Замечания преподавателя группы.

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

Оценка…………..Подпись преподавателя………………..

«……»………..20….г.

Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства.

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НР ФИО: Должность и место работы: Адрес учреждения: Телефон: Дата получения информации:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ Инициалы: № амбулаторной карты или истории болезни __________ Пол: o М o Ж Возраст: _________ Вес (кг): __________ Беременность o Срок беременности _____недель Нарушение функции печени o да o нет o не известно Нарушение функции почек o да o нет o не известно Аллергия (указать на что):

Лечение: o амбулаторное o стационарное o самолечение Сообщение: o первичное o повторное (дата первичного _________ )

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №1, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/ /

/ /

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №2, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/ /

/ /

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС) №3, предположительно вызвавшее НР

Международное непатентованное название (МНН)

Торговое название

Производитель

Страна

Номер серии

Показание к назначению

Путь введения

Разовая/Суточная доза

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Доза, вызвавшая НР

/ /

/ /

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению) Укажите «НЕТ», если других лекарств пациент не принимал

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Показание

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

Описание НР:

Дата начала НР: ___/_____/______     Дата разрешения:   ____/___ /______

Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НР? o да o нет o ЛС не отменялось o неприменимо

Отмечено ли повторение НР после повторного назначения ЛС? o да o нет o ЛС повторно не назначалось o неприменимо

Предпринятые меры: ¨ Без лечения ¨ Отмена подозреваемого ЛС ¨ Снижение дозы подозреваемого ЛС

¨ Отмена сопутствующего лечения ¨ Лекарственная терапия ¨ Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) ¨ Другое, указать ________________________________

Лекарственная терапия НР (если понадобилась)

Исход: ¨ выздоровление без последствий ¨ улучшение состояния ¨ состояние без изменений ¨ выздоровление с последствиями (указать)_____________

¨ смерть ¨ не известно ¨ не применимо

Критерий серьезности (отметьте, если это подходит): ¨ смерть ¨ угроза жизни ¨ госпитализация или ее продление

¨ врожденные аномалии ¨ инвалидность / нетрудоспособность ¨ не применимо

Значимая дополнительная информация Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НР (пожалуйста, приведите даты). Сопутствующие заболевания. Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия. Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации. Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.