Клінічні прояви кору у дітей

Віруси грипу

Вірусну етіологію грипу довели в 1933 р. У. Сміт, К. Ендрюс і П. Лейдлоу» Відкритий ними вірус був позначений як вірус грипу А. У 1940 p. T. Френсіс і Т. Меджілл виявили вірус грипу В, а в 1947 р. Р. Тейлор — вірус грипу С-

Морфологія.Вірус грипу Influenza virus має округлу або овальну форму. Нуклеокапсид — спіральний тяж рибонуклеопроїеіду, покритий зовнішньою ліпІдно-вуглеводно-протеїновою оболонкою. Білки вірусу складаються з різноманітних поліпептидів, що зв'язані з нуклеокапсидом та з зовнішньою

оболонкою

Морфологія вірусу грипу

До складу оболонки вірусу грипу входять гемаглютинін інейрамінідаза. Вони розташовані у вигляді шипів і зумовлюють проникнення вірусу в клітини хазяїна та його антигенну специфічність. Вірус містить також фермент РНК-полімеразу.

Ліпіди івуглеводи взаємозв'язані з вірусними білками, їх синтез, і специфічність залежать від геному клітини.

Вірус грипу (Е М )

Антигенна структура. Розрізняють три типи вірусу грипу: А, В, С Вони містять внутрішні антигени — нуклеопротеїд (NP), полімеразні білки (PI, P2, РЗ), матриксний білок (М) і зовнішні—гемаглютинін (Н) і нейрамінідазу (N) (див. рис. 15). NP і М є типоспецифічними антигенами, спільними для всіх вірусів грипу А; Н і N визначають підтип вірусу.

Віруси грипу спричиняють аглютинацію еритроцитів більш ніж ЗО видів тварин. Гемаглютинін і нейрамінідаза неоднорідні. У вірусів грипу людини виділено чотири гемаглютиніни (HO, HI, H2, НЗ) і дві нейрамінідази (N1 і N2). Доведено, що основна роль у виробленні імунітету належить гемаглютиніну і нейрамінідазі, які зазнають істотних змін. Спостерігаються два види мінливості гемаглютиніну і нейрамінідази: 1) дрейф (мала мінливість) — кількісна зміна, зумовлена точковими мутаціями в генах, що відбувається з інтервалом 3—4 роки і призводить до утворення стійких до інгібіторів організму варіанті2) шифт (глибока мінливість) —якісна зміна гемаглютиніну і нейрамї. нідази в результаті повної зміни кодуючих генів, яка відбувається з періодичністю 10—18 років і, як правило, призводить до пандемії.

Вірус грипу В уражує тільки людей, іноді виникають епідемії; у тварин віруси цього типу не виділено.

Вірус типу С спричиняє спорадичні респіраторні захворювання; також уражує тільки людину.

Культивування. Віруси грипу культивують в амніотичній і аланто-їсній оболонках курячих ембріонів, первинно трипсинізованих культурах нирок мавп, ембріона людина та ін. ; віріони накопичуються у великій кількості через 48—72 год. Вірус типу В активно репродукується в культурах нирок мавп, спричиняючи виражену цитопатичну дію.

Вірус грипу A

Цей рід має лише один вид, вірус грипу A. Дикі водоплавні птахи є природними носіями великої різноманітності грипу А. Іноді віруси передаються на інші види, що може викликати спалахи грипу серед домашньої птиці або спричинити пандемію грипу серед людей. Тип вірусу є найбільш вірулентний та патогенний для людини серед трьох типів грипу і може призвести до серйозніших захворювань. Є декілька різновидностей вірусу грипу А розділених на різні серотипи на основі антитіл до цих вірусів. Серотипи, які були виявлені в людей, впорядковані за кількістю відомих людських смертей під час пандемії, є:

· H1N1, який спричинив Іспанський грип в 1918 та Свинячий грип в 2009.

· H2N2, який спричинив Азійський грип в 1957.

· H3N2, який спричинив Гонконгівський грип в 1968.

· H5N1, який спричинив Пташиний грип.

· H7N7, який має незвичайний Зоонозький потенціал.^[3]

· H1N2, ендемічний у людей, свиней і птиці.

· H9N2

· H7N2

· H7N3

· H10N7

Вірус грипу B

Цей рід має лише один вид, вірус грипу B. Цей вірус майже виключно вражає людей і є менш поширений, ніж вірус грипу A. Тільки деякі тварини, як відомо, уразливі до вірусу грипу B, Ластоногі та Фретки. Цей тип грипу мутує в 2-3 рази повільніше, ніж вірус тип A і, отже, менш генетично різноманітний, тільки з одним серотипом. Як результат, це відсутність антигенної відмінності, ступінь імунітету до грипу B, як правило, набутий в ранньому віці. Тим не менш, грип B мутує таким чином, що є не під силу стійкому імунітету. Це призвело до зниження швидкості антигенних змін, в поєднанні з обмеженим колом потенційних носіїв вірусу, гарантує, що пандемії грипу В не відбудеться.

Вірус грипу C

Цей рід має лише один вид, вірус грипу C, який заражає людей, собак і свиней, іноді викликаючи важкі захворювання і локальні епідемії. Проте, грип C зустрічається рідше, ніж інші види, і зазвичай викликає тільки легке захворювання у дітей.

Резистентність.При кімнатній температурі вірус грипу інактивує-ться через кілька годин, при нагріванні до температури 65 °С гине через 5—10 хв. Дуже чутливий до висушування, швидко руйнується вкислому і лужному середовищах, легко знешкоджується під впливом ефіру, дезоксихолату натрію, а також усіх дезинфікуючих речовин: хлорного вапна, хлораміну, формаліну та ін. Згубно діють на вірус грипу ультрафіолетове випромінювання та ультразвук. Стійкий до дії гліцерину, в якому не втрачає своєї активності протягом 3 місяців.

Патогенність для тварин.Під час епідемій віруси грипу людини можуть адаптуватися до багатьох видів свійських тварин (свині, собаки, коні, корови), свійської і дикої птиці, але епідеміологічну роль їх для людини вивчено недостатньо. Під час спалахів грипу серед людей збільшується титр антитіл у тварин. Можливо, тварини і птахи є важливою ланкою у природній циркуляції вірусу грипу в природі.

З експериментальних тварин найбільш сприйнятливі до вірусу грипу африканські тхори. Через 2 доби після зараження у них підвищується температура тіла, розвиваються явища запалення верхніх дихальних шляхів, бувають виділення з носа секрету гнійного характеру, чхання.

Патогенез захворювання в людини.Вірус грипу передається повітряно-краплинним шляхом при чханні, кашлі, розмові. Грипу властива висока контагіозність.

Інкубаційний період звичайно триває 1—3 доби, іноді кілька годин. Потрапивши в організм сприйнятливої людини через носову частину глотки, вірус грипу проникає в клітини епітелію слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Через 8 год після потрапляння однієї вірусної часточки у верхні дихальні шляхи кількість вірусного потомства досягає 10³, а черев 24 год — 10²⁷. Вірус проникає в кров і розноситься по всьому організму. Важлива роль у розвитку захворювання належить інтоксикації, яка зумовлена потраплянням у кров вірусу і токсичних продуктів. Розвиваються пригнічення кровотворення й імунної системи, лейкопенія.

Ушкоджений миготливий епітелій дихальних шляхів втрачає свою захисну функцію внаслідок злущування війок, що призводить до проникнення вслизову оболонку вторинної бактеріальної флори (стрептококи, стафілококи, Haemophilus influensae, мїкоплазми та ін. ), яка спричиняє ускладнення (бронхіт, пневмонія, плеврит, енцефаліт, грипозний менінгіт, отит).

Крім того, грип спричиняє загострення хронічних захворювань (туберкульоз) і значно знижує імунітет щодо низки інфекцій. Вважають, що в патогенезі грипу має місце алергічний компонент, який збільшує тяжкість захворювання.

Імунітет постінфекційний, зумовлений секреторними антитілами (Ig AS), що утворюються клітинами слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, а також антитілами до гемаглютиніну і нейрамініда-зи, які порівняно швидко з'являються у високих титрах у хворих на грип. Імунітет має типо- і штамоспецифічний характер і забезпечує несприйнятливість людей до вірусу грипу типу А протягом 1—2 років, до вірусу грипу типу В — 3—5 років, до вірусу грипу типу С, очевидно, протягом усього життя.

Захист організму од вірусу грипу також забезпечується неспецифічними факторами — активністю лімфоїдно-макрофагальної системи, інтерфероном, термостабільними і термолабільними інгібіторами та іншими речовинами сироватки крові.

Лабораторна діагностика охоплює експрес-діагностику, а також вірусологічне і серологічне дослідження. Експрес-діагностика грипу грунтується на виявленні специфічного вірусного антигену в досліджуваному матеріалі (змиви, виділення носової частини глотки, мазки-відбитки) за допомогою прямої і непрямої РІФ, а також РЗНГА і РЕМА. . .

Вірусологічне дослідження робиться з метою виділення вірусу та його ідентифікації. При цьому змивами з носової частини глотки (до яких для пригнічення бактеріальної мікрофлори додають антибіотики або піддають їх ультрацентрифугуванню) заражують 9— 11-денні курячі ембріони або клітинні культури (ембріона людини, нирок мавпи та ін. ). Після культивування протягом 3—4 діб вірус грипу виявляють в алантоїсній і амніотичній рідинах курячого ембріона за допомогою РГА (див. форзац, рис. VIII), а в тканинних

Культурах — РГадс-

Ідентифікують вірус за допомогою РГГА, РН і РІФ з використанням специфічних імунних сироваток (Рис. 3)

Серологічна діагностика.

Реакція гальмування гемаглютинації

Передбачається виявлення наростання титру специфічних антитіл у сироватці крові хворих у динаміці захворювання за допомогою РГГА, РЗК та РН і РЕМА. Дляпроведення цих реакцій кров беруть у перші дні захворювання і в період видужування. У перехворілих на грип людей титр антитіл зростає в чотири рази і більше.

Лікування. Застосовують комплексну терапію, спрямовану на пригнічення репродукції вірусу грипу в організмі і нейтралізацію токсинів. Добрі результати дає введення у перші дні захворювання протигрипозного донорського імужзглобуліну, сухої протигрипозної сироватки, інтерферону, а також застосування препарату ремантадину. Щоб запобігти розвиткові ускладнень, призначають антибіотики в поєднанні з сульфаніламідними препаратами.

Профілактика.Для специфічної профілактики грипу застосовують живу і вбиту вакцини. У нашій країні використовують живу вакцину, що містить ослаблені віруси грипу А і В, яку вводять інтраназально. Добуто живу грипозну вакцину для перорального введення, що дає змогу застосовувати її для імунізації дітей.

Інактивована формаліном грипозна ареактивна вакцина з високою концентрацією вірусу дає змогу створювати високонапружений імунітет у дорослих і дітей.

Розроблено субодиничну вакцину, що містить очищені гемаглютиніни і нейрамінідазу. Вона менш реактогенна й тому рекомендується для застосування у дітей молодшого шкільного віку і людей похилого віку, уражених хронічними захворюваннями.

Для індивідуальної профілактики використовують інтерферон, рибовірин (віразол), оксолінову мазь та інші препарати.

Протигрипозні заходи поки що не можуть вважатися достатньо ефективними. Щороку грип і гострі респіраторні інфекції у нашій країні уражують понад ЗО млн чоловік, а економічна шкода, заподіяна цим захворюванням, становить близько 3, 5 млрд карбованців на рік.

Останніми роками розроблена і здійснюється комплексна програма наукових досліджень грипу.

ПАРАМІКСОВІРУСИ

До родини Paramyxoviridae входять три роди вірусів: Paramyxo-virus, Morbillivirus, Pneumovirus, які є збудниками парагрипу, паро-титної інфекції, кору, гострих респіраторних захворювань у людей, а також низки інфекційних захворювань у тварин (чума собак, великої рогатої худоби, псевдочума та ін. ).

Віруси мають сферичну форму, діаметр їх 150—300 нм. Вони найкрупніші з РНК-вмісних вірусів. Нуклеоїд оточений ліпідно-вугле-водно-протеїновою оболонкою. Нуклеокапсид має спіральну симетрію. Параміксовірусам властиві гемаглютинуюча, гемолітична і нейрамі-нідазна активність, здатність утворювати синцитій у клітинних культурах і еозинофільні цитоплазматичні включення; в антигенному відношенні ці віруси характеризуються різноманітністю.

Віруси парагрипу

Віруси парагрипу людини спричиняють ураження дихальних шляхів. Вони виділені у США Р. Чаноком у 1956 p. ; належать до роду Paramyxovirus, до якого, крім вірусів парагрипу людини, входять віруси паротитної інфекції, Сендай, хвороби Ньюкастла.

Вірус парагрипу був відкритий в 60-і роки ХХ століття, в даний час відомо чотири різновиди цього вірусу. Вони мають ряд подібних ознак, які об'єднують вірус пааргріппа з вірусом звичайного грипу. Відносяться вони до парамиксовирусам і володіють стійкою антигенної структурою. Віруси подібного типу тропний до респіраторних органам і нестійкі в зовнішньому середовищі. Парагріппозная вірусна інфекція визначається як гостра вірусна інфекція, яка характеризується помірними симптомами інтоксикації і помірним ступенем ураження верхніх респіраторних шляхів (в основному - гортані).

Вірус парагрипу, потрапляючи в організм людини, викликає появу основних ознак захворювання: гавкаючий кашель, Осипанов голоси, легкий озноб, нездужання, головні і м'язові болі, запалення задньої стінки носоглотки і симптоми загальної інтоксикації організму. Джерелом інфекції стає хвора людина, яка починає в перші дні захворювання виділяти разом з носоглоткової слизом віруси. Основний шлях передачі вірусу - повітряно-крапельний. Пік зараження цим вірусом настає в холодну пору року, так само як і для інших вірусів, що викликають гострі респіраторні захворювання. Вірус парагрипу поширюється за допомогою спор, а його епідемічного розповсюдження перешкоджає його стабільна антигенна структура. Гострим парагрипом хворіють, в основному, діти молодшого віку (найчастіше грудні). Потрапляючи в організм маленької дитини, паравіруса може викликати стеноз гортані (помилковий круп).

Морфологіяцілком відповідає описаній вище характеристиці родини параміксовірусів.

Культивування.Віруси парагрипу не репродукуються в курячих ембріонах, добре розвиваються на тканинних культурах ниркового епітелію мавп і ембріона людини, а також на фібробластах людськогоембріона. Характер ЦПД, що спостерігається в клітинних культурах, може бути різним — від розрідження пласта клітин до утворення симпластів і залежить від типу вірусу. Можливо також утворення в цитоплазмі клітин ацидофільних включень. При внесенні в культуральну рідину еритроцитів вони прилипають до поверхні клітин, які містять вірус (феномен гемадсорбції). Доведено, що віруси парагрипу людини можуть спричиняти хронічну інфекцію клітинних культур.

Антигенна структура. У вірусів парагрипу людини виявлено два антигени ^-антиген, який розчиняється і зв'язаний з рибонуклеопро-теїдом, і V-антиген — комплекс структурно різних білків, що містяться в ліпопротеїдній оболонці вірусу.

Віруси парагрипу поділяються на чотири самостійних типи. Тип 1 спричиняє у дітей круп, фарингіт, бронхіоліт або пневмонію; тип 2 зумовлює ларинготрахеобронхіт або гостре респіраторне захворювання; тип 3 (гемадсорбуючий вірус) і тип 4 (штам М-25) виділені в дітей, уражених крупом і пневмонією.

У складі вірусів парагрипу є антигени, властиві клітинам-хазяїнам. Віруси аглютинують еритроцити морської свинки, курки, людини.

Резистентність. Віруси парагрипу чутливі до ефіру; досить швидко гинуть від нагрівання та дії дезинфікуючих засобів.

Патогенність для тварин. Віруси парагрипу людини в природних і лабораторних умовах слабко патогенні для тварин; можуть спричиняти безсимптомну інфекцію з розмноженням вірусу у верхніх дихальних шляхах і накопиченням антитіл.

Патогенез захворювання в людини. Зараження відбувається _до_; вітряно-краплинним шляхом. Інкубаційний період триває 3—6 діб. Віруси парагрипу розмножуються в епітеліальних клітинах слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, зумовлюють деструкцію епітелію, запальний процес і нерідко набряк гортані. Накопичені віруси і продукти розпаду клітин проникають у кров, зумовлюючи загальну інтоксикацію організму. В результаті деструкції епітелію порушується захисний бар'єр, що сприяє проникненню бактеріальної флори і розвитку ускладнень.

Віруси парагрипу найчастіше уражують дітей, спричиняючи у них фарингіт, бронхіоліт, ларинготрахеобронхіт, круп, пневмонію. У дорослих віруси парагрипу спричиняють легкі форми ураження дихальних шляхів. Віруси парагрипу звичайно перебувають в асоціації з вірусом грипу та аденовірусами.

Лабораторна діагностика здійснюється_вірусологічними, серологічними методами, а також імунофлоуресценсією. Для виділення вірусу використовують одношарові культури з нирок мавп або ембріонів людини. Наявність вірусу в культурі тканини визначають гемад-сорбцією. Ідентифікують виділені штами за допомогою РН, РТГ_адо в культурі тканини. Для серологічної діагностики парагрипозних захворювань застосовують РГГА, РЗК з парними сироватками крові хворих. Виявити вірусний антиген у клітинах епітелію слизової оболонки верхніх дихальних шляхів можливо за допомогою РІФ та ІФА з типоспецифічними міченими сироватками крові.

Специфічної профілактики і лікування немає.

Вірус кору

Кір — інфекційна хвороба, спричинена вірусом роду Morbillivirus, яке характеризується вираженою інтоксикацією, катаральними явищами з боку дихальних шляхів, кон'юнктивітом, появою своєрідних плям на слизовій оболонці щок (плями Копліка) і папулезно-плямистим висипом на шкірі.

Повідомлення про хвороби, що нагадують кір, зустрічаються з 6 ст. до н. е., проте, перший науковий опис хвороби і його відмінності від віспи віднесений до персидського лікаря Ібн Разі (Разеса) 860–932 рр., який видав книгу названу «Віспа і кір» (арабською: Kitab fi al-jadari wa-al-hasbah). У 1954 р. був ізольований вірус, що спричиняє хворобу, і вакцини проти цієї хвороби стали доступні в 1963 р.

Вірусна природа кору доведена в 1911 р. Т. Андерсеном і Дж. Гольдбер-гом. Вірус виділили в 1954 р. Дж. Ендерс і Т. Піблс. Він належить до родуMorbillivirus.

Охоплення вакцинацією проти кору населення земної кулі

Морфологія.Розміри вірусу 120—250 нм. Нуклеокапсид має спіральний тип симетрії. Віріон характеризується гемаглютинуючими властивостями, не містить нейрамінідази.

Антигеннаструктура. Серед штамів вірусу кору виявлені антигени зовнішньої оболонки гемаглютинін, мембранний білок. Найбільшу імуногенність має гемаглютинін.

Резистентність.Збудник кору швидко гине при температурі 58 °С, стійкий до низьких температур (—70 °С). Поза організмом вірус кору зберігається не більше ЗО хв. Дуже чутливий до дії сонячного випромінювання, зв'язку з цим дезинфекцію при кору не роблять.

Патогенністьдля тварин.У природних умовах тварини на кір не хворіють. Удалось відтворити захворювання у мавп.

Патогенез захворюванняв людини.Упроваджуючись в клітини верхніх дихальних шляхів, віруси розмножуються, проникають в місцеві лімфатичні вузли, які збільшуються, потім потрапляють в кров і розносяться по органах і тканинах, взаємодіють з клітинами і проникають в них. З'являються клітини, які починають виробляти антитіла. Антитіла і специфічні клітини взаємодіють з клітинами, що містять віруси, і руйнують їх. Віруси виходять в кров і одночасно упроваджуються в слизові оболонки. В цей час у хворого з'являються ознаки захворювання, характерні для катарального періоду. Віруси, частини зруйнованих ними клітин, біологічно активні речовини викликають алергічні реакції. Навколо судин виникає вогнище запалення, що виявляється появою висипу у хворого. У процеси під час захворювання на кір залучаєтьсянервова система, що викликає у хворих розвиток енцефаліту або менінгіту.

Єдиним джедедом інфекції є хвора людина. Загальна тривалість заразного періоду 8—10 діб: з 1-го дня продромального періоду і до 4—5-го дня від появи висипу.

Вірус проникає в організм через слизову оболонку верхніх дихальних шляхів, потім потрапляє в кров, уражує тканини дихальних шляхів. Захворювання характеризується вірусемією, гарячкою, висипом. Найчастіше хворіють діти. Проте можливе виникнення кору і в дорослих, які раніше на нього не хворіли.

Найвища захворюваність на кір буває взимку, скупченість людей сприяє її підвищенню.

Захворювання на кір супроводиться зниженням імунітету до грипу, туберкульозу, дифтерії, коклюшу, скарлатини та інших інфекцій. Внаслідок зміни імунологічної реактивності, розвитку алергії досить часто виникають найрізноманітніші ускладнення, що спричиняються як вірусом кору, так і вторинною бактеріальною флорою.

У дітей, яким з профілактичною метою вводили гамма-глобулін, кір має легку (мітиговану) форму.

Після перенесеного кору в окремих випадках вірус не зникає з організму перехворілого, а, очевидно, персистирує в клітинах мозкової тканини і в лімфатичних вузлах. Іноді розвивається демієліні-зуючий енцефаліт. Такий довго персистируючий вірус може активуватися і спричинити розвиток підгострого склерозуючого паненцефа-літу, що призводить звичайно до летального кінця. Персистування вірусу наділяє організм імунітетом проти кору.

Вірус кору може проникнути через плаценту, інфікувати плід і спричинити мертвонародженість або виродливості у новонароджених.

Клінічні прояви кору у дітей

Імунітет. Після перенесеного кору розвивається стійкий і тривалий імунітет Повторні випадки захворювання майже не трапляються. Інфіковані вірусом клітини організму людини продукують інтерферон, рівень якого через 1—2 доби після зараження досягає максимуму.

Під впливом макрофагів вірус розщеплюється з утворенням антигену, що стимулює до активної дії Т-клітини і монокіни (у-інтерферон і інтерлейкін-1). Активовані Т-клітини виробляють лімфокіни (інтер-лейкін-2), відбувається розмноження Т-клітин (цитотоксичних, су-пресорних і холперних). На 7-му добу після зараження цитотоксичні Т-клітини лізирують клітини, інфіковані вірусом кору. На цій стадії досить часто захворювання припиняється. У реконвалесцентів клітини пам'яті, що збереглися, зумовлюють швидкий розвиток імунної відповіді при повторному потраплянні в організм антигену вірусу кору. Т-клітини потрібні для вироблення В-клітинами антитіл двох класів — IgM і IgG.

Лабораторна діагностика. Розпізнавання кору грунтується на клінічних проявах та епідеміологічних даних. Одним із методів лабораторної діагностики є риноцитологічне дослідження за допомогою люмінесцентної мікроскопії мазків—відбитків із слизової оболонки носа, в яких виявляють гігантські клітини овальної або неправильної форми; усеоедині клітин містяться включення, які флюоресціюють яскраво-червоним кольором при обробці препаратів акридином оранжевим. Методом РІФ у клітинах виявляють

Для виділення вірусу від хворих беруть кров із пальця (0, 5 мл), змиви з носоглотки, сечу і заражають первинні культури клітин нирок мавп та амніону людини. Виявити вірус у заражених клітинних культурах удається іноді тільки через 1—1, 5 місяця. Виділення вірусу від хворого можливе тільки впродромальному періоді або в перший день появи висипу. Застосовують також дослідження парних сироваток крові з метою виявлення наростання титру антитіл.

Антитіла проти вірусу кору можна виявити в РН цитопатичної дії в тканинних культурах, а також у РЗК, РГГА.

Лікування. Специфічного лікування немає. При ускладненнях, спричинених вторинною інфекцією, призначають антибіотики (пеніцилін та ін. ).

Профілактика. Для серологічної профілактики кору використовують коревий гамма-глобулін) у кількості 1, 5 або 3 мл, добутий із донорської або плацентарної сироватки крові. Імуноглобулін неефективний при введенні пізніше 7-го дня інкубаційного періоду. Тривалість пасивного імунітету ЗО діб. При повторному контакті з хворим на кір дитині знову вводять імуноглобулін. Введення цього препарату звичайно не запобігає розвиткові захворювання, а тільки відсуває його строк, значною мірою пом'якшує його тяжкість і відвертає летальний кінець.

Для специфічної профілактики кору в нашій країні застосовується протикорова жива вакцина із штаму Ленінград-16. її вводять підшкірно одноразово. Це значно знижує захворюваність. Випробовується асоційована вакцина проти паротитної інфекції, кору і краснух