Дифтерія мигдаликів і назофарингеальна дифтерія

Дифтерія

Етіологія.Збудник дифтерії належить до роду СогупеЬасіегіае, віц* СогупеЬасІегіит сІірІїШегіае. Це поліморфна, грампозитивна, нерухома, що не утворює спор і к=- псул і не має джгутиків паличка завдовжки 2—8 мкм, зовнішній вигллл^ якої залежить від середовища, на якому вона культивується. Однаі особливістю її є наявність колбочкоподібних здуттів на кінцях, що наілає їй вигляду гантелі. Ці здуття містять зерна волютину. У тонких маз­ках видно своєрідне розміщення бактерій — під кутом або попарно, в товстих — у вигляді повсті або пакета шпильок. Такі особливості само­го збудника і характер розміщення в мазках дозволяють використову­вати метод бактеріоскопії як попередній під час лабораторної діагнос­тики дифтерії. Температурний оптимум росту +37 °С, pH — слабколу- жна, краще ростуть бактерії на середовищі Лєффлєра (бичача сироват­ка, що згорнулася) і на телуритовому середовищі.

Збудники досить стійкі до дії різних факторів: у навколишньому се­редовищі можуть зберігатися до 15 днів (восени — до 5 міс), у воді і мо­лоці — 1—3 тиж. Кип'ятіння і 1 % розчин сулеми знищують їх через 1 хв.

Дифтерійні палички мають складну антигенну структуру. Існує З стабільні типи (біовари) дифтерійних збудників: gravis, intermedius, mitis, що відрізняються між собою за ферментативними властивостя­ми, гемолітичною активністю, зовнішнім виглядом колоній.

Дифтерійні збудники мають 2 основні типи антигенів:

— О-антигени (термостабільні, які дають перехресні реакції з анти- сироватками до антигенів мікобактерій та нокардій);

— К-антигени (поверхневі, термолабільні, видоспецифічні, що міс­тять нуклеопротеїди і білки, які володіють вираженою імуногенністю). Властивості К-антигену лежать в основі розподілу біоварів дифтерій­них збудників на штами.

Особливістю цих збудників є здатність продукувати різні фактори патогенності, головними з яких є екзотоксин та біологічно активні ре­човини.

Екзотоксин (він ідентичний у всіх типів) за своєю силою поступаєть­ся лише ботулінічному і правцевому; кожний тип (gravis, intermedius, mitis) має штами, що містять і не містять токсин (токсигенні і нетокси- генні). Екзотоксин дифтерійних бактерій — це термолабільний імуно­генний білок, що розчиняється в сольових розчинах і складається із двох фрагментів:

— А-термолабільного, що визначає специфічність дії в організмі; са­ме він, проникаючи в клітину, пригнічує біосинтез клітинного білка, що призводить до загибелі клітини;

— В-термостабільного, що проявляє свою дію під час контакту з клітиною. Його основна функція — розпізнавання клітин-мішеней і фіксація на них (адгезія).

Токсин у навколишньому середовищі нестійкий, він швидко руйну­ється внаслідок нагрівання ( + 60 °С і вище), дії прямих сонячних про­менів, кисню. Активність токсину виражається в одиницях DLm (dosis letalis minima — мінімальна смертельна доза, 1 DLm відповідає концен­трації токсину, який убиває морську свинку масою 250 г на 4—5-ту до­бу; це складає приблизно 0,0001—0,0002 мг).

Токсин інгібує синтез білка в клітинах, унаслідок чого виникают- важкі функціональні та структурні зміни в них, які інколи несумісні : життям (особливо виражені вони в міокарді). Наслідком дії на нервов' тканину є демієлінізація нервових волокон із наступним вірогідним розвитком парезів та паралічів.

Крім токсину, корінебактерії дифтерії утворюють різні біологічн: активні речовини (нейрамінідазу, гіалуронідазу, некротизуючий фак­тор та інші — всього понад 20). Наслідком дії деяких з них на макрофа­ги є незавершений фагоцитоз, що відіграє особливу роль у збережен:-: і розмноженні збудника в місці проникнення його. Крім того, ці біолс- гічно активні речовини сприяють поширенню та всмоктуванню токси­ну.

Здатність до токсиноутворення — величина непостійна. Вона пере­буває у тісному зв'язку з реплікацією в дифтерійному збуднику бакте­ріофагів, які несуть у своїй ДНК ген токсигенності. За реакцією лізис фага (лізогенності) коринебактерії поділяють на 35 фаготипів. Кожний тип фага досить стабільний і може виявлятися в рото глотці здорове людини упродовж багатьох років. Здатність до токсиноутворення ви­значається і умовами культивування: у середовищі, бідному на залізе токсиноутворення посилюється.

Вважається, що дифтерія спричиняється тільки збудниками, як_ утворюють токсин (тобто токсигенними штамами). Однак нетоксигенне штами мають усі фактори агресії, властиві токсигенним штамам, крім токсину. Більше того, завжди можлива фагова конверсія — перехід не- токсигенного штаму в токсигенний. Тому не виключено, що за певних умов нетоксигенні штами можуть спричинити в організмі ті самі зміни що й токсигенні.

Більше того, широко відома група інших коринебактерій, що зви­чайно класифікуються як дифтероїди (С. ulcerans, С. pseudotuber­culosis, С. pyogenes та ін.). Звичайно вони є складовою частиною нор­мальної мікрофлори слизових оболонок або шкіри людини і тварин але за певних умов можуть спричиняти найрізноманітніші захворю­вання — фарингіт, лімфаденіт, абсцеси, міокардит тощо. Є відомосг. про те, що деякі штами С. ulcerans і С. pseudotuberculosis здатні вироб­ляти екзотоксин, аналогічний токсину С. diphtheriae, тому під час ліку­вання уражень, що спричиняються ними, ефективна протидифтерійне сироватка. Одержано поодинокі повідомлення про хворих із важко?: клінікою дифтерії, спричиненої дифтероїдами. У них виявляли типое: нальоти в ротоглотці, міокардит, обтурацію трахеобронхіального дере­ва нальотами, що стала причиною смерті.

Таким чином, питання про місце і роль нетоксигенних штамів і ди<±- тероїдів у патології людини та епідемічному процесі ще потребує ви­вчення й уточнення.

Епідеміологія.Сприйнятливість до дифтерії загальна, саме тому її відносили до дитячих інфекцій, оскільки практично кожний за відсут­ності імунітету і за умови широкої циркуляції збудника міг заразитися . перехворіти на дифтерію ще в дитячому віці. У зв'язку з тим що диф­терія — керована інфекція, зараз захворюють переважно нещеплені або неправильно щеплені.

Джерело інфекції — хвора людина або носій С. diphtheriae. Носії гсобливо небезпечні, оскільки такий стан у людини звичайно виявля­ють рідко. За наявності у носія будь-якого респіраторного захворюван­ня, що супроводжується кашлем, чханням, вірогідність поширення ін­фекції серед оточуючих значно збільшується.

У закритих колективах збудник може циркулювати місяцями і на­віть спричиняти реінфекцію. Зниження рівня захворюваності, як пра­вило, супроводжується зниженням числа носіїв токсигенних бактерій. Носійство нетоксигенних коринебактерій не завжди залежить від рів­ня захворюваності і може бути значно поширене і за відсутності ма- ніфестних форм. Поширенню носійства нетоксигенних штамів раніше великого значення не надавали, нині, мабуть, це питання підлягає пере­гляду. Оскільки імунітет при дифтерії в імунному колективі антиток­сичний, збудник (токсигенні і нетоксигенні штами) може циркулювати у такому колективі, не втрачаючи своїх властивостей і не спричиняючи захворювання.

Шлях передачі збудника переважно повітряно-крапельний, у перші дні хвороби назофарингеальний секрет містить особливо велику кіль­кість збудників. Але можливий і побутовий шлях (у разі забруднення іграшок, посуду). При рановій дифтерії ймовірний контактний шлях передачі. Дифтероїди можуть потрапити в організм із забрудненими зодою, молоком.

Вхідними воротами найчастіше є слизова оболонка мигдаликів, рід­ше — носа, глотки, гортані, ще рідше — очей, статевих органів, шкіри.

Максимум випадків захворювання припадає на осінь і зиму, коли переохолодження, респіраторні інфекції знижують місцеву (в ротогло- тці) резистентність і загальну реактивність організму.

Захворювання може перебігати у вигляді спалахів і спорадичних ви­падків, це залежить від рівня колективного імунітету.

С. diphtheriae біовар gravis — епідемічний біовар, його частіше ви­діляють у період епідемії в неімунних осіб.

С. diphtheriae біовар mitis володіє найменшою токсигенністю, час­тіше виділяють його в імунізованих носіїв. Зменшення числа носіїв, які виділяють тип gravis, і збільшення числа носіїв, у яких виявляється тип mitis, — показник стихання епідемії.

 

Особливості сучасного епідемічного процесу:

1 частіше хворіють дорослі;

2 багато хворих з атиповими, легкими формами, які своєчасно не діагностуються. Це ускладнює боротьбу з дифтерією;

3 раніше дифтерію частіше реєстрували в сільських районах, де на­селення було менш охоплене щепленнями, а зараз — у великих містах

Антитоксичний імунітет після перенесеного захворювання коротко­часний, уже через 1 —1,5 року можна знову захворіти, нерідко цьому передує ГРЗ. Не гарантують абсолютного захисту від захворювання і щеплення: навіть через 10—12 міс після нього можна захворіти, але, як правило, в імунізованих хвороба перебігає легше.

Класифікація.У нашій країні в 1944 р. було прийнято класифікацію С. Н. Розанова, згідно з якою виділяли субтоксичну і токсичну форми дифтерії (І—III ступеня), критерієм важкості за яких служить величина набряку на шиї. При цьому відсутність набряку дозволяла ухилятися від визначення ступеня токсикозу, незважаючи на те що токсикоз — обов'язковий компонент дифтерії незалежно від локалізації та характе­ру місцевих змін. До речі, ця класифікація міцно прижилася лише в на­шій країні.

 

Дифтерія перебігає в маніфестнійабо субклінічнійформі.

Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб (Женева, 1980), ма- ніфестну дифтерію за локалізацією місцевого процесу поділяють на та­кі клінічні форми:

1.дифтерія мигдаликів;

2.назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифте­рійний фарингіт);

3.дифтерія переднього відділу носа;

4 ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахеїт);

5 дифтерія іншої локалізації (дифтерія шкіри, очей, зовнішніх ста­тевих органів).

Хотілося б звернути увагу на те, що серед перерахованих термінів немає так звичної для нас "дифтерії зіва", її замінюють чіткіші тер­міни — "дифтерійний назофарингіт", "дифтерійний фарингіт".

Зів — задній звужений відділ ротової порожнини (!), через який ве­на сполучається з глоткою (зів обмежений зверху заднім краєм м'якогс піднебіння, по боках — піднебінно-глотковою і піднебінно-язиковок дужками, знизу — верхньою поверхнею кореня язика).

Маніфестна дифтерія може перебігати атипово (у щеплених, в осіб із видаленими мигдаликами).

Доцільно ступінь важкостідифтерії оцінювати не тільки за вели­чиною набряку шиї, а й за вираженістю загального токсикозу, характе­ром, термінами появи і важкістю ускладнень. Згідно із цим можна го­ворити про легкий, середньої важкості і важкий перебіг захворювання При цьому набряк — лише один, хоча і посутній критерій важкості.

Особливо важкий перебіг дифтерії, що супроводжується розвитком: ІТШ і (або) ДВЗ-синдрому, звичайно визначають відповідно як гіперто- ксичну і геморагічну дифтерію.

Як окремий тип інфекційного процесу (при дифтерійній інфекції) виділяють носійство коринебактерій дифтерії.

Критерії важкості дифтерії різної локалізації не однакові (див. Клініку").

 

Крім того, доцільно враховувати поширеністьпроцесу. У зв'язку із дим визначають такі форми дифтерії:

локалізовану — процес не виходить за межі одного анатомічного •творення (наприклад, дифтерія мигдаликів);

поширену — процес переходить на прилеглі тканини (наприклад, при дифтерії мигдаликів характерні нальоти виявляють на язичку, м'я­кому піднебінні);

комбіновану — поєднане ураження двох анатомічних утворень. Найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і переднього відділу но­са, дифтерія мигдаликів і гортані, дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт.

 

За характеромвидимих у місці ураження змін дифтерію можна розділити на:

катаральну (набряк переважає над гіперемією, іноді наявні ніжні павутиноподібні нашарування);

острівкову (на фоні набряку і гіперемії видно окремі нашаруван­ня у вигляді острівків різної величини, які не з'єднуються між собою);

плівчасту (уражені ділянки вкриті щільними, сіруватого кольору нальотами, що важко знімаються). У тому випадку, якщо плівки про- сякаються кров'ю, вони набувають чорного кольору (це трапляється при геморагічній дифтерії).

Приклад формулювання діагнозу.У діагнозі слід указувати лока­лізацію процесу, його характер, поширеність, важкість перебігу, наяв­ність і характер ускладнень. Якщо збудника виділено, вказати його тип, токсигенність. Наприклад:

— Локалізована острівкова дифтерія мигдаликів, перебіг середньої зажкості (С. diphtheriae, тип gravis, tox + ).

— Комбінована плівчаста дифтерія мигдаликів і трахеї, важкий пере­біг (С. diphtheriae, тип gravis, tox + ). Дифтерійний круп. Трахеотомія. Ранній дифтерійний міокардит.

Надзвичайно обережно треба ставитися до діагнозів: "ангіна з носій- ством С. diphtheriae", "ГРЗ з носійством С. diphtheriae", оскільки за ни­ми в кращому разі може приховуватися безграмотність лікаря, в гіршо­му — бажання "поліпшити" статистику.

Патогенез.У місці локалізації і розмноження збудника (найчас­тіше — це слизова оболонка мигдаликів) під дією токсину та інших факторів патогенності виникає місцева запальна реакція: спочатку на­бряк і гіперемія (катаральне запалення). У подальшому токсин, що утворюється в місці розмноження коринебактерій, проникає в клітини слизової оболонки, втручаючись у процеси білкового синтезу. Утворю­ються вогнища місцевого некрозу. Найбільш виражений некроз по пе­риферії зон розмноження дифтерійних збудників. Посилюється місце­ва запальна реакція, настає паралітичне розширення і підвищення про­никності судин, у зону запалення і некрозу направляються макрофаги до ексудату примішується велика кількість фібрину, який просяка всю товщу слизових оболонок і згортається з утворенням волокнистих мас і плівок фібрину. Оскільки на мигдаликах, у ротоглотці епітелій ба­гатошаровий плоский, просякання некротичних мас фібрином глибо­ке, плівки, що утворюються, щільно пов'язані з підслизовим шарох знімаються важко, оголюючи кровоточиву поверхню (дифтеритичнє запалення). Плівки можуть мати сіруватий або чорний (у разі їх гемо­рагічного просякання) колір. Процес «повзе» далі, виходячи за меж: мигдаликів, поширюючися на язичок, м'яке і тверде піднебіння і далі в ротоглотку.

На некротичних масах легко оселяється вторинна флора (стрептоко­ки, стафілококи), що не тільки може змінити клінічну картину хворо­би, особливо місцево (можуть виникнути абсцеси тощо), але й обтяжу-: перебіг дифтерії. У тому разі, якщо в патологічному процесі задіяні гортань, трахея виникає крупозне запалення. Його особливістю є те, що патологічний процес (некроз епітелію і просякання некротичних мас фібрином) роз­вивається не на багатошаровому, а на одношаровому епітелії, пухко по­в'язаному з підслизовим шаром. Тому некротичні маси легко відділя­ються, що може призвести до раптової смерті хворого від асфіксії пр>: відторгненні плівок. Але всмоктування токсину в разі крупозного запа­лення відбувається менш активно, незважаючи на більшу поширенісг- процесу, ніж дифтерії ротоглотки, де розвивається дифтеритичне запа­лення. Лімфатичними шляхами з місця утворення токсин і різні біологічн: активні речовини просуваються вглиб тканин, унаслідок чого збільшу­ються регіонарні лімфатичні вузли, виникають токсичний лімфаденіт набряк прилеглих тканин. Набряк може поширюватися на підщелепну ділянку, шию, можуть виникати вогнищеві некрози м'язів.

Токсин потрапляє і безпосередньо у кров. При цьому він фіксується на клітинах органів-мішеней. Практично всі органи чутливі до дифте­рійного токсину, але найуразливіші клітини м'яза серця, нервові кліти­ни, надниркові залози, нирки. Токсин, фіксуючись на клітині-мішен: протягом короткого часу залишається на її поверхні. Лише після цьог: відділяється активний фрагмент А, який проникає в клітину, де припи­няється синтез клітинних білків, що призводить до загибелі клітині-: Від моменту проникнення в клітину токсину до появи клінічних симп­томів, що свідчать про ураження певного органа, минає латентний пе­ріод, тривалість якого значною мірою визначає кількість циркулюючо­го токсину і біологічно активних речовин. Так, периферичний неврит може розвинутись уже через 1 тиж після початку захворювання, міо­кардит — на 5—7-й день і навіть раніше.

 

Унаслідок дії токсину розвиваються характерні зміни в різних орга­нах і тканинах, а саме:

6 у серці (крововиливи, тромби, дистрофічні і вогнищеві некротич­ні зміни з наступним розвитком гострого міокардиту; ушкоджується екстра- та інтракардіальний іннерваційний апарат);

7 у нервовій системі (дистрофічні і некротичні зміни з розпадом мієліну в рухових і чутливих гілках периферичних нервів, у їх ядрах, у структурах вегетативної нервової системи);

8 у дихальних шляхах (плівчастий трахеобронхіт, застійна пневмо­нія);

9 у надниркових залозах (порушення кровообігу, крововиливи, унас­лідок чого різко знижується кількість стероїдних гормонів та адреналіну);

10 у нирках (крововиливи, дегенеративні зміни, частіше в інтерсти- ціальній тканині, рідше в канальцях і клубочках);

11 у шкірі та підшкірній клітковині шиї і верхньої частини грудної клітки (внаслідок пошкодження стінок кровоносних судин відбуваєть­ся підвищення проникності їх, настає набряк прилеглих тканин і про­сякання їх плазмою, що вміщує фібрин). Величина набряку є одним із критеріїв важкості процесу.

У разі важкого перебігу дифтерії виникають виражені електролітні порушення, знижується скоротлива здатність м'язової тканини.

Таким чином, при дифтерії розвиваються поліорганні порушення, зумовлені як безпосередньою дією на клітини токсину, біологічно ак­тивних речовин, так і метаболічними розладами, порушенням трофіки тканин.

Ступінь токсикозу залежить значною мірою від локалізації вогнища інфекції та його поширеності. Так, найбільший токсикоз виникає у разі локалізації процесу в ротоглотці (відбувається найактивніше всмокту­вання токсину), менше виражений він при дифтерії гортані і трахеї (пухкий зв'язок слизового і підслизового шарів, через що токсин усмо­ктується повільніше), ще менший — при дифтерії носа та дифтерії ін­шої локалізації (шкіри, статевих органів). Впливає на ступінь токсикозу приєднання вторинної бактеріальної інфекції в ротоглотці (стрептоко­кова, стафілококова). Місцева сенсибілізація бактеріями може посилю­вати всмоктування токсину. У кров'яне русло нові порції токсину над­ходять доти, доки зберігається активний процес у місці проникнення та розмноження збудників.

Спостереження останніх років, основані на результатах обстеження та лікування дорослих хворих на дифтерію, дозволили зробити висно­вок, що чітка кореляція між поширеністю, характером процесу в рото­глотці і важкістю перебігу захворювання відсутня, особливо у старших вікових групах. Це може бути зумовлено не тільки відмінностями в рів­нях місцевого тканинного і антитоксичного імунітету, а й наявність: хронічної патології серця, ЦНС, легень в окремих хворих.

За локалізації запалення переважно в трахеї і бронхах важкість ста- І ну може бути зумовлена не стільки дією токсину, скільки порушення:: прохідності дихальних шляхів на фоні набряку тканин і обтурації тра- І хеї та бронхів плівками і прогресуючою гіпоксією.

Бактеріемія для дифтерії не характерна, проте можливість її не ви- ключається на фоні важкого перебігу. Однак, як гадають, суттєвог: І впливу на захворювання вона не справляє.

Видужання настає на фоні вщухання місцевого запального процесу поступова активація захисних факторів супроводжується формуван­ням завершеного фагоцитозу, із загибеллю збудників припиняється то- І ксиноутворення.

Після перенесеного захворювання формується антитоксичний іму­нітет.

Схему патогенезу дифтерії спрощено можна подати таким чиноч (мал. 10).

Патогенез провідних клінічних симптомів, що спостерігаються пр>: дифтерії, подано в табл. 8.

Обтяжують перебіг дифтерії попередні ГРЗ, саме тому під час сезон­ного підвищення захворюваності на ГРЗ часто зустрічаються поширен. і важкі форми, частіше в процес утягуються гортань, трахея і навіть бронхи.

У ході захворювання розвиваються автоімунні процеси— з’являють­ся антитіла до тканини серця, нирок тощо. Не виключено, що ці проце­си відіграють важливу роль у розвитку пізніх ускладнень.

Клініка.Клініка дифтерії визначається локалізацією патологічног: І процесу, його поширеністю, ступенем токсикозу і (або) обтурації де- і хальних шляхів, наявністю і характером ускладнень, супутніх захворю- ] вань і вторинної інфекції.

Як окремий тип інфекційного процесу виділяють бактеріоносійств: І С. сІірїіШегіае. Виділяють такі його варіанти:

12 реконвалесцентний (в осіб, котрі перехворіли на дифтерію);

13 носійство у здорових осіб, тобто в тих, у кого раніше і в момент огляду найменші клінічні ознаки дифтерії були відсутні.

Бактеріоносійство за тривалістю може перебігати як:

14 короткочасне — збудник виділяється до 2 тиж;

15 середньої тривалості — від 2 тиж до 1 міс;

16 затяжне — понад 1 міс;

17 хронічне — від 6 міс до кількох років.

Такі варіанти бактеріоносійства зустрічаються як у реконвалесцен- тів, так і в осіб, котрі не хворіли на дифтерію. У реконвалесцентів точ­кою відліку служить клінічне видужання і (або) закінчення антибакте­ріальної терапії (при субклінічній формі). У тих випадках, коли носій-

 

Симптоми

Патогенез

Брудно-сірі, що не знімаються, нальоти на слизовій оболонці миг­даликів, носа, ротоглот- ки, гортані «Бичача шия» Зниження АТ Тахікардія (що не відпо­відає температурі) Задишка Парадоксальний тип ди­хання Поліневрити, паралічі Гугнявість голосу Кома Анурія Біль у животі (частіше гострий, раптовий) Запор, блювання

Фібринозне просякування слизових оболонок у місці вкорінення і розмноження коринебактерій дифтерії Набряк м'яких тканин шиї, шийний лімфаденіт Дефіцит гормонів унаслідок ураження наднирко­вих залоз із наступним зниженням тонусу судин Міокардит Ураження вазомоторних центрів Депонування крові у судинах черевної порожни­ни Компенсаторна реакція на зниження АТ Прояви міокардиту Ураження вегетативної нервової системи Набряк м'яких тканин ротоглотки Рефлекторний спазм м'язів гортані Обтурація дихальних шляхів плівками Параліч м'язів діафрагми Вторинна пневмонія Ураження діафрагми Дистрофічні і некротичні зміни у нервових волокнах Ураження корінців спинного мозку, переважно передніх Параліч м'якого піднебіння (ураження язикоглот- кового нерва) Набряк мозку, крововилив Преренальна — за рахунок різкого зниження АТ Ураження токсином епітелію канальців з розвит­ком гострого токсичного нефрозу Гостре ушкодження (парез) сонячного сплетення Порушення функції парасимпатичних нервів черевної порожнини

 

Тому в таких випадках поділ бактеріоносійства за тривалістю може бути ви­користаний чисто умовно, оскільки відлік часу йде лише від моменту виявлення збудника. Але й ці терміни необхідно знати, оскільки вони допомагають визначити ефективність наступної антибактеріальної те­рапії, ступінь ризику інфікування оточуючих.

Деякі клініцисти виділяють як окрему форму бактеріоносійства транзиторне (С. сИрЬШегіае виявляють лише одноразово). До поста­новки такого діагнозу слід підходити вкрай обережно, оскільки лише одноразове виділення збудника у посівах може бути зумовлене недос­коналістю техніки забору матеріалу, лабораторних досліджень тощо. Можливо, такий діагноз правомочний лише у разі одноразового ви­ділення С. сіїрМїіегіае у здорових людей, без наростання титрів антитіл, без будь-яких ранніх або пізніх ускладнень, які можна було б пов'язати з дифтерією. Але достовірність цього діагнозу потребує додержання та­кої кількості умов, що він стає практично нереальним.

Слід пам'ятати, що провести диференціальний діагноз між суб- хлінічним перебігом дифтерії і бактеріоносійством у зовні здорових осіб практично неможливо.

Субклінічний перебіг. Клінічні прояви (як місцеві, так і загальні) практично відсутні, лише у разі дуже старанного обстеження оторино- ларингологу вдається інколи виявити незначний набряк або гіперемію мигдаликів чи задньої стінки глотки. Самопочуття не порушене, біль у горлі відсутній, і хворий не звертається до лікаря до тих пір, поки не дають про себе знати пізні ускладнення, які можливі і в разі легкого перебігу хвороби (найчастіше міокардит). Терапевт, на прийом до яко­го приходить хворий, звичайно не пов'язує міокардит, що виник у хво­рого, з перенесеною 4—6 тиж тому нерозпізнаною дифтерією, оскіль­ки сам хворий про неї може і не підозрювати. Субклінічні форми або не розпізнаються взагалі, або трактуються як носійство (якщо пацієнта було обстежено як контактного), або верифікуються ретроспективно під час поглибленого обстеження пацієнтів з ускладненнями.

Провідним критерієм важкості при дифтерії є ступінь токсикозу. Критерії оцінки ступеня токсикозу однакові при дифтерії мигдаликів і назофарингеальній дифтерії, але трохи відрізняються за інших форм дифтерії переднього відділу носа, дифтерійного ларинготрахеїту і диф­терії іншої локалізації), тому ми розглядаємо разом лише дифтерію мигдаликів і назофарингеальну дифтерію.

Дифтерія мигдаликів і назофарингеальна дифтерія

Легкий перебіг цих форм дифтерії характеризується незначним ток­сикозом: невелика загальна слабкість, температура тіла протягом усієї хвороби залишається нормальною або може бути в перші дні субфеб- рильною. Порушень гемодинаміки немає. Шкіра звичайного забарв­лення, ціаноз відсутній. Міокардит, який може виникати і за такого пе­ребігу, характеризується легким, доброякісним перебігом, пізньою по­явою.

Найчастіше легкий перебіг спостерігають у разі катаральної, в низці випадків у разі острівкової і рідше — локалізованої плівчастої форм ди­фтерії мигдаликів, носоглотки. У цьому разі набряк мигдаликів, язичкі помірний, гіперемія незначна, можуть нерізко збільшуватися підще­лепні лімфатичні вузли. Біль у горлі відсутній або може бути надто по­мірним. Часто хворі таку форму дифтерії переносять «на ногах», не звертаються до лікаря і в кращому разі займаються самолікуванням. Та й у разі звертання до лікаря їм найчастіше ставлять діагноз ГРЗ, ката­ральної ангіни, гострого фарингіту. їх не госпіталізують, лікують ам­булаторно, що несе небезпеку не тільки для хворого (велика ймовір­ність виникнення ускладнень), а й для оточуючих людей.

Середньої важкості перебіг дифтерії мигдаликів і дифтерійного на- зофарингіту починається звичайно гостро і насамперед характеризу­ється помірно вираженим токсикозом: хворі скаржаться на загальну слабкість, розбитість, ломоту в усьому тілі, нерізкий розлитий го­ловний біль. Температура тіла може досягати 38—38,5 °С, але може бу­ти і субфебрильною. Біль у горлі часто надто помірний, і не завжди скарги на такий біль займають провідне місце серед інших скарг. Піл час огляду такого хворого лікар може звернути увагу на блідість шкір­них покривів, невеликий ціаноз губ і слизових оболонок. Під час огля­ду ротоглотки виявляють частіше плівчасті нальоти на мигдаликах (на одному або обох) або в носоглотці. Процес може набувати поширеног: характеру, рідше — комбінованого. Нерідко пальпують збільшені, тро­хи болісні підщелепні лімфатичні вузли. Може з'явитися невелика на­бряклість у підщелепній ділянці. Тони серця приглушені, іноді визнача­ється легкий систолічний шум на верхівці. Пульс лабільний, відзнача­ється схильність до тахікардії, при цьому відповідності між вираженіс- тю температурної реакції і частотою пульсу немає (відносна тахікар­дія). АТ у межах норми або трохи знижений. Важкі порушення гемоди- наміки відсутні.

Перебіг захворювання може ускладнити міокардит легкого або сере- дньоважкого перебігу. Поліневрит виникає рідко. Іноді виявляють мо- ноневрит у вигляді парезу м'якого піднебіння. Перебігають ці усклад­нення переважно сприятливо, наслідків не залишають.

Важкий перебіг дифтерії може зустрічатися і в разі локалізовано: форми, але частіше — в разі поширеної та комбінованої. Для нього ха­рактерний гострий початок, висока температура в перші дні або навіть години хвороби, у подальшому на фоні погіршення стану можливе її зниження до субфебрильної або навіть нормальної (тобто має місце не­відповідність важкості стану висоті температури). Хворі скаржаться на головний біль, ломоту в м'язах і суглобах, утруднення дихання, в тому числі і носового, неспокійний сон, блювання, може виникати раптовий біль у животі. І за такого перебігу хвороби біль у горлі нерідко відсту­пає на другий план, хворих більше хвилює відчуття клубка в горлі, утруднене ковтання. Привертає увагу виражена блідість шкіри, ціаноз губ, носогубного трикутника, нігтьових фаланг. Тони серця глухі, та­хікардія, іноді виражена аритмія, брадикардія або навіть ембріокардія за рахунок порушення провідності (вже у 1-й тиждень хвороби!). На­віть у разі невеликого фізичного навантаження виникає задишка, яка поступово зникає в стані спокою. Може з'являтися набряк на шиї різ­ного поширення (від підщелепної ділянки до ключиць). Це досить гріз­на, але не обов'язкова ознака важкого токсикозу, що потребує найак­тивніших лікувальних заходів. Збільшуються задньошийні і підщелепні лімфатичні вузли, пропальпувати які не вдається, якщо одночасно ви­никає набряк підщелепної і шийної клітковини.

Під час огляду мигдаликів і глотки виявляють ціаноз, різко вираже­ний набряк, помірну гіперемію, але звичайно набряк і ціаноз перева­жають над гіперемією. Нерідко слизову оболонку оглянути не вдається, оскільки вона суцільно вкрита брудно-сірим нальотом, мигдалики сту­люються, не дозволяючи детально оглянути глотку, голосові зв'язки, гортань.

Захворювання швидко прогресує. Знижується АТ, задишка зберіга­ється і в стані спокою. Унаслідок ураження діафрагми може виникати парадоксальний тип дихання, який свідчить про наростаючу дихальну недостатність із прогресуючою гіпоксемією. Нерідко розвивається ран­ній міокардит з порушеннями провідності і серцевого ритму, явищами недостатності кровообігу, застоєм у нижніх відділах легень. На слизо­вій оболонці м'якого і твердого піднебіння можуть з'явитися геморагії, а наліт набуває чорного кольору, що є грізною ознакою, яка свідчить про розвиток ДВЗ-синдрому. Іноді приєднується ураження нирок, аж до гострої ниркової недостатності. Поліневрит розвивається уже на­прикінці 1-го тижня хвороби. При цьому виникають розлади чутливос­ті і рухової функції окремих м'язів (частіше кінцівок) або тотальне ура­ження. Можливе ураження ЦНС (набряк, геморагії), що призводить до розвитку коми.

 

Для гіпертоксичної дифтерії характерні ознаки, що їх описано ви­ще, але наростають вони вкрай бурхливо, з розвитком ІТШ і можливим смертельним наслідком уже в 1-шу — 3-тю добу від початку захворю­вання.

В окремих випадках за такого перебігу дифтерії розвиток місцевих змін на мигдаликах і в носоглотці може значно відставати від загально- токсичних, що істотно утруднює діагностику, особливо у людей похи­лого віку.

Геморагічна дифтерія характеризується раннім розвитком ДВЗ-син­дрому (звичайно на фоні ІТШ), що проявляється численними кровови­ливами на шкірі, геморагічним просякуванням нальотів, підшкірної клітковини в зоні набряку шиї.

Під час прогнозування кінця таких станів слід ураховувати швид­кість наростання симптомів: чим вона більша, тим важчий перебіг, гір­ший прогноз і активніше мають проводитися лікувальні заходи.

 

Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахеїт, дифте­рійний круп). Як самостійна форма зустрічається рідко, звичайно тра­пляється в поєднанні з дифтерією мигдаликів і (або) назофарингеаль- ною дифтерією. Буває локалізованою (уражується тільки гортань) і по­ширеною (крім гортані уражуються трахея і навіть бронхи).

При ларингеальній дифтерії (дифтерійному ларинготрахеїті) загаль- ноінтоксикаційний синдром, зумовлений дією токсину, виражений від­носно нерізко завдяки слабшому, ніж при дифтерії мигдаликів і дифте­рійному назофарингіті, всмоктуванню токсину. Однак важкість стану зумовлена розвитком вираженої гіпоксії внаслідок порушення прохід­ності дихальних шляхів, обтурації їх плівками. Чим нижче опускається процес (у бронхи і навіть бронхіоли), тим важче виражені ознаки диха­льної недостатності, аж до асфіксії.

Дифтерія гортані у дорослих перебігає легше, ніж у дітей, що пов'я­зано з анатомічними особливостями — більшою шириною просвіту гортані і значно більшою відстанню між мигдаликами. Тому класична тріада крупу, характерна для Дітей, — сиплий голос, грубий гавкаючий кашель і шумне стенотичне дихання — можуть бути відсутніми у доро­слих.

 

Дифтерійний круп у своєму розвитку проходить послідовно 3 стадії

І стадія — катаральна, коли під час ларингоскопії виявляють тіль­ки набряк і гіперемію слизової оболонки. У цій стадії загальний стан порушений мало (загальна слабкість, нездужання, відсутність апетиту), температура тіла субфебрильна, усі симптоми наростають поступово. Через кілька годин з'являються вологий кашель, осиплість голосу, че­рез 1—2 доби кашель стає гавкаючим (у дорослих не завжди)

II стадія —- стенотична, настає через 2—3 доби. Виникає утруд­нення дихання під час вдиху, воно стає шумним (не завжди), з'являєть­ся втягнення міжреберних проміжків під час дихання. Голос афоніч­ний, кашель — беззвучний. Хворі неспокійні, кидаються в ліжку. На­ростає ціаноз губ, кінчика носа, пальців. Тони серця приглушені, вияв­ляється схильність до тахікардії. АТ може трохи знижуватися. Трива­лість цього періоду — від кількох годин до 2—3 діб

III стадія — асфіктична, характеризується ознаками дихальної недостатності, що наростають: дихання часте, поверхневе, аритмічне, наростає ціаноз. Хворі намагаються набути більш вигідного, зручного положення, але сил на це вже немає. Пульс частий, аритмічний, АТ па­дає. Від різкої гіпоксії страждає насамперед ЦНС, що проявляється сплутаністю свідомості, а згодом і непритомністю, судомами, на фоні чого настає смерть.

У тому випадку, якщо уражується все трахеобронхіальне дерево, симптоми можуть наростати дуже швидко, і від моменту появи перших ознак захворювання до смерті внаслідок асфіксії минає не більше ніж 2—3 доби. Особливою загрозою є наявність плівок у трахеї: рухливий неспокій хворого, кашель сприяють відділенню плівок, які можуть, «сівши» на біфуркацію трахеї, спричинити моментальну обтурацію ди­хальних шляхів і раптову смерть.

Вірогідність раптової асфіксії у хворих із дифтерійним ларинготра­хеїтом зумовлює необхідність постійного контролю за їх станом, бажа­но у відділенні реанімації. Усі хворі з дифтерійним крупом, незалежно від його стадії, повинні розглядатися як важкохворі, особливо у разі пізньої госпіталізації.

Дифтерія переднього відділу носазустрічається досить рідко і мо­же перебігати в локалізованій (коли уражується тільки слизова оболон­ка носових ходів) чи поширеній формі.

За характером місцевого процесу виділяють:

катаральну форму, яка характеризується утрудненим носовим диханням, незначними серозно-слизистими виділеннями з носа. Тем­пература при цьому, як правило, нормальна, загальний стан майже не порушений. Під час риноскопії виявляють набряклість і нерізку гіперемію слизової оболонки передніх носових ходів;

катарально-виразкову форму, за якої, крім утрудненого носового дихання, з'являються серозно-кров'янисті, кров'янисто-гнійні виділен­ня з носа. Може підвищуватися температура, виникають несильний го­ловний біль, слабкість. Під час риноскопії на фоні набряку і ціанозу слизової оболонки носових ходів виявляють поверхневі кровоточиві ерозії, кірочки. Такі самі ерозії, кірочки можна виявити на шкірі біля входу в носові ходи. Циркуляторні розлади відсутні;

плівчасту форму, що характеризується більш вираженою інток­сикацією: температура може досягати 38—38,5 °С, але тримається вона непостійно. Носове дихання різко порушене, виділення мізерні. Під час риноскопії видно суцільні або у вигляді ділянок сіруваті плівки, які вкривають набряклу ціанотичну слизову оболонку носових ходів.

Для всіх цих форм характерно те, що за відсутності лікування про­цес може перебігати тривало, з рецидивами. Уражуватися може один або обидва носові ходи. Проте локалізовану форму, що перебігає з ка­таральними, катарально-виразковими або плівчастими змінами на сли­зовій оболонці носових ходів, за важкістю перебігу розцінюють зви­чайно як легку.

Поширена формаперебігає важче. У цьому випадку, крім слизової оболонки носових ходів, процес може захоплювати слизову оболонку гайморових пазух, де утворюється фібринозний наліт. Розпізнати цю форму, що дуже рідко зустрічається, надзвичайно важко. Запідозрити її можна, якщо при клініці гаймориту виявляються характерні дифте­рійні накладення в носових ходах. Токсикоз звичайно помірний, цир­куляторні розлади відсутні. Але іноді токсикоз може бути значно вира­женим: з'являються набряки підшкірної клітковини під очима, у ділян­ці щік і навіть шиї, виражені слабкість, головний біль, може підвищува­ тися температура тіла до 39 °С і вище. У більшості випадків важкість перебігу поширеної форми зумовлена тим, що процес набуває не тіль­ки поширеного, а й комбінованого характеру, найчастіше поєднуючися з дифтерійним фарингітом. Токсикоз при цьому дає підставу говорити про середньоважкий і навіть важкий перебіг.

Дифтерія іншої локалізації (очей, шкіри, зовнішніх статевих орга­нів) майже завжди вторинна. У разі ізольованого процесу вона пере­бігає звичайно легко, практично не супроводжуючись токсикозом. Але якщо типові місцеві зміни (фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня) супроводжуються збіль­шенням регіонарних лімфатичних вузлів, набряком навколишньої під­шкірної клітковини, то завжди є й чіткі загальнотоксичні прояви, як: дозволяють розцінювати такий перебіг навіть як важкий.

Комбінована форма. Найчастіше зустрічаються такі варіанти:

дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;

дифтерія мигдаликів і передніх відділів носа;

—• дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія.

Для комбінованої форми дифтерії характерне:

швидке наростання клінічних симптомів та їх динаміка;

більший поліморфізм клінічних проявів, який відбиває пошире­ність процесу;

значно виражений токсикоз.

 

Комбіновану форму дифтерії за важкістю перебігу оцінюють на по­рядок вище, ніж кожну ізольовану тієї самої локалізації.

Слід пам'ятати про атиповий перебіг дифтерії.

 

У щепленихперебіг дифтерії має такі особливості: процес, як правило, локалізований (звичайно уражуються підне­бінні мигдалики), тенденція до поширення звичайно відсутня;

мигдалики гіпертрофовані, помірно набряклі, нальоти частіше відсутні або набувають вигляду штрихів, острівців, рідко — ніжних плівок, які легко знімаються, не залишаючи після себе кровоточиву по­верхню;

біль у горлі незначний;

температура тіла нормальна або незначно підвищена;

стан хворих часто не порушений, загальна інтоксикація виражена слабко.

У щеплених дифтерія може бути запідозрена лише у вогнищі, у реш­ті випадків діагноз установлюють тільки після одержання результатів бактеріологічних посівів або ретроспективно — за результатами серо­логічних досліджень. Захворіти на дифтерію можна уже через 1 —1,5 року після щеплення, але у щеплених осіб дифтерія перебігає легко і практично не дає важких ускладнень. Але це стосується лише тих, хто був щеплений правильно, з додержанням графіка щеплень, якісною вакциною. Неправильно проведена або часткова вакцинація не гаран­тує від важкого перебігу дифтерії з ускладненнями.

 

В осібз видаленими мигдаликамиперебіг дифтерії характеризуєть­ся:

гострим початком;

високою температурою;

утрудненням дихання (носового), що швидко розвивається;

збільшенням задньошийних лімфатичних вузлів;

болем у горлі з іррадіацією у вуха;

набряком і гіперемією слизової оболонки задньої стінки глотки.

Лише під час задньої риноскопії у таких хворих виявляють фібри­нозні накладення на носоглотковому мигдалику, тому без допомоги оториноларинголога дифтерію в них звичайно не діагностують.

Ускладнення.Ускладнення дифтерії можуть виникнути в будь-який період хвороби, але все-таки для кожного періоду характерні свої ускладнення. Терміни їх появи мають і прогностичне значення. Найгрізнішим ускладненням дифтерії є ІТШ, який виникає частіше в 1-шу — 3-тю добу хвороби, рідко — в пізніші терміни, звичайно у не- щеплених нелікованих хворих. Стадії шоку (І — III) можуть так швидко змінювати одна одну, що чітку межу між ними провести не завжди вдається.

Ознаками ІТШ І стадії є:

прогресуюча різка загальна слабкість у поєднанні зі збудженням, що періодично виникає;

озноб, похолодання кінцівок на фоні гіпертермії;

тахікардія;

АТ нормальний або навіть трохи підвищений;

наростаюча блідість шкіри, ціаноз.

 

Якщо допомога вчасно не надана, дуже швидко, у межах кількох го­дин, шок переходить у II стадію, для якої характерні такі ознаки:

наростання адинамії, загальмованість;

шкіра набуває землистого відтінку;

наростає акроціаноз;

тахікардія може змінитися брадикардією;

АТ знижується, тони серця різко приглушені, наростає задишка.

 

— стадія майже непомітно переходить у III стадію, за якої:

хворі не реагують на навколишнє, лежать нерухомо;

різко виражений акроціаноз;

пульс стає ниткоподібним, АТ не визначається;

виражене тахіпное.

 

У III стадії шоку смерть може настати від набряку мозку, легень, гос­трої серцевої недостатності на фоні судинного колапсу.

У II — III стадіях шоку може приєднатися ДВЗ-синдром, при цьому виникають носова кровотеча, крововиливи на слизових оболонках,

 

Методи діагностики. Загальноклінічні методи діагностики.Зага­льний аналіз крові у хворих на дифтерію характеризується помірним (у разі важкої форми — вираженим) нейтрофільним лейкоцитозом зі зсу­вом формули вліво, ШОЕ помірно збільшена.

У сечі підвищений вміст білка, виявляються циліндри (гіалінові і зер­нисті), поодинокі змінені еритроцити. Висока питома густина і велика кількість білка (до 10 г/л) вказують на розвиток нефрозонефриту.

Під час дослідження спинномозкової рідини (якщо в цьому виникає необхідність) зміни у складі її відсутні, але витікає вона під тиском. Як­що виникає крововилив у речовину мозку і мозкові оболонки, можна одержати ксантохромну рідину.

Біохімічні методи дослідження.Визначення рівня АсАТ, ЛДГ КОС, електролітів, коагулограми, ниркових тестів та інших показників буває необхідним, якщо виникає питання про ступінь порушення дія­льності різних органів і систем, для грамотної корекції змін, що виник­ли в цих органах. При дифтерійному крупі визначення рН крові, ступе­ня гіпоксемії та гіперкапнії дозволяє чітко визначити стадію стенозу дихальних шляхів.

 

Специфічна діагностика.За наявності типової клінічної картини специфічні методи діагностики є підтверджувальними, але не виріша­льними у постановці діагнозу дифтерії.

Раннє застосування антибіотиків, неправильний забір матеріалу для дослідження та його транспортування істотно знижують вірогідність бактеріологічного підтвердження діагнозу.

Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів — найбільш про­стий і доступний метод. Для дослідження матеріал беруть сухим стери­льним тампоном по периферії ураженої ділянки. Тонкий мазок фарбу­ють за Грамом. Попередня відповідь про наявність або відсутність бак­терій, морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії, може бути одержана через 1—2 год. Метод належить до орієнтовних, оскільки не дозволяє відрізнити коринебактерії дифтерії від інших коринебактерій. Негативний результат не є підставою для зняття діагнозу.

Бактеріологічна діагностика основана на виділенні культури кори­небактерії дифтерії та вивченні її токсигенних властивостей. У разі підозри на дифтерію забір матеріалу для дослідження (носоглотковий слиз) беруть стерильним сухим тампоном і негайно засівають на відповідне селективне середовище (Лєффлєра, Клауберга та ін.). До­слідження проводять до початку лікування антибіотиками, уже через 24 год бактеріолог може дати попередній висновок про наявність або відсутність у культурі коринебактерій дифтерії. Визначення токсиген­них властивостей коринебактерій дифтерії подовжує термін одержан­ня кінцевого результату дослідження до 72 або 96 год.

Результат бактеріологічного дослідження має велике значення під час обгрунтування діагнозу при атиповому або легкому перебігу диф­терії. Виділення нетоксигенного штаму у хворого з клінікою дифтерії слід розцінювати як підтвердження діагнозу дифтерії.

Серологічні дослідження у низці випадків допомагають підтвердити діагноз ретроспективно. У РПГА досліджують з інтервалом 7—10 днів парні сироватки, про достовірність діагнозу роблять висновок за наро­станням титру антитіл (якщо під час першого дослідження антитіла не виявлені, то необхідно зробити ще 2 дослідження). Кров для першого дослідження беруть відразу після госпіталізації у стаціонар, до початку лікування антибіотиками і ПДС (протидифтерійною сироваткою). Най­достовірніші результати за допомогою цього методу можна отримати при обстеженні хворих, які зовсім не отримували ПДС у комплексі лікувальних засобів.

На результатах РПГА позначаються терміни госпіталізації хворого у стаціонар, лікування сироваткою, стан імунітету та інші фактори. Тому і цей метод може бути додатковим, але не вирішальним у підтверджен­ні діагнозу.

Додаткові методи діагностики.Обов'язковим є неодноразове

 

Лікування.Усі хворі на дифтерію незалежно від ступеня її важкості та клінічної форми підлягають обов'язковій госпіталізації в інфекційні стаціонари в якомога більш ранні терміни. У відділення реанімації гос­піталізують хворих із важким перебігом, ознаками ІТШ, ДВЗ-синдро- му, дифтерійним крупом.

Режим визначають важкістю стану хворого, клінічною формою, пе­ріодом хвороби. У разі середньоважкого перебігу показаний ліжковий, а в разі важкого перебігу і, тим більше, при гіпертоксичній дифтерії — суворий ліжковий режим на термін не менш як 2 тиж (подальше ліку­вання залежить від стану хворого, наявності і характеру ускладнень). Забезпечується постійне спостереження за хворим. Дієта — високока­лорійна, рідка їжа ( за найменших ознак порушення ковтання і за не­обхідності здійснюється харчування через зонд).

Етіотропна терапія. Основне місце в лікуванні хворих на дифтерію займає антитоксична ПДС. Оскільки сироватка нейтралізує тільки той токсин, який циркулює в крові, і не діє на прониклий у клітину, від вчасного уведення ПДС значною мірою залежать частота ускладнень, кінець хвороби. Найкращі результати спостерігають у разі госпіталіза­ції хворих у стаціонар у 1-шу — 2-гу добу хвороби, що, на жаль, трап­ляється надто рідко. ПДС уводять негайно після госпіталізації хворого у стаціонар з додержанням загальноприйнятих правил щодО уведення гетерогенних сироваток. Дозу визначають важкістю стану хворого. Орієнтовні разові дози подано в табл. 9.

Таблиця 9. Залежність дози протидифтерійної сироватки від важкості стану хворого

Важкість стану	Дози сироватки, МО
Задовільний Середньоважкий Важкий Дуже важкий (ІТШ, ДВЗ-синдром)	ЗО 000—40 000 50 000—80 000 90 000—120 000 120 000—150 000

N13! Під час госпіталізації хворого у стаціонар лікар оцінює не важ­кість перебігу хвороби (її визначить подальша динаміка розвитку пато­логічного процесу, характер і терміни виникнення специфічних і не­специфічних ускладнень тощо), а важкість стану хворого у момент гос­піталізації. Саме це і визначить початкову дозу сироватки.

Перевагу віддають повільному внутрішньовенному введенню сиро­ватки на ізотонічному розчині натрію хлориду разом із глюкокортико- стероїдами; частота крапель не більш як 8—10 за 1 хв. Однак сироватку можна вводити і внутрішньом'язово. Повторне (через 8—12,год) уве­дення сироватки виправдане в тому випадку, якщо відсутній чіткий ан­титоксичний ефект від першої дози. При цьому слід брати сироватку іншої серії, вводити її в тій самій дозі. Доцільність уведення сироватки З рази і більше сумнівна, оскільки антитоксин у разі внутрішньом'язо- вого уведення циркулює в крові до 12—:14 днів і у разі правильного ви­бору дози і раціональної антибактеріальної терапії (див. далі) її цілком достатньо, аби нейтралізувати порції токсину, що «прорвався» на фоні лікування з первинного вогнища. Відомо, що токсин, який потрапив у кров, циркулює до 12 год, а токсиноутворення триває доти, доки не лік­відовано місцевий процес.

Багаторазове уведення сироватки збільшує ймовірність виникнення алергічних реакцій, у тому числі імунокомплексного ураження нирок.

Незалежно від термінів хвороби показанням до уведення ПДС є на­явність запальних змін у ротоглотці. Хворому, якого госпіталізовано в період реконвалесценції, коли місцеві та загальнотоксичні прояви диф­терії вже відсутні, ПДС не вводять. Не показана вона і бактеріоносіям. ПДС можна вводити тільки в стаціонарі (в особливих випадках — ліка­рем шокової бригади).

ПДС чинить лише антитоксичну дію, не впливаючи на С. сІірІїШегіае у місці проникнення. Тому антитоксичну специфічну терапію обов'яз­ ково поєднують з антибактеріальними засобами (тобто вона не є аль­тернативою).

Найефективніші під час лікування дифтерії еритроміцин (до 2 г на добу), пеніцилін (до б 000 000 ОД) або ампіцилін (у добовій дозі до 3 г). Левоміцетин, тетрациклін слабше діють на С. сИрЬШегіае. Курс лікуван­ня подовжують до ліквідації місцевого процесу, але не менше ніж 5—7 днів.

Патогенетична терапія має бути спрямована на зменшення інток­сикації, нормалізацію серцевої діяльності, профілактику ускладнень.. Жорстких схем патогенетичного лікування дифтерії не існує.

Для зменшення інтоксикації поряд з антитоксичною ПДС доцільно внутрішньовенно уводити ізотонічний розчин натрію хлориду, 5 % роз­чин глюкози з інсуліном.

Для нормалізації електролітного балансу і КОС призначають калію хлорид, «Ацесіль», «Трисіль», розчин натрію гідрокарбонату під конт­ролем рівня електролітів, причому бажано утримувати «верхню» межу норми рН, оскільки при цьому порушується фіксація токсину на кліти- нах-мішенях.Гідратацію організму необхідно підтримувати на достатньому рівні (до 2,5 л на добу), але при розвитку міокардиту і ураженні нирок кіль­кість рідини, що уводиться, слід зменшити (до 1—1,5 л).Показане застосування інгібіторів протеаз (контрикал, гордокс, тра- силол), діуретиків (лазикс, манітол), а також препаратів, що поліпшу­ють реологічні властивості крові і мікроциркуляцію (гепарин, трентал, курантил).

Глюкокортикостероїди призначають у разі важкого перебігу захво­рювання, алергії, ускладнень — міокардиту, невриту.

У разі виникнення ІТШ глюкокортикостероїди вводять негайно вну­трішньовенно, дозу визначають важкістю шоку (добова доза преднізо­лону при цьому може досягати 20 мг/кг маси). Якщо стабілізувати ге- модинаміку не вдається, уводять допамін внутрішньовенно на 10 % роз­чині глюкози, дозу підбирають індивідуально.

При дифтерійному міокардиті забезпечують адекватну циркуляцію в міокарді (корекція КОС, електролітів, глюкози крові, білків тощо). Боротьбу з наростаючою серцевою недостатністю здійснюють шляхом застосування сечогінних препаратів (у першу чергу салуретиків), пре­паратів, що зменшують навантаження на міокард (капотен, каптоприл). Призначення серцевих глікозидів у гострий період захворювання про­типоказане, оскільки вони енергетично «обкрадають» серце. їх можна призначити в період згасання гострих запальних явищ. Із перших днів хвороби застосовують препарати, які мають протизапальну властивість глюкокортикостероїди), а в більш легких випадках можна використо­вувати нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, ортофен, воль- тарен тощо). Поліпшення процесів метаболізму досягають призначенням рибоксину, калію оротату, кокарбоксилази тощо. Корекцію пору­шень ритму і провідності здійснюють індивідуально, але слід пам'ятати що не можна одночасно призначати бета-блокатори та антагоніст?: кальцію, оскільки можливий розвиток асистолії. Лікування’ міокардит.* доцільно проводити спільно з кардіологом.

При крупі призначають відволікальну терапію, парові інгаляції, про- ; тизапальні препарати, седативні засоби. Однак якщо виникає стеноз П і III ступеня, то необхідна інтубація і навіть трахеотомія з переводом не ШВА. Ми вважаємо, що трахеотомія є більш щадною та безпечною ніж інтубація, особливо у пізніші терміни, коли починається процес відторгнення плівок у трахеї, оскільки при трахеотомії менший ризиг "проштовхнути" плівку глибше в дихальні шляхи.При ураженні нервової системи додатково призначають прозерин піридоксин. Дибазол, що чинить стимулювальну дію на функцію спин- . ного мозку, можна призначати лише у разі стабільного АТ, оскільки він дає гіпотензивний ефект. У разі порушення дихання хворих перево­дять на ШВА. У період видужання призначають масаж, ЛФК.

У хворих, які перебувають на керованому диханні, нерідко розвива­ється пневмонія, яка здебільшого перебігає важко. Тому допускати розвиток цього ускладнення не можна.

Тривалість курсу лікування суворо індивідуальна, особливо у раз: загрози або наявності ускладнень. У хворого може бути не одне ускладнення, а декілька (наприклад, міокардит і поліневрит). Вони мо­жуть виникати почергово (ІТШ —» ранній міокардит —> поліневрит - пізній міокардит). Тому тактика лікаря має бути дуже продуманою . і гнучкою. Поліпрагмазії слід по можливості уникати.

Носіїв токсигенних штамів С. сІірІїШегіае госпіталізують в інфекцій­ні стаціонари, там їм проводять п'яти-, семиденний курс лікування ери- і троміцином (2 г на добу) або ампіциліном (3 г на добу). Під час госпіта­лізації носій має бути оглянутий оториноларингологом, необхідно про- І вести всі необхідні дослідження (аналізи крові, сечі, ЕКГ, взяти кров для дослідження в РПГА). На 3—4-й день після закінчення лікування І антибіотиками проводять контрольні посіви і хворих зі стаціонару ви­писують. Іноді у разі бактеріоносійства, що зберігається, виникає необ­хідність проведення повторного курсу лікування, при цьому краще ви­користовувати інший антибіотик. У разі стійкого носійства (звичайк: І це буває при хронічних захворюваннях носоглотки) призначають загс- льнозміцнювальну терапію, санацію носоглотки.

Носіїв нетоксигенних штамів доцільно санувати амбулаторно з на­ступним контрольним ПОСІВОМ НОСОГЛОТКОВОГО секрету на ВІДПОВІДЕ- поживні середовища.

Порядок виписки зі стаціонару.Хворих, які перенесли легку фор>г- дифтерії, виписують зі стаціонару через 2—3 тиж за відсутності клініч­них проявів і ускладнень, за наявності двох негативних результатів бактеріологічного дослідження, проведеного через 2 дні після закінчен­ня антибактеріальної терапії. Після виписки зі стаціонару ще протягом З—4 тиж доцільне спостереження кардіолога, щоб не пропустити піз­ній міокардит.

Хворі із середньоважким і важким перебігом дифтерії звичайно пе­ребувають у стаціонарі не менше ніж 4—5 тиж, а іноді й довше. Трива­ліше перебування на лікуванні звичайно зумовлене наявністю усклад­нень. Іноді хворих із важкими ускладненнями переводять у відповідні стаціонари (неврологічний, кардіологічний) для продовження лікуван­ня. Після виписки (за клінічними показаннями) зі стаціонару за ними ведуть спостереження спеціалісти (кардіолог, невропатолог). Термін спостереження визначають індивідуально.

Профілактика. Загальна профілактика полягає у виявленні та ізоля­ції хворих і бактеріоносіїв, обстеженні контактних осіб. У осередку проводять дезінфекцію, накладають карантин на 7 днів.

Специфічна профілактика. Дифтерія — керована інфекція. Міцний колективний імунітет створюється шляхом імунізації всього населення, починаючи з тримісячного віку, з наступною ревакцинацією. Графіки щеплень у нашій країні неодноразово змінювалися, що ускладнює кон­троль за термінами ревакцинації у різних вікових групах. Вакцинація, як і перенесене захворювання, уже через 1—1,5 року не гарантує від зараження і захворювання, але захворювання у правильно щеплених перебігатиме набагато легше, ніж у нещеплених. У період виникнення епідемії дітям, а також представникам груп ризику (медичні працівни­ки, вчителі; працівники торгівлі, дитячих дошкільних закладів, транс­порту) ревакцинацію проводять щорічно. У позаепідемічний період дітей вакцинують і ревакцинують відповідно до графіка, а дорослих, починаючи з 26 років, — кожні 10 років.

Для контролю за станом антитоксичного імунітету використовують РПГА.

Раніше застосовували реакцію Шика — реакцію гасіння токсину. Суть реакції полягає в тому, що в імунних осіб, котрі мають у крові ан­титоксичні антитіла кількістю не менше ніж 0,03 АО/мл, у разі введен­ня внутрішньошкірно стандартного токсину місцева реакція відсутня.