СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ГЕРИАТРИИ

Перечень практических навыков и манипуляций, выполняемых в модуле «Рабочее

место»

1. Техника оксигенотерапии.

2. Техника взятия крови из вены для биохимического анализа.

3. Техника проведения элементарного реанимационного пособия.

4. Подготовка больного к фиброгастродуоденоскопии.

5. Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию желудка.

6. Подготовка пациента к ирригографии, ректороманоскопии, колоноскопии.

7. Подготовка пациента к бронхоскопии.

8. Подготовка пациента и инструментария к плевральной пункции.

9. Подготовка пациента и инструментария к лапароцентезу.

10. Подготовка пациента к проведению холецистографии, внутривенной урографии.

11. Техника и проведение дуоденального зондирования.

12. Техника наложения электродов и снятия ЭКГ.

13. Расчет и введение дозы инсулина.

14. Техника определения сахара в моче экспресс-методом.

15. Техника измерения глюкозы в крови с помощью глюкометра.

16. Подготовка пациента и техника сбора мочи на исследование по Зимницкому, Нечипоренко, общий анализ, бактериологический анализ.

17. Техника сбора мокроты на общий анализ, ВК, атипичные клетки, бактериологическое исследование.

18. Техника сбора кала на исследование.

19. Техника кровопускания.

20. Подготовка пациента к исследованию крови на содержание Т3, Т4, ТТГ.

21. Подготовка пациента к УЗИ органов брюшной полости.

22. Техника проведения аускультации сердца.

23. Техника проведения поверхностной пальпации живота.

24. Техника проведения аускультации легких.

25. Техника проведения постурального дренажа при заболеваниях бронхолегочной системы.

26. Техника проведения слепого зондирования (тюбажа).

27. Техника наложения венозных жгутов на конечности при отеке легких.

28. Техника введения гепарина.

29. Техника подсчета частоты дыхательных движений.

30. Техника исследования пульса.

Задачи по сестринскому делу в терапии

Задача№ 1.

К пациенту, находящемуся на стационарном лечении по поводу ИБС, ночью была вызвана медсестра. Пациента беспокоили боли в области сердца сжимающего характера и отдающие в левую руку, чувство стеснения в груди.

Задания:

1.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа

1. У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствует боль сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди.

2. Алгоритм действий м/с:

- вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

- усадить, успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для создания комфорта;

- расстегнуть стесняющую одежду; доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации;

- поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью;

- дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации под контролем АД;

- дать таблетку аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

- обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

- снять ЭКГ;

- выполнить назначения врача (введение обезболивающих средств, нитратов пролонгированного действия, В-блокаторов, антиагрегантная терапия)

Задача № 2.

Пациентка 35 лет, находится в эндокринологическом отделении с диагнозом: диффузно-токсический зоб. Предъявляет жалобы на общую слабость, потливость, плохой сон, изменение глаз и увеличение шеи в объеме. На вопросы отвечает быстро и правильно, серьезно обеспокоена «безобразной внешностью». Говорит, что в последнее время без видимой причины участились конфликты в семье и на работе, стала очень раздражительной. Из-за последней ссоры муж отказывается навещать её в больнице. Взрослая дочь живёт в другом городе.

Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы влажные, теплые. По передней поверхности шеи зоб. ЧДД 24 в 1 минуту, пульс 100 ударов в 1 минуту, АД 140/80 мм рт. ст., температура тела 36,8° С.

Задания

1. Определите проблемы пациентки.

2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Эталон ответа

1. Проблемы пациентки:

- испытывает тревогу, напряжение и беспокойство в связи с изменением внешнего облика (пучеглазие, увеличение шеи);

- испытывает дефицит семейной поддержки;

- плохо спит.

Потенциальная проблема: риск развития тиреотоксического криза, тиреотоксической миокардиодистрофии.

Приоритетная проблема: испытывает тревогу, напряжение и беспокойство в связи с изменением внешнего облика (пучеглазие, увеличение шеи).

2. Цель: пациентка менее тревожна и подтверждает это к концу недели.

План	Мотивация
1. М/с обеспечит физический и психический покой	Для комфортного состояния пациентки
2. М/с проведет беседу с пациенткой о заболевании, характерных изменениях поведения больных ДТЗ.	Для психологической поддержки
3. М/с познакомит пациентку с другим больным, имеющим аналогичное заболевание, но адаптированным к своему заболеванию	Для психологической поддержки
4. М/с проведет беседу с мужем о заболевании и необходимости поддержать пациентку	Для психологической поддержки пациентки
5. М/с обеспечит популярной литературой по данному заболеванию	Для улучшения общего самочувствия
6. М/с рекомендует принимать настои успокаивающих трав ( валериана, пустырник)	Для улучшения общего состояния, сна
7. Контроль за АД, ЧДД, пульсом, температурой тела	Для ранней диагностики возможных осложнений
8. М/с следит за четким выполнением пациенткой назначений врача (мерказолил, препараты йода, анаприлин)	Для эффективного лечения

Оценка: пациентка активно обсуждает проблемы, связанные с качеством жизни, выражает уверенность в здоровом будущем. Цель достигнута.

Задача № 3.

Пациентка Ж., 25 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хронический активный гепатит, обострение. При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость, желтуху, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью, похудание, выделение темной мочи и светлых каловых масс.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,3*С. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже сосудистые «звездочки», следы расчесов. ЧДД 18 в минуту. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 135/85 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, болезненна.

Задания:

Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациента.
Поставить цели и составить план сестринских вмешательств.

Эталон ответа:

1. Нарушено удовлетворение потребностей: есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности. Проблемы настоящие: желтуха, слабость; чувство тяжести в правом подреберье; тошнота; сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью; похудание; выделение темной мочи и светлых каловых масс.

Проблема потенциальная: риск цирроза печени.

Проблема приоритетная: кожный зуд на фоне желтухи.

2. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда через 3 дня лечения.

Цель долгосрочная: пациентка отметит отсутствие зуда к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить питание в соответствии с щадящей диетой, ограничение режима.	Для улучшения функции печени.
2. Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ).	Профилактика кожного зуда.
3. Протирать кожу раствором антисептиков	Уменьшение зуда, профилактика инфицирования расчесов.
4. Следить за кратностью стула.	Не допустить задержки стула.
5. Наблюдать за состоянием пациентки (пульс, АД, ЧДД).	Для своевременного распознавания и оказания помощи в случае возникновения осложнений.
6. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения.
7. Провести беседы : о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о правилах приема лекарственных препаратов, о побочных эффектах лекарств. средств.	Для эффективного лечения и предупреждения осложнений.
8. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям.	Для правильного выполнения исследований.

Оценка: через 3 дня лечения пациентка отметила отсутствие кожного зуда. Цель достигнута.

Задача № 4.

Пациентка Л., 45 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: Хронический диффузный гломерулонефрит, гипертоническая форма, обострение. ХПН, стадия декомпенсации. При сестринском обследовании установлены жалобы на: общую слабость, одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной области, отеки, сниженный аппетит, плохой сон.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Лицо одутловатое, отеки на ногах. ЧДД 22 в минуту. Пульс 92 уд./мин., ритмичный, напряженный. АД 210/110 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.

Задание:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.

2. Поставить и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности: дышать, есть, выделять, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, иметь жизненные ценности, работать.

Проблемы настоящие: слабость, тошнота, сниженный аппетит, головная боль, боли в поясничной области, отеки, артериальная гипертензия, плохой сон, дефицит знаний о заболевании.

Проблемы потенциальные: риск развития почечной недостаточности.

Приоритетная проблема: отеки.

2. Краткосрочные цели: пациентка отметит улучшение состояния к концу 1 недели, уменьшение отеков. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие отеков к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить постельный режим	Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза
2. Обеспечить соблюдение пациенткой диеты № 7 (ограничение соли до 1,5-2,5 г/сутки и жидкости – количество суточной мочи + 400 мл). Диета обогащенная витаминами, белками (2-2,5 г на 1 кг веса). Один разгрузочный день в неделю (арбузный).	Для увеличения диуреза и повышения защитных сил организма.
3. Обеспечить определение суточного диуреза	С целью контроля отрицательного суточного
4. Обеспечить взвешивание 1 раз в3 дня	Для выявления скрытых отеков
5. Обеспечить уход за кожей, слизистыми (обтирания, подмывания, смена постельного и нательного белья).	Профилактика пролежней, вторичной инфекции.
6. Обеспечить контроль за режимом физиологических отправлений.	Профилактика запоров.
7. Обеспечить наблюдение за общим состоянием (пульс, ЧДД, АД)	Для своевременного оказания неотложной помощи при возникновении осложнений.
8. Обеспечить тепло на поясничную область	Для эффективного лечения
9. Обучить пациентку распознавать признаки ухудшения состояния: уменьшение выделения мочи, увеличение массы тела, затруднение дыхания	Для эффективного лечения
10. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
11. Провести беседы с пациенткой и ее родственниками о необходимости соблюдения диеты, режима.	Для эффективного лечения

Оценка: пациентка отметила отсутствие отеков на 7 день лечения. Цель достигнута.

Задача № 5

Пациентка Р., 19 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом: Хронический пиелонефрит, фаза обострения. При сестринском обследовании установлены жалобы на: повышение температуры тела до 37,9*С, тянущие боли в поясничной области, общую слабость, головную боль, частое болезненное мочеиспускание, отсутствие аппетита. Болеет хроническим пиелонефритом в течение 6 лет. Ухудшение состояния связывает с перенесенным ОРЗ. Пациентка обеспокоена своим состоянием, не уверена в успехе лечения.

Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела 37,8*С. Кожные покровы и слизистые чистые. ЧДД 16 в минуту. В легких дыхание везикулярное. Пульс 76 уд./минуту, удовлетворительных качеств. АД 135/85 мм рт.ст. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные.Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Задание:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.

2. Поставить и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.

Эталон ответа:

1. У пациентки нарушены потребности: есть, пить, выделять, поддерживать температуру, общаться, работать, быть здоровым.

Проблемы настоящие: тянущие боли в пояснице, дизурия, повышение температуры, общая слабость, головная боль, отсутствие аппетита, неуверенность в благоприятном исходе заболевания, тревога о своем состоянии.

Проблема потенциальная: риск развития уремии.

Приоритетная проблема: боль в поясничной области.

2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение боли в пояснице к концу недели лечения.

Долгосрочная цель: пациентка отметит исчезновение боли в пояснице и дизурических явлений к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить постельный режим	Для уменьшения физической и эмоциональной нагрузки
2. Обеспечить основной вариант стандартной диеты с исключением из питания острого, соленого, копченого	Для предотвращения раздражения слизистой чашечно-лоханочной системы.
3. Наблюдать за внешним видом, состоянием пациентки (пульс, АД, ЧДД)	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи
4. Обеспечить обильным питьем до 2-2,5 л/сутки (минеральная вода, клюквенный морс, настой шиповника)	Для создания форсированного диуреза, способствующего купированию воспалительного процесса
5. Обеспечить личную гигиену	Для профилактики вторичной инфекции
6. Обеспечить предметами ухода (судно, грелка)	Для обеспечения комфортного состояния пациентки и уменьшения болей
7. Обеспечить тепло на поясничную область	Для эффективного лечения
8. Выполнять врачебные назначения	Для эффективного лечения
9. Провести беседы с родственниками по обеспечению пациентки полноценным диетическим питанием	Для повышения иммунитета и защитных сил организма.

Оценка: пациентка отмечает значительное улучшение состояния, боли в поясничной области и дизурические явления отсутствуют. Цель достигнута.

Задача № 6

Пациент Щ., 36 лет, находится в нефрологическом отделении с диагнозом: хронический пиелонефрит, ХПН, стадия декомпенсации. При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость, тупые боли в пояснице, зуд кожных покровов, повышенную утомляемость, сухость во рту, тошноту, периодическую рвоту, сниженный аппетит, плохой сон. Болеет около 20 лет.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки на ногах, ЧДД 24 в минуту, пульс 96 уд/минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Задание:

1. Определить потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулировать проблемы пациентки.

2. Поставить и составить план сестринского вмешательства с мотивацией.

Эталон ответа:

1. Нарушены потребности: есть, выделять, спать, отдыхать, быть здоровым, избегать опасности, двигаться, общаться, работать.

Проблемы настоящие: резкая слабость, сухость во рту, тошнота, периодическая рвота, сниженный аппетит, плохой сон, отеки, кожный зуд.

Проблема потенциальная: развитие уремии.

Приоритетная проблема: резкая слабость.

2. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение слабости к концу первой недели лечения.

Долгосрочная цель: пациент будет адаптирован к жизни в домашних условиях к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить физический и психический покой	Для создания комфортного состояния
2. Обеспечить соблюдение постельного режима	Для улучшения общего самочувствия и увеличения диуреза
3. Обеспечить полноценное, дробное, легкоусвояемое питание с ограничением соли и жидкости в соответствие с диетой № 7	Для повышения защитных сил организма
4. Обеспечить контроль суточного диуреза	Для контроля выделительной функции почек
5. Обеспечить индивидуальными средствами ухода и помощь при физиологических отправлениях	Для создания комфортного состояния
6. Обеспечить уход за кожей, слизистыми (обтирания, смена постельного и нательного белья, профилактика пролежней)	Для профилактики вторичной инфекции
7. Обеспечить наблюдение за состоянием пациента (пульс, ЧДД, АД)	Для своевременного оказании неотложной помощи
8. Обеспечить выполнение назначений врача	Для эффективного лечения
9. Обеспечить правильный прием лекарственных препаратов	Для эффективного лечения
10. Провести беседы: А) с родственниками об обеспечении питания пациента с низким содержанием белка, высоким – углеводов, витаминов и микроэлементов; Б) с больным – о положительном влиянии соблюдения диеты	Для эффективного лечения

Оценка: пациент отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знания о диете. Цель достигнута.

Задача № 7

Пациентка 40 лет в стационар на лечение с диагнозом: хронический холецистит, стадия обострения.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на ноющую боль правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, тошноту, по утрам горечь во рту, однократно была рвота желчью, общую слабость. Считает себя больной в течение 7 лет, ухудшение наступило в течение последней недели, которое связывает с приемом обильной жирной пищи.

В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, депрессивна, жалуется на усталость, плохой сон. В контакт вступает с трудом говорит, что не верит в успех лечения, выражает опасение за своё здоровье.

Объективно: состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер, язык сухой, обложен серо-белым налетом. Пульс 84уд. в мин. АД 130/70мм.рт.ст., ЧДД 20 в мин. При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье. Симптомы Ортнера и Кера положительны.

Задания.

Выявите потребности пациента, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и оставьте план сестринских вмешательств с мотивацией по решению приоритетной проблемы.

Эталон ответа

1. Проблемы пациента

Настоящие: боли в правом подреберье, горечь во рту, нарушение сна, беспокойство по поводу исхода заболевания.

Потенциальные: риск развития осложнений (калькулёзный холецистит; перфорация желчного пузыря; эмпиема желчного пузыря; гангрена желчного пузыря).

Приоритетная проблема пациентки: боль в правом подреберье.

2. Краткосрочная цель: пациентка отметит стихание болей к концу 7-го дня стационарного лечения.

Долгосрочная цель: пациентка не будет предъявлять жалоб на боли в правом подреберье к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Обеспечение диеты № 5а.	Максимально щадить желчный пузырь.
2. Беседа о сути её заболевания и современных методах его диагностики, лечения, профилактики.	Для уменьшения беспокойства за исход лечения, снятия тревоги за своё будущее.
3. Проведение беседы с пациенткой о подготовке к УЗИ желчного пузыря и печени и дуоденальному зондированию.	Для повышения эффективности лечебно-диагностических процедур.
4. Обучение правилам приема мезим-форте.	Для эффективного лечения
5. Проведение беседы с родственниками пациентки об обеспечении питания с ограничением жирных, соленых, жареных, копченых блюд.	Для предупреждения возникновения болевого синдрома.
6. Обучение пациентки методике проведения тюбажа.	Для снятия спазма желчных ходов, оттока желчи.
7. Наблюдение за состоянием и внешним видом пациентки.	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.

Оценка эффективности: пациентка отмечает снижение интенсивности болевого приступа. Цель достигнута.

Задача № 8

В терапевтическом отделение пациент, страдающий гипертонической болезнью пожаловался медсестре на то, что у него появилась одышка, чувство «нехватки воздуха», кашель с выделением розовой мокроты.

При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание шумное, клокочущее, изо рта выделяется розовая пенистая мокрота, ЧДД 35 в мин. Тоны сердца глухие, пульс 120 в мин., АД 210/110 мм.рт.ст.

Задания:

1.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа

1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.

2. Алгоритм действий м/с:

- вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

- обеспечить положение сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;

- очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;

- обеспечить ингаляцию кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования,

- наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови(по назначению врача);

- поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;

- дать таблетку нитроглицерина под язык (для расширения периферических сосудов и разгрузки малого круга кровообращения);

- обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

- приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды;

- выполнить назначения врача.

Задача № 9

В гастроэнтерологическом отделении у больного с язвенной болезнью желудка внезапно возникли резкая слабость, головокружение, рвота «кофейной гущей».

Объективно: Кожные покровы бледные, влажные, пульс 120уд/мин малого наполнения и напряжения. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в эпигастрии.

Задания:

1.определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа

1. Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:

- рвота “кофейной гущей”;

- резкая слабость;

- кожные покровы бледные, влажные;

- снижение АД, тахикардия;

- обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.

2. Алгоритм действий медсестры:

- Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).

- Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.

- На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения, можно заглатывать кусочки льда каждые 10-15 минут.

- Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.

- Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния.

- Вызвать лаборанта для определения групповой принадлежности и резус-фактора крови пациента.

- Приготовить кровоостанавливающие средства:

- 100 мл 5% раствора e-аминокапроновой кислоты для в/в введения, 10 мл 10%р-ра кальция хлорида для в/в введения, 3 мл дицинона 12,5% для в/м введения, 3 мл викасола 1% для п/к введения.

- 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида для в/в капельного введения.

Задача № 10

Вскоре, после внутримышечного введения пенициллина, больной пожаловался беспокойство, чувство стеснения в груди, слабость, головокружение, тошноту. Объективно: Кожные покровы бледные. Покрыты холодным потом. АД 80/40 мм. рт. ст., пульс 120 уд. мин., слабого наполнения и напряжения.

Задания:

1.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2.Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа

1. У пациента в ответ на введение пенициллина развился анафилактический шок, о чем свидетельствует появившееся беспокойство, чувство стеснения в груди, тошнота, снижение АД, тахикардия.

2. Алгоритм действий м/с:

- прекратить введение пенициллина, предварительно потянув поршень на себя, с целью уменьшения введённой дозы.

- срочно вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

- уложить пациента с приподнятыми ногами с целью притока крови к головному мозгу;

- расстегнуть стесняющую одежду и обеспечить доступ свежего воздуха, дать увлажненный кислород с целью уменьшения гипоксии тканей;

- положить на место инъекции пузырь со льдом, обколоть место инъекции 0,1% р-ром адреналина в разведении физ. раствором 1:10 с целью снижения скорости всасывания аллергена;

- осуществлять контроль за состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс);

- выполнить назначения врача (0,5 мл 0,1% р-ра адреналина п/к, преднизолон 90-120 мг в/в на физ.р-ре, 10 мл 10% р-ра кальция хлорида в/в струйно, пенициллиназа 10 млн. ЕД в/м, реополиглюкин 400 мл в/в капельно).

Задача № 11

После сдачи экзамена студенты ехали стоя в переполненном автобусе. Вдруг одному стало плохо. Он побледнел и упал.

Объективно: сознание отсутствует, кожные покровы бледные, конечности холодные, пульс нитевидный, зрачки узкие.

Задания:

1.Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.

2.Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа

1. Обморок.

Обоснование:

- внезапная потеря сознания в душном автобусе на фоне переутомления у молодого человека;

- отсутствие значительных изменений гемодинамики (пульс и АД).

2. Алгоритм действий мед. сестры:

- уложить с приподнятым ногами с целью улучшения притока крови к головному мозгу;

- обеспечить доступ свежего воздуха с целью уменьшения гипоксии мозга;

- обеспечить воздействие паров нашатырного спирта, похлопывание по щекам, лицо обрызгать холодной водой (рефлекторное действие на кору головного мозга);

- обеспечить контроль ЧДД, пульса, АД;

- по назначению врача ввести кордиамин (2 мл в/м), кофеин с целью улучшения гемодинамики и возбуждения коры головного мозга;

- рекомендовать постельный режим на 2-3 часа;

- рекомендовать обратиться к лечащему врачу по месту жительства в случае повторных случаев потери сознания для обследования.

Задача № 12

Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: «Атрофический гастрит». При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на чувство тяжести в эпигастрии, отсутствие аппетита, снижение массы тела, быструю утомляемость.

Задания:

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено.Сформулируйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств по решению приоритетной проблемы пациента с мотивацией каждого этапа.

Эталон ответа

1. Нарушены потребности: есть, быть здоровым, избегать опасности.

Проблемы настоящие: чувство тяжести, распирания в эпигастральной области, отсутствие аппетита, похудание, утомляемость. Проблемы потенциальные: риск развития рака желудка, развитие В12-дефицитной анемии. Приоритетная проблема: тяжесть в эпигастрии и анорексия.

2. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение чувства тяжести в желудке через 3 дня лечения. Цель долгосрочная: у пациента исчезнет чувство тяжести в эпигастрии и улучшится аппетит к моменту выписки из стационара.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить соблюдение назначенной диеты № 2 (с исключением изделий из теста, капусты, винограда; частый прием пищи небольшими порциями) и двигательного режима	Для эффективного лечения
2. Провести беседу с пациентом и родственниками о режиме питания и рекомендуемых продуктах (противопоказаны алкоголь, курение, острые блюда, кофе, крепкий чай, свежее молоко)	Для привлечения к лечению пациента и родственников
3. Рекомендовать прогулки перед приемом пищи (с разрешения врача)	Для улучшения аппетита
4. Контроль за внешним видом и состоянием пациента (АД, ЧДД, пульс)	Для ранней диагностики возможных осложнений
5. Своевременно и правильно выполнять назначения врача (заместительная терапия ацидин-пепсином, ферментными препаратами, плантаглюцидом; мотилиум)	Для эффективного лечения
6. Рекомендовать принимать лекарственные травы, стимулирующие аппетит (горечь полыни)	Для улучшения аппетита

Оценка: пациент отметил уменьшение чувства тяжести в эпигастрии, тошноты. Цель достигнута.

Задача № 13

Пациент 43 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: «Обострение хронического энтерита». При сестринском обследовании м/с получила следующие данные: жалобы на частый объемный жидкий стул (7 раз в сутки), снижение аппетита, похудание, периодическую боль в животе, стихающую после отхождения газов и стула.

Задания:

1.Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено, определите проблемы пациента.

2.Поставьте цель и составьте план сестринских вмешательств по решению приоритетной проблемы с мотивацией каждого этапа.

Эталон ответа

1. Нарушены потребности: выделять, есть, избегать опасности, работать, спать. Проблемы настоящие: частый жидкий стул, снижение аппетита, похудание, периодическая боль в животе, стихающая после отхождения стула и газов. Проблемы потенциальные: риск нарушения водно-электролитного баланса, риск нарушения целостности кожи в перианальной области. Приоритетная проблема: частый жидкий стул.

2. Цель краткосрочная: частота стула уменьшится к концу недели лечения. Цель долгосрочная: пациент отметит оформленный стул к моменту выписки.

Сестринские вмешательства

План	Мотивация
1. Обеспечить щадящую диету, стол № 4, прием 1,5- 2 л жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок черники, отвар шиповника), лечебно-охранительный режим	Для эффективного лечения, восполнения потерь жидкости, комфортного состояния.
2. Обеспечить дополнительное питание (передачи из дома) в соответствии с щадящей диетой, закрепляющие средства (отвары ромашки, мяты, зверобоя, семени льна, ягоды черемухи, черники, корка граната)	Дополнительное введение в организм необходимых пищевых веществ, нормализации консистенции стула
3. Рекомендовать подмываться и наносить на перианальную область вазелин после каждого акта дефекации	Профилактика мацерации
4. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня	Для контроля состояния
5. Наблюдать за кратностью стула, внешним видом и состоянием пациента	Для своевременного оказания помощи в случае возникновения осложнений
6. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения (метронидазол, имодиум, смекта, активированный уголь, мезим-форте, бификол и др.)	Для эффективного лечения
7. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям	Для правильного выполнения исследований

Задача № 14

Пациентка С. 52 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

Жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета “кофейной гущи”. Больным считает себя в течении 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области.

Задания

1. Определите проблемы пациента.

Эталон ответа

1. Проблемы пациентки

Настоящие: боли в эпигастрии, отрыжка, запор, метеоризм, плохой сон, общая слабость.

Потенциальные: риск развития осложнений (желудочное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация).

Приоритетнаяпроблема: боль в эпигастральной области, возникающая через 30-60 минут после еды.

Краткосрочная цель: пациентка отмечает стихание боли к концу 7-го дня пребывания в стационаре.

Долгосрочная цель: пациентка не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.

План	Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим.	Для улучшения психоэмоционального состояния пациента, профилактики желудочного кровотечение.
2. Обеспечить питанием пациентку в соответствии с диетой №1а.	Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента.
3. Обучить пациентку правилам приема назначенных лекарственных средств (антациды, противомикробные,	Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов.
4. Объяснить пациентке суть её заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики.	Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.
5. Обеспечить правильную подготовку пациентки к ФГДС и желудочному зондированию.	Для повышения эффективности и точности диагностических процедур.
6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов.	Для повышения иммунных сил организма, снижения активности желудочного сока.
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула).	Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях (кровотечение, перфорация).
8. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения

Оценка эффективности: больная отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.

Задача № 15

Пациент 25 лет впервые госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: “Хронический гастрит типа В”. Предъявляет жалобы на частую изжогу, ноющую боль в подложечной области после еды, пониженный аппетит. От изжоги по совету родственника избавляется с помощью частого приёма соды в больших количествах.

Состояние удовлетворительное, рост 185 см, масса тела 70 кг, кожные покровы обычной окраски, температура тела 36,6° С, пульс 72 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Задания

1. Определите проблемы пациента.

Эталон ответа

1. Проблемы пациента:

- не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги;

- не знает о вреде приёма соды в больших количествах при изжоге;

- снижение аппетита.

Приоритетная проблема: не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги.

2. Цель: пациент не будет страдать от изжоги во время пребывания в стационаре.

План	Мотивация
1. М/с рекомендует пациенту строго соблюдать диету № 1.	Максимальное щажение желудка.
2. М/с рекомендует пациенту отказаться от продуктов, вызывающих изжогу (сладкие соки, кисели, варенье, ягоды).	Предотвратить появление изжоги.
3. При появлении изжоги м/с обеспечит пациенту прием стакана теплого молока или щелочной минеральной воды без газа.	Прекратить изжогу.
4. М/с побеседует с родственниками о характере передач.	Исключить из передач продукты, которые могут вызвать изжогу.
5. Своевременно и правильно выполнять назначения врача (антибактериальная терапия, антациды, церукал, де-нол)	Для эффективного лечения

Оценка эффективности: эпизоды изжоги у пациента появляются редко и быстро купируются. Пациент знает, как правильно питаться при склонности к изжоге. Цель достигнута.

Задача № 16

Пациентка 55 лет госпитализирована по поводу обострения хронического колита. Предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, частые запоры, метеоризм, плохой аппетит, снижение работоспособности. Пациентка ведет малоподвижный образ жизни. В связи со склонностью к запорам старается употреблять в пищу высококалорийные легкоусвояемые продукты в небольшом количестве. Часто принимает слабительные средства. Объективно: Рост 160 см, вес 55 кг. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. Температура тела 36,6°С. Пульс 72 уд./минуту, удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника.

Задания

1. Определите проблемы пациента.

Эталон ответа

1. Проблемы пациента:

- не знает мер профилактики запоров;

- снижение аппетита.

Потенциальная проблема: риск развития рака толстой кишки.

Приоритетная проблема: не знает мер профилактики запоров.

2. Цель: пациентка продемонстрирует знания способов регуляции стула через 2 дня.

План	Мотивация
1. М/с проведёт беседу с пациенткой о способах и приёмах регуляции кратности стула, вреде злоупотребления слабительными без назначения врача. Сестра порекомендует специальную литературу по этому вопросу.	Для эффективного лечения
2. М/с рекомендует включить в рацион питания больше овощей и фруктов, чернослива, инжира, растительного масла. Стакан холодной воды по утрам натощак.	Для послабляющего эффекта
3. М/с рекомендует добавлять в блюда небольшое количество распаренных отрубей.	Стимуляция работы кишечника.
4. М/с рекомендует употреблять не менее 1,5 л литров жидкости за сутки.	Нормализация консистенции стула.
5. М/с рекомендует выполнять упражнения ЛФК, и обучит пациентку приемам массажа живота.	Стимуляция работы кишечника.
6. М/с приучит пациентку к опорожнению кишечника в определенное время.	Выработка условного рефлекса на дефекацию.
7. Выполнение назначений врача (стол №3, лечение дисбактериоза, спазмолитики, клизмы).	Для эффективного лечения.

Оценка эффективности: пациентка демонстрирует знания способов регуляции стула. Цель достигнута.

Задача № 17

В стационар поступила пациентка 30 лет с диагнозом железодефицитная анемия.

Жалобы на слабость, быструю утомляемость, одышку при движении, сердцебиение, отсутствие аппетита, иногда появляется желание есть мел. Менструация с 12 лет, обильная в течение недели. Пациентка раздражительна, пассивна, малоразговорчива.

Объективно: бледность и сухость кожных покровов, волосы тусклые, секутся, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. Границы сердца не изменены. При аускультации - систолический шум на верхушке сердца. Пульс 92 уд./мин. АД 100/60 мм рт. ст.

Анализ крови: Нв - 75 г/л, эритроциты 3,9´10¹² /л, цветной показатель 0,8, лейкоциты - 4,5´10⁹/л, СОЭ 20 мм/час.

Задания

1. Определите проблемы пациента.

Эталон ответа

1. Проблемы пациента

Настоящие: слабость, утомляемость, одышка, сердцебиение, отсутствие и извращение аппетита.

Потенциальные: риск нарушения сердечной деятельности, риск развития инвалидности.

Приоритетная: отсутствие аппетита и извращение вкуса.

2. Краткосрочная цель - улучшение аппетита в течение одной недели.

Долгосрочная цель - восстановление аппетита ко дню выписки.

План	Мотивация
1. Обеспечение диетического питания с повышенным содержанием железа (мясные продукты, салат, зеленые сорта яблок)	Для ликвидация дефицита железа в пище.
2. Беседа с пациенткой и ее родственниками о продуктах, содержащих железо.	Для эффективного лечения заболевания, восполнения дефицита железа в организме.
3. Обеспечение пациентки свежим воздухом, проветривание помещений, прогулки на воздухе.	Для лучшей оксигенации крови и стимуляции кроветворения, повышения аппетита.
4. Рекомендация по приему горечей.	Для стимуляции аппетита и желудочной секреции.
5. Наблюдение за внешним видом, состоянием пациентки, пульсом, АД, ЧДД.	Для ранней диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
6. Контроль за деятельностью кишечника, недопущение запоров при приеме лекарственных препаратов.	Предупреждение запоров при приеме препаратов железа.
7. Уход за полостью рта при приеме препаратов железа и соляной кислоты.	Предупреждение разрушения и потери зубов при использовании препаратов железа и соляной кислоты.

Оценка: у пациентки появляется аппетит, пациентка соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема лекарств.

Задача № 18

После нервного перенапряжения у мужчины 42 лет возникли интенсивные продолжительные сжимающего характера боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку и в нижнюю челюсть.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. Периферические вены спавшиеся. Резко снижена температура кожи кистей и стоп. Сознание нарушено — пациент резко заторможен. Тоны сердца глухие. Пульс малого наполнения, частота 92 уд./мин. АД 80/60 мм рт. ст. Олигурия. На ЭКГ: монофазная кривая.

Задания:

1.Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.

2.Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталоны ответов

1. У больного на фоне острого инфаркта миокарда возникло осложнение – кардиогенный шок.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· боли в области сердца, сжимающего характера, иррадирующие под левую лопатку, в нижнюю челюсть;

· связь заболевания с психоэмоциональным перенапряжением;

2) объективные данные:

· бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот;

· спавшиеся периферические вены, гипотермия;

· заторможенность;

· АД 80/60 мм рт ст;

· Олигурия.

3) данные ЭКГ: монофазная кривая.

2. Тактика медсестры:

Действия	Обоснование
1. Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
2. Создать абсолютный физический и психический покой: успокоить пациента, уложить горизонтально, приподнять головной конец на 20º	Увеличить приток крови к голове
3. Укрыть одеялом, к ногам приложить грелки, дать выпить горячий чай	Согреть больного
4. Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
5. Проветрить помещение, доступ свежего воздуха, оксигенотерапия	Уменьшить гипоксию головного мозга и сердечной мышцы
6. Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния
7. Выполнять назначения врача	Для эффективного лечения

По назначению врача:

Наркотические анальгетики или нейролептанальгезия (фентанил 2,0 мл + дроперидол 2,0 мл 0,25% на 10 мл физ. р-ра) или 1% р-р промедола 1 мл в/в на 10 мл физ. р-ра).

Антикоагулянты прямого действия (гепарин 10 тыс. ЕД в/в на 10 мл физ.р-ра, аспирин 1 таблетка - разжевать)

Дофамин - 200 мг развести в 400 мл реополиглюкина или 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно.

Преднизолон 60-90 мг в/в струйно на 10 мл физ р-ра.

Раствор Реополиглюкина 500 мл в/в капельно

Задача № 19

Больной 67 лет состоит на диспансерном учете с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Жалуется на интенсивные боли за грудиной сжимающего характера, с иррадиацией в левую лопатку. В начале приступа дважды принимал нитроглицерин, без эффекта. Продолжительность приступа 40 мин.

Объективно: цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Тоны сердца приглушены. Пульс 60 уд./мин. АД 110/90 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Живот без особенностей. Отеков на периферии нет.

Задания:

1.Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.

2.Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа

1. У больного острый инфаркт миокарда.

Обоснование:

- в анамнезе ИБС;

- характерный ангинозный приступ;

- продолжительность приступа более 10 минут (40 минут);

- боли не купируются нитроглицерином.

2. Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
1. Вызвать врача	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
2. Обеспечить абсолютный физический и психический покой, успокоить (дать 25-35 капель корвалола, пустырника)	Психоэмоциональная разгрузка
3. Уложить на спину с высоким изголовьем	Обеспечение комфортного состояния
4. Поставить горчичник на область грудины или втереть нитромазь в область сердца	Уменьшение гипоксии миокарда, отвлекающая терапия
5. Повторный прием нитроглицерина по 1 таблетки (до 3 таблеток) под язык с интервалом 5 минут под контролем АД	Уменьшение гипоксии миокарда
6. Измерить АД, подсчитать ЧДД, пульс	Контроль состояния
7. Дать 100% увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию миокарда и головного мозга
8. Дать таблетку аспирина 0,25 г	Для профилактики тромбообразования
9. Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния
10. Выполнять назначения врача	Для эффективного лечения

По назначению врача:

- обезболивающие средства (1 мл 1% промедола в/в на физ.р-ре, 50% раствор анальгина 3 мл с 1 мл 1% р-ра димедрола в/в струйно на физ.р-ре)

- гепарин 10000 ЕД в/в на физ.р-ре;

- фибринолитическая терапия (стрептокиназа 100-150 тыс. ЕД в/в капельно на физ.р-ре

- нитраты пролонгированного действия, В-блокаторы.

Задача № 20

В приемное отделение доставлена пациентка с жалобами на возникшую после употребления жареной пищи сильную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо, периодическую рвоту желчью, сухость и горечь во рту. В анамнезе желчекаменная болезнь.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 С, ЧДД 16 в мин., пульс 90 в мин. удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Задания

1.Определите и обоснуйте вид неотложного состояния.

2.Составьте алгоритм неотложной помощи и обоснуйте каждый этап.

Эталон ответа

1. Желчная колика.

Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:

- сильная боль в правом подреберье, иррадиирующая в правое плечо;

- периодическая рвота желчью и горечь во рту;

- появление данных жалоб после употребления жирной жареной пищи;

- живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье.

2. Алгоритм действий медсестры:

1) Вызвать врача для оказания квалифицированной помощи.

2) Пациентку уложить набок или на спину.

3) Оказать помощь при рвоте.

4) Применить приёмы словесного внушения и отвлечения.

5) Наблюдать за пациенткой до прихода врача с целью контроля состояния.

6) Теплая грелка на правый бок

7) Приготовить препараты для купирования желчной колики:

-баралгин;

-платифиллин;

-но-шпу;

-метацин.

Задача № 21

Медсестру, проживающую по соседству, пригласили к пациенту, страдающему мочекаменной болезнью.

Пациент 42 лет вечером за ужином съел большую порцию жареного мяса. Ночью у него появились резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область, промежность, частое болезненное мочеиспускание.

Объективно: поведение беспокойное, мечется, стонет. Кожные покровы обычной окраски, влажные, ЧДД 22 в минуту, пульс 100 в минуту, живот вздут, мягкий, умеренно болезненный при пальпации, симптом Пастернацкого резко положительный справа.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа

1. В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной колики.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

- резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область;

- частое болезненное мочеиспускание;

- беспокойное поведение;

- симптом Пастернацкого резко положительный справа.

2. Алгоритм действий медсестры:

- вызвать бригаду скорой помощи с целью оказания неотложной помощи (вызов скорой помощи возможен с помощью третьего лица);

- применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром;

- использовать приемы словесного внушения и отвлечения;

- контроль пульса, ЧДД, АД;

- наблюдать за пациентом до прибытия врача с целью контроля общего состояния;

- дать цистенал 20 капель внутрь (ависан 1-2 таблетки) ;

- по назначению врача: ввести 1 мл 0,1% р-ра атропина п/к или 5 мл баралгина в/в.

Задача № 22

Молодой человек 19 лет, доставлен в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов матери, страдает сахарным диабетом с 3 лет, получает 30 ЕД инсулина в сутки. Два дня назад ходил в поход, инъекции инсулина не делал. По возвращении домой жаловался на слабость, сонливость, жажду, потерю аппетита. Вечером потерял сознание.

Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, Ps 90 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст., ЧДД 24 в 1 секунду, в выдыхаемом воздухе запах ацетона.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа

1. В результате неправильного поведения больного (отказ от выполнения инъекций инсулина) развилась потеря сознания, связанная с резким повышением сахара в крови, – кетоацидотическая кома.

Информация, позволяющая м/с заподозрить неотложное состояние:

- страдает сахарным диабетом с 5 лет;

- два дня не делал инъекций инсулина;

- до потери сознания беспокоили: слабость, сонливость, жажда, потеря аппетита;

- кожные покровы сухие;

- мышечный тонус снижен;

- тахикардия, АД снижено;

- запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

2. Алгоритм действий медицинской сестры:

- срочно вызвать врача с целью окончательной постановки диагноза и назначения лечения;

- срочно вызвать лаборанта для определения уровня глюкозы в крови;

- уложить пациента на бок, предупредив возможное западение языка и асфиксию рвотными массами;

- доступ свежего воздуха, оксигенотерапия для уменьшения гипоксии головного мозга;

- приготовить и ввести по назначению врача изотонический раствор хлорида натрия, инсулин с целью уменьшения ацидоза и глюкозы в крови;

- контроль пульса, ЧДД, температуры тела;

- обеспечить уход за кожей и слизистыми путем обработки их антисептическими растворами во избежание присоединения вторичной инфекции;

- транспортировка пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и корректировки уровня сахара вкрови.

Задача № 23

К медсестре обратился мужчина, которого ужалила пчела. Пострадавший отмечает боль, жжение на месте укуса, затрудненное дыхание, слабость, тошноту, отечность лица, повышение температуры до 38,7*С.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Лицо лунообразное за счет нарастающих плотных, белых отеков. Глазные щели узкие. Температура 38,7ºС, пульс 96 уд/мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 22 в мин.

Задание

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Эталон ответа

1. У пациента развилась аллергическая реакция – отек Квинке.

2. Алгоритм действий м/с:

а) вызвать скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) устранить аллерген - обнаружить жало и удалить его вместе с ядовитым мешочком с целью уменьшения распространения яда в тканях;

в) приложить холод на место укуса (мера, препятствующая распространению яда в ткани);

г) обильное питье с целью дезинтоксикации;

д) дать кордиамин 20-25 капель поддержания сердечно-сосудистой деятельности;

ж) следить за состоянием пациента, осуществляя контроль за АД, пульсом, температурой, ЧДД, диурезом;

з) выполнить назначения врача:

- 0,5 мл 1% р-ра адреналина п/к;

- 2-4 мл лазикса в/в струйно на физ.р-ре;

- преднизолон 30-60 мг в/в струйно на физ.р-ре;

- 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина в/в струйно при удушье, кислород.

Больному показана госпитализация в стационар, т.к. возможен рецидив и ухудшение состояния.

Задача № 24

Медсестру позвали к пациенту 17 лет, страдающему инсулинозависимым сахарным диабетом. Со слов присутствующих, несколько минут назад жаловался на чувство голода, дрожь, потливость, затем потерял сознание.

Объективно: кожа бледная, влажная, тонус мышц повышен, глазные яблоки твердые. Зрачки расширены. Дыхание обычное. Пульс 100 уд./мин. АД 130/90 мм рт. ст:

Задание

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий м/с.

Эталон ответа:

1. Гипогликемическая кома.

Обоснование:

- в анамнезе инсулинзависимый сахарный диабет;

- жалобы на чувство голода, дрожь, потливость;

- быстрое развитие клиники – потеря сознания;

- данные осмотра: бледность кожных покровов, повышенный мышечный тонус, твердые глазные яблоки, нет запаха ацетона изо рта.

2. Тактика медсестры:

- вызвать врача или скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи;

- придать устойчивое положение на боку для профилактики западения языка и аспирации рвотных масс;

- доступ свежего воздуха, оксигенотерапия для уменьшения гипоксии головного мозга и тканей;

- провести массаж в области печени, крупных мышц для уменьшения гипогликемии;

- Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД, определить уровень сахара в крови с помощью глюкометра (контроль общего состояния);
- по назначению врача: 20-40 мл 40% р-ра глюкозы в/в струйно, 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно, 30-60 мг преднизолона в/в струйно на физ. р-ре.

Задача № 25

Пациентка Н., 47 лет находится в кардиологическом отделении областной больницы с диагнозом: “ревматоидный полиартрит”. Предъявляет жалобы на сильные боли в мелких суставах стоп и кистей, синдром утренней скованности, ограничение движений в этих суставах, субфебрильную температуру. С трудом обслуживает себя, не может самостоятельно умыться, причесаться, застегнуть пуговицы, особенно утром. Пациентка обеспокоена своим состоянием, боится ухудшения состояния.