероздаушы (фибропластикалы)
3. Клиникалы трлері:
Классикалы триадты жайылмалы трі (зрлік синдром, ісінулер, артериальды гипертензия)
Бисиндромды трі (зрлік синдром нефротикалы синдроммен немесе артериальды гипертензиямен йлесуі)
Моносиндромды трі (ошауланан зрлік синдром)
Нефротикалы трі
4. Асынулары:
Жедел бйрек жетіспеушілігі
Жедел бйректік гипертензивті энцефалопатия (преэклампсия, эклампсия)
Жедел жрек жетіспеушілігі:
4.3.1. Жректік демікпе стамасымен сол арыншалы (кпе ісінуімен)
4.3.2. Тотальды
5. Нтижесіні сипаты (ауру басталанан 12 айдан со):
5.1. Сауыу
5.2. Ааумен сауыу – аз зрлік синдром протеинуриямен немесе микрогематуриямен басым болуымен
5.3. Созылмалы гломерулонефритті сйкес тріне ауысу
5.4. лім
Зерттеу бадарламасы:
1. ан жне зр жалпы анализі;
2. Кнделікті туліктік диурез бен ішкен сйытыты млшерін лшеу;
3. Зрді Зимницкий жне Нечипоренко бойынша тексеру;
4. БА- мочевина, кратинин, жалпы белок, белокты фракциялар, холестерин, В-
липопротеина, сиал ышылдары, фибрин, серомукоид
5. Реберг-Тареев сынамасы
6. анны иммунды зерттелуі- иммуноглобулиндер рамын, комплемент
белсенділігін, иммунды кешендер, антинейтрофильді цитоплазматикалы
антиденелерді, жегілік клеткалар, В- жне Т-лимфоциттер.
7. Бйректер биоптатыны иммунофлюоресцентті зерттеу
8. Кз тбін тексеру
9. ЭКГ
10. Бйректер УДЗ
ЖГН дифференциальды диагностикасында е алдымен ршу фазасындаы созылмалы гломерулонефритпен немесе созылмалы пиелонефритпен, жедел пиелонефрит, бйректер, амилоидозы, іркілмелі протеинуриямен жретін жрек аурулармен, жне сирек – бйрек заымдануымен жретін днекер тінні жйелі ауруларымен, бйрек заымдануы жне гематуриямен жретін геморрагиялы капилляротоксикозбен жргізіледі. Зр тас ауруын, бйрек немесе зр шыару жолдарыны ісіктерін де мытпаан жн.
Мият анамнез, аталан ауруларды клиникасын білу, клинико-лабораторлы, биохимиялы, рентгеноурологиялы, радиоизотопты жне зерттеуді арнайы дістерімен бйректерді функциясыны жадайын анытау кптеген жадайда диагностикада ателерді болдырмауа жне дрыс диагноз оюа кмектеседі.
Бірата есте сатау кенек ЖГН ауыратын науастара бйрек жне зр жолдарыны контрасты ренгенографиясын (маызды крсеткіштер болмаанда), сонымен атарэндоскопиялы зерттеулерді (цистоскопия, хромоцистоскопия жне т.б.) жргізу сынылмайды.
Болжамы. ЖГН кезінде летальдыы 0,1 % аспайды, бл жиі жедел жрек жне жедел бйрек жетіспеушілігімен байланысты. ЖГН лкендерді шамамен 50% айыады. олайлы аымы кезінде аурудан айыу алашы 2-4 аптада немесе алашы 2-3 айда басталады, бірата 1-1,5 жыла созылуы ммкін. Осы уаыттан кейін ауруды саталуы, айын емес зр синдромы болан жадайда да ЖГН ті СГН ауысанын білдіреді. Бан ЖГН кеш диагностикалау жне науасты госпитализацияа кеш жатызу, емді кеш бастау жне адекватты емес терапия жргізу, ГН клиникалы трлері жне морфологиялы типтері сер етеді. ЖГН алдыты кріністерімен (трасыз микропротеинурия, эритроцитурия) стационардан шыан науастарды кпшілігінде созылмалы тріне теді. Аурудан толы айыаннан кейін ЖГН айта ауруы ммкін(2-3 %).
ЖГН емдеу:
· Міндетті трде нефрологиялы блімге госпитализациялау;
· Сйыты пен натрий шектелген диета;
· Пенициллин атарындаылармен антибиотиктерапия 7-10 кн;
· Диуретиктер (фуросемид, урегит);
· Гипотензивті препараттар (коринфар, АПФ тежегіштері);
· Антиагреганттар (курантил 225-400 мг/ту);
· Кортикостероидтар (преднизолон 1мг/кг дене массасына) нефротикалы синдром дамыан кезде.
ЖГН ауыратын барлы науастар нефрологиялы немесе терапевтік блімшелерге жатызылуы тиіс. Тсектік режим 2-4 аптадан кем емес таайындалады, диета, негізгі станымы – жеткілікті каллориялы жне друмендермен, тзды ( ауруды басында 2-3 г/ту. арты емес), сйытыты шектеу (ауыр жадайларда 400-600 мл/ту.дейін). Кейіннен таамдаы тз бен сйыты млшері диурез, А дегейі, ісінуді болуы арылы млшерленеді; бірата за уаыт бойы (2-3 ай немесе одан кп) аз тзды (6-8 г тз тулігіне) диета сынылады. Белок туліктік рационда 1 г/кг масса есебімен, ауыр жадайда - 0,5-0,6 г/кг есебімен беріледі. Гиперазотемия кезінде ана белокты шектен тыс шектеу таайындалады. Симптоматикалы медикаментозды терапия ГН бйректен тыс кріністерін (ісіну, гипертензия, жрек жеткліксіздігі) жоюа баытталады.
Ісіктік синдромды жою шін диуретиктер (зрайдаыштар) сынылады: гипотиазид 50-100 мг, фуросемид 40-80 мг, лазикс ішке немесе парентеральді 40-80-120 мг, урегит 50-100 мг, альдактон 200-300 мг/ту жне баса. Тиімді диуретикалы сер алу шін 2-3 препаратты осарластырып таайындайды, мысалы гипотиазидті фуросемидпен бірге. Траты айтымсыз нефротикалы ісіну кезінде вена ішіне ан плазмасын, альбумин, осмодиуретиктер - маннитол (20 % 200-300 мл ерітіндісін тамшылатып 3-5 кн атарынан), полиглюкин ерітіндісін (300-500 мл), лазиксті лкен дозасын - 300-500 мг/ту дейін. Жасы диуретикалы сер, бл жадайда гепарин береді, ЖГН негізінде дамыан нефротикалы синдромны емінде патогенетикалы зат ретінде олданылады. Зр айдайтындарды за уаыт олдананда калий препараттарын (калий оротат, панангин, аспаркам, калий хлориді) немесе калий иондарымен бай таамдар (кептірілген жемістер, изюм, рік, кріш, тазартылмаан картоп жне т.б.) таайындалады.
Олигурияны жне ЖГН кезіндегі ЖБЖ емдеу баса жолмен дамуыан ЖБЖ терапиясынан ерекшеленбейді. Алдымен лкен дозада лазикс ( 300ден 1000 мг в/і дейін тулігіне), гепарин (20-30 мы БР/ту), антиагреганттар олданылады, сері болмаан кезде науастарды гемодиализге ауыстырады.
Ауруды басында ЖГН стрептококкты этиологиялы болуына байланысты нефротоксикалы сері жо антибиотиктер (пенициллин, оксациллин, эритромицин, олеандомицин) олданылады, оптимальді терапевтикалы дозада 10-14 кндей. Сульфаниламид препараттарын, нитрофуран атарындаы препараттарды таайындау сынылмайды.
ЖГН иммунды генезді болуына байланысты патогенетикалы медикаментозды терапия заттары мен дістері олданылады (глюкокортикостероидтар, иммунодепрессанттар, антикоагулянттар жне баса). Глюкокортикостероидты гормондарды (преднизолон, метилпреднизолон), сіресе нефротикалы синдром кезінде, сонымен атар ЖГН созылыы аымында жне симптоматикалы терапиядан сер болмаан жадайда олдану тиімді. Бл препараттарды серінен диурез кбейеді, ісіну кетеді, зрлік синдром толы жойылады немесе тмендейді, ан сарысуындаы белокты рам жасарады, гиперхолестеринемия тмендейді. Оларды олдануды арсы крсеткіштеріне айын гипертензивті синдром жатады, йткені оларды здері де А жоарлататын абілетке ие.
Преднизолонны оптимальді туліктік дозасы - 60-80 мг - 4-6 кн ішінде жетеді, 10-20 мг бастайды, 3-4 апта олданылады, сосын біртіндеп тмендетіп ( 2,5-5 мг р 2-3 кнде) алып тастайды. Емдеу курсы - 4-6 апта, ажет болан жадайда 3-6 айдан кейін айталайды. Емдеу инфекция ошатарын жойаннан кейін антибиотиктерді, калий препараттарын, антацидтерді, анаболикалы гормондарды, диетада ас тзын шектеу, арсы крсеткіштер мен ммкін болатын асынуларды ескере отырып динамикада мият баылау арылы жргізіледі.
Антиагреганттар - курантил (дипиридамол), - тромбоциттерді агрегациялану абілетін тмендетеді, антамыр ішілік гемокоагуляцияны тмендетеді, бйрек шумашаларындаы микроциркуляцияны жасартады, ЖГН кезінде туліктік дозасы 200-400 мг, жиі антикоагулянттармен (гепаринмен), кейде – жеке зін таайындайды, емдеу курсы оптимальді туліктік дозасы - 6-8 апта, сосын стап трушы дозада (75-100 мг) амбулаторлы 6-12 ай не одан кп.
Комбинирленген терапия: цитостатиктер (лейкеран - 0,2 мг/кг немесе имуран - 150 мг/тул. жне баса), преднизолон (30 мг/ту), антикоагулянт (гепарин - 20-40 мы БР/ту) ЖГН ауыр аымында жне нефротикалы формасында олданылады.
Ауруды симптомдарыны жылдам суі жне оны жедел нефритикалы тріндегі ауыр аымында преднизолонны аса жоары дозаларымен пульс-терапия жргізіледі.