ПРОВЕСТИ ДИАГНОСТИКУ И НАЧНАЧИТЬ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА
Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии имени В.П. Сербского»
Минздрава России
Фамилия имя отчество (ординатора)
ПРОЕКТИРОВАНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОРДИНАТОРА
по дисциплине «ПСИХИАТРИЯ»
Раздел: «Тиреоидология. Синдром тиреотоксикоза»
СхО-студ. 1 (схема ориентировки)
|
ТЕМА
ПРОЯВЛЕНИЯ
КОМПЕТЕНЦИЙ
на языке
ТРУДОВЫХ
ДЕЙСТВИЙ
(схема
ориентировки
СхО-студ. 2)
деятель
ностный
компонент
предметный компонент
уметь
(опорная карта
ОК-студ)
СхО-студ. 2
| СВЯЗЬ ФГОС и ПРОФСТАНДАРТОВ | ||
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ
КОМПЕТЕНЦИИ (ПК)
(ФГОС-3)
| 
ТРУДОВЫЕ ФУНКЦИИ И
ТРУДОВЫЕ ДЕЙСТВИЯ (ТД)
(ПРОФСТАНДАРТ)
| ПРОЯВЛЕНИЯ КОМПЕТЕНЦИЙ на языке ТРУДОВЫХ ДЕЙСТВИЙ |
| (ПК-1) Способность и готовность к осуществлению комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя раннюю диагностику болезни Грейвса. (ПК-5) Готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия болезни Грейвса (ПК-8)Способность к определению тактики ведения пациентов с болезнью Грейвса | (ТФ-B/01.7) Осуществление первичного осмотра (ТФ-B/02.7) Диагностика болезни при помощи лабораторных методовисследования (ТФ-B/03.7) Диагностика болезни при помощи инструментальных методов исследования (ТФ- B/04.7) Определение симптомов течения заболевания (ТФ-D) Выбор концепции лечения (ТФ-E) Выбор методов лечения (ТД) Диагностировать и подобрать лечение болезни Грейвса | 1. Диагностироватьи подобрать лечение болезни Грейвса (ДТЗ) |
Тема 1: «ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА»
ОК(система знаний о структуре и содержании деятельности по решению учебно-проф. практических задач определенного типа)
Клиническая задача. Пациентка О., 22 года обратилась с жалобами на выраженную слабость, потливость, повышенный аппетит, эпизоды учащенного сердцебиения, повышение АД до 160/70 мм рт ст, дрожь в теле, снижение массы тела на 8 кг за 1,5 месяца. Из анамнеза известно: семейный анамнез по эндокринопатиям не отягощен. Вышеперечисленные жалобы появились два месяца назад. Пациентка в течение настоящего года планирует беременность. Пациентка обладает вредными привычками: курение с 18 лет по 20 сигарет в день. Объективный осмотр показал: кожные покровы физиологической окраски, горячие на ощупь, влажные. Рост 168 см, вес 52 кг, подкожно-жировая клетчатки развита умеренно, распределена равномерно. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 125 в мин, АД 160/70 м рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Щитовидная железа визуально увеличена, при пальпации в два раза превышает объем дистальной фаланги пациентки, плотно-эластической консистенции, безболезненная, узловые образования не пальпируются. Глазные симптомы тиреотоксикоза: симптом Розенбаха, Краузе, Дальримпля – положительные; симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса – отрицательные. Глазные щели: OD=OS. Обращает на себя внимание резко положительный симптом Мари, симптом «телеграфного столба». Данные лабораторных исследований: гормональный анализ крови - ТТГ 0,0001 мкМЕ/мл (0,4-4,0), св. Т4 80 пмоль/л (до 12), св. Т3 34 пмоль/л (до 6,5); иммунологический анализ крови: АТ к рецепторам ТТГ 40 МЕ/л (0-1). Данные инструментальных методов исследования: УЗИ щитовидной железы - диффузное увеличение общего объема железы - 50 см3 (до 18), улов нет, диффузное усиление кровотока железы при ЦДК. Сцинтиграфия щитовидной железы: диффузное повышение общей накопительной функции щитовидной железы, индекс захвата 6 % (1-1,8).
Какова у пациентки степень увеличения щитовидной железы согласно классификации ВОЗ? Нужно оценить степень тяжести тиреотоксикоза и определить фазу тиреотоксикоза. Следует выделить диагностические критерии болезни Грейвса и сформулировать клинический диагноз. Необходимо оценить наличие у пациентки факторов риска тиреотоксикоза. Какой наиболее оптимальный метод лечения в данном конкретном случае можно подобрать?
 |
ПРОВЕСТИ ДИАГНОСТИКУ И НАЧНАЧИТЬ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА
Мотив (потребность)студента: научиться организовывать свою деятельность по решению учебно-проф. практ. задачи
осознанно, без ошибок, самостоятельно.
| Сод-е Струк- турные этапы |   Умение как деятельность
| Знание | Владе- ние | |
     цель предмет метод/ средство, форма, доп. условия действия продукт результат
   способиоперации
технология
методика
| ||||
| I этап ОРИЕН- ТИРОВ- КИ | Провести ориентировку в условиях предстоящей деятельности (на основе анализа социально-профессиональной ситуации, описанной в тексте задачи).
1.Выявить известные данные (на основе анализа условий):
1) молодая пациентка, планирующая беременность;
2) жалобы (выраженная слабость, потливость, повышенный аппетит, эпизоды учащенного сердцебиения, повышение АД до 160/70 мм рт ст, дрожь в теле, снижение массы тела на 8 кг за 1,5 месяца);
3) анамнестические данные:
 6) выбор оптимального метода лечения обуславливается наличием факторов риска рецидива тиреотоксикоза, желанием планировать беременность в течение настоящего года.
| ОТ-1 ОТ-2 ОТ-4 ОТ-1 ОТ-2 ОТ-4 | навыком общения с паци ентом навыкомфизикального обследования пациен та навыком интерпретации результатов лабораторных и инструментальных исследований | |
| II этап ПЛА- НИ- РОВА- НИЯ | Спланировать способ решения задачи - в соответствии с предметом подобрать:
- метод:
- метод ознакомления с историей болезни;
- методика пальпации щитовидной железы;
- стандарты оказания медицинской помощи пациентам с тиреотоксизом
- средства:схемы ориентировки:
ОТ-1 «Определение болезни Грейвса. Классификация тяжести синдрома тиреотоксикоза. Классификация степени увеличения щитовидной железы по ВОЗ»,
ОТ-2 «Диагностические критерии болезни Грейвса»,
ОТ-3 «Варианты лечения диффузного токсического зоба»,
ОТ-4 «Факторы риска рецидива тиреотоксикоза»,
ОТ -5 «Показания и противопоказания к медикаментозной терапии ДТЗ. Схемы тиреостатической терапии»,
ОТ-6 «Показания к радикальному лечению ДТЗ. Противопоказания к хирургическому лечению и терапии»;
- форму:речевая, письменная, индивидуальная;
  - действия операции выполнения каждого действия используемые знания:
1. Расспросить пациента:
1.1 выяснить жалобы;
1.2 выяснить историю настоящего заболевания (с какого времени беспокоят вышеперечисленные жалобы);
1.3 уточнить наличие вредных привычек/курение (активное, пассивное).
2. Провести объективный осмотр:
2.1 выполнить общий осмотр:
2.1.1 оценить чистоту и влажность кожных покровов,
2.1.2 определить есть ли очаги гиперпигментации;
2.2 провести пальпацию щитовидной железы;
2.3 провести аускультацию легких и сердца;
2.4 провести измерение АД, ЧСС, PS;
2.5 проверить наличие симптомов тиреотоксикоза, в том числе глазных симптомов тиреотоксикоза (Розенбаха, Краузе, Дальримпля, Кохера, Грефе, Мебиуса; Мари, симптом «телеграфного столба» )
2.6 обратить прицельное внимание на наличие ассоциированных с болезнью Грейвса состояний: экзофтальм (эндокринная орбитопатия), отека голеней (претибиальная миксидема).
3. Провести необходимые исследования:
3.1 выполнить лабораторные исследования:
- гормональный анализ крови (ТТГ, св.Т4 и св.Т3);
- иммунологический анализ крови (АТ к рецепторам ТТГ);
- общий анализ крови (лейкоциты);
- биохимический анализ крови(уровень АЛТ, АСТ, глюкоза, креатинин, общий белок);
3.2 выполнить инструментальные исследования:
- УЗИ щитовидной железы (объем железы, характер кровотока);
- сцинтиграфия щитовидной железы (индекс захвата);
- ЭКГ (есть ли нарушения сердечного ритма).
4. Оценить степень тяжести тиреотоксикоза:
4.1 определить динамику веса;
4.2 обратить внимание на возможное наличие очагов гиперпигментации кожных покровов;
4.3 выполнить аускультацию сердца, измерить ЧСС, PS, оценить наличие признаков сердечной недостаточности;
4.3 снять ЭКГ и выяснить, есть ли нарушения сердечного ритма;
4.5 интерпретировать уровень глюкозы в б/х анализе крови для оценки нарушений углеводного обмена;
4.6 выполнить денситометрию для оценки минеральной плотности костной ткани;
4.7 выполнить УЗИ органов брюшной полости.
5. Определить фазу тиреотоксикоза:
5.1 выяснить жалобы;
5.2 определить клиническую симптоматику;
5.3 интерпретировать результаты гормонального анализа крови (ТТГ, св. Т4 и св.Т3).
6. Оценить объем щитовидной железы:
6.1 проанализировать результаты пальпации щитовидной железы;
6.2 провести визуальную оценку размера щитовидной железы в области передней поверхности шеи.
7. Выделить диагностические критерии болезни Грейвса:
7.1 выяснить жалобы, клиническую картину тиреотоксикоза;
7.2 интерпретировать результаты гормонального анализа крови: выявить подавленный уровень ТТГ, высокие уровни св.Т4 и св.Т3;
7.3 интерпретировать результаты УЗИ щитовидной железы;
7.4 интерпретировать результаты сцинтиграфии щитовидной железы.
7.5 интерпретировать результаты иммунологического анализа крови: АТ к рецепторам ТТГ.
8. Сформулировать клинический диагноз:
8.1 указать тот факт, что железа диффузно увеличена;
8.2 указать степень увеличения объема железы по ВОЗ;
8.3 указать тяжесть тиреотоксикоза;
8.4 указать фазу тиреотоксикоза;
8.5 перечислить осложнения и /или ассоциированные состояния.
9. Оценить факторы риска рецидива тиреотоксикоза:
9.1 определить возраст;
9.2 определить пол;
9.3 оценить объем щитовидной железы по результатам УЗИ;
9.4 оценить уровень повышения титра АТ к рецепторам ТТГ;
9.5 оценить уровень повышения св.Т4 и св.Т3 в гормональном анализе крови;
9.6 оценить анамнестические данные: курит ли пациент.
10. Выбрать наиболее оптимальный метод лечения:
10.1 оценить наличие показаний к медикаментозной терапии, к радикальному лечению с учетом факторов риска развития тиреотоксикоза;
10.2 оценить наличие противопоказаний к медикаментозной терапии: убедиться в отсутствии снижения уровня лейкоцитов в общем анализе крови, в отсутствии повышения уровней АЛТ, АСТ, ГГТ в биохимическом анализе крови, уточнить аллергологический анамнез;
10.3 оценить наличие противопоказаний к каждому из вариантов радикального лечения;
 10.4 провести консультацию эндокринного хирурга для решения вопроса о сроках оперативного лечения.
| ОТ-1 ОТ-2 ОТ-4 ОТ-1 ОТ-1 ОТ-1 ОТ-2 ОТ-1 ОТ-4 ОТ-3 ОТ-5 ОТ-6 | навыком заполнения медицинской документации навыком пальпации щитовидной железы навыком оценки симптомов тиреотоксикоза, глазных симптомв тиреотоксикоза | |
| III этап ИСПОЛ- НЕНИЯ | Исполнить намеченный план и найти искомое:
1-3. Выполнен сбор жалоб, анамнеза, проведен объективный осмотр: пальпация, аускультация, оценены симптомы тиреотоксикоза; выполнены лабораторные и инструментальные исследования;
4. Определена степень тяжести тиреотоксикоза: выраженная клиническая симптоматика: выраженный тремор, выраженное похудание (8 кг за 1.5 месяца), тахикардия 120 уд в мин, артериальная гипертензия, соответствуют тиреотоксикозу средней тяжести;
Определена фаза тиреотоксикоза – декомпенсации (выраженная клиническая симптоматика, лабораторно подтвержденный тиреотоксикоз);
5. Проведена оценка степени увеличения щитовидной железы по ВОЗ – II ст: железа визуально видна, при пальпации больше дистальной фаланги пациентки.
6. Выделены диагностические критерии болезни Грейвса:
ü Лабораторно подтвержден тиреотоксикоз (ТТГ 0,0001 мкМЕ/мл, св.Т4 80 пмоль/л, св.Т3 34 пмоль/л)
ü Диффузно увеличен объем железы при УЗИ (50 см3)
ü Диффузное усиление захвата радиофармпрепарата при сцинтиграфии
ü Положительный/повышенный титр АТ к рецепторам ТТГ.
7. Сформулирован клинический диагноз: Диффузный токсический зоб II ст, средней тяжести в фазе декомпенсации (болезнь Грейвса). Артериальная гипертензия 2 ст повышения АД.
8. Проведена оценка риска рецидива тиреотоксикоза: высокий риск
ü Молодой возраст – 22 года
ü Большой объем зоба 50 см 3
ü Выраженный тиреотоксикоз - св.Т4 80 пмоль/л, св.Т3 34 пмоль/л
ü Высокий титр АТ к рецепторам ТТГ – 40 МЕ/л
ü Курение
9.  Выбран наиболее оптимальный метод лечения заболевания: радикальное лечение- тиреоидэктомия (с учетом высокого риска рецидива тиреотоксикоза и планированием беременности в ближайшее время), после предварительного достижения эутиреоидного состояния на фоне тиреотастатической терапии в качестве предоперационной подготовки.
| ОТ-1 ОТ-2 ОТ-3 ОТ-4 ОТ-5 ОТ-6 | ||
| IV этап САМО- КОНТ- РОЛЯ | Провести самоконтроль выполненных этапов деятельности разными способами: (1)Повторно решить задачу, сличить с первичным решением и поискать расхождения в них, ошибки, др. (2)(характерный для конкретно-предметной области деятельности) 1. Выявить, были ли проведены все необходимые исследования для постановки клинического диагноза; 2. Выяснить выделены ли диагностические критерии Болезни Грейвса; 3. Определить сформулирован ли клинический диагноз; 4. Выяснить оценены ли факторы риска рецидива тиреотоксикоза; 5. Выявить, был ли определен наиболее оптимальный метод лечения заболевания. | ОК, ОТ-1-6 | ||
Если не найдены расхождения, ошибки, др., то необходимо перейти к этапу рефлексии.
  Если найденырасхождения, ошибки, др., то необходимо перейти к этапу самооценки.
| ||||
V этап
САМО-
ОЦЕНКИ
| Провести оценивание допущенного расхождения, ошибки, др.: Действие 1.Определить характер расхождения, ошибки, др. (незначительная, серьезная и т.д.). Действие 2.Определить причину расхождения, ошибки, др. (невнимательность, забывчивость, недостаток знаний в ОТ и ОК, излишняя спешка, невладение процедурами метода, пропуск в процессе выполнения деятельности кажущихся мало значимыми ее элементов и т.д.). | |||
VI этап
САМОКОР-
РЕКЦИИ
| Провести самокоррекцию допущенных расхождений, ошибок: Подобрать другое действие, операцию, знание вместо использованного ранее. | ОК, ОТ-1-6 | ||
| VII этап РЕФЛЕК- СИИ | Провести рефлексию выполненной деятельности: Действие 1. Оценить соответствие продукта деятельности – цели ее субъекта (для этого оценить уровень выполнения деятельности в соответствии с нормативными критериями) Правильно: - определены степень тяжести, фаза тиреотоксикоза, степень увеличения щитовидной железы по ВОЗ; - диагностирована болезнь Грейвса; - сформулирован клинический диагноз; - оценены факторы риска рецидива тиреотоксикоза, - с учетом результатов диагностики выбран оптимальный метод лечения заболевания. Действие 2. Оценить соответствие результата деятельности - мотиву ее субъекта:удовлетворена потребность организации своей деятельности по решению учебно-проф. практ. задачи осознанно, без ошибок, самостоятельно. | |||
