Протокол экспериментально-психологического исследования больной В.
При таком выраженном нарушении узнавания рисунков больная прекрасно узнавала геометрические формы, дополняла незаконченные рисунки согласно структурным законам. Больше того, не узнавая предмет на рисунке, она прекрасно описывала его форму. Например, не узнав рисунка барабана и шкафа, она описывала их форму чрезвычайно точно и даже хорошо срисовывала их.
В Процессе исследования выявилось, что реальные предметы больная всегда хорошо узнавала и затруднялась при узнавании моделей из папье-маше (например, больная не узнавала самолета, с трудом узнавала собаку, мебель).
Таким образом, создавалась как бы некоторая ступенчатость ее расстройств. Больная хорошо узнавала предметы, хуже узнавала модели, еще хуже — рисунки предметов. Особенно плохо она узнавала те изображения, которые были схематически нарисованы, в виде контуров. Поэтому возникло предположение, что причина затрудненности узнавания, очевидно, вызывается той обобщенностью, формализацией, которая присуща рисунку. Для проверки была проведена следующая серия экспериментов: больной предъявлялись изображения одних и тех же предметов в разном выполнении: а) в виде пунктирного контура; б) в виде черного силуэта, в) в виде точного фотографического изображения, иногда на фоне конкретных деталей, например рядом с пресс-папье была нарисована ручка и чернильница. Данные экспериментального исследования подтвердили наше предположение. Больная совершенно не узнавала пунктирные, несколько лучше, но все же очень плохо узнавала силуэтные изображения и лучше — конкретные.
Приведем для иллюстрации несколько выписок из протоколов ее исследования.
| Предъявлена картинка | Описание больной |
| Шляпа (пунктирное изображение) | Я сама не знаю, что. Напоминает кольцо. Не может быть такой широкий камень (откладывает в сторону, вертит рисунок) |
| Шляпа (черный силуэт) | Не гриб ли это? Может быть, похожа на шляпу, но причем тут эта полоса? |
| Шляпа (цветное конкретное изображение) | Это похоже на шляпу |
| Пресс-папье (пунктирное изображение) | Не знаю, точки какие-то, что это такое? |
| Пресс-папье (силуэтное изображение) | Это странный предмет |
| Повторно показывается шляпа (контур) | Это не шляпа, а может быть, действительно шляпа |
| Пресс-папье (конкретное изображение) | Это для промокашки, пресс-папье |
Таким образом, эксперимент выявил обозначенную выше своеобразную ступенчатость узнавания; последнее улучшалось по мере включения объекта в фон, характеризующийся конкретными подробностями, окраской. Можно сказать, что, улавливая структурную оформленность рисунка, больная как бы не осмысливает того, что она видит, она не в состоянии отнести схематический рисунок к определенной категории вещей. Об этом говорит и отгадывающий характер ее узнаваний, поиск опорных деталей ("что это за точки, что они означают?"), вопросительная форма ее высказываний ("неужели это был забор?", "неужели это расческа?").
Как указывает А. Р. Лурия, "процесс зрительного анализа превращался в серию речевых попыток расшифровать значение воспринимаемых признаков и синтезировать их в зрительный образ" [124, 119]. Больная не могла "с глаза" воспринять рисунок, процесс восприятия приобрел характер развернутого дезавтоматизированного действия.
Об этом свидетельствует следующий факт: узнав фотографическое изображение, больная не смогла перенести это узнавание на силуэтное изображение. После того как больная узнала в раскрашенном изображении ножницы, экспериментатор спрашивает: "А я Вам показывала раньше этот предмет?" Больная раздумывает и говорит с удивлением: "Нет, я его вижу впервые; ах, Вы думаете те палочки, которые Вы мне показывали? Нет, это не ножницы (больная при этом рисует их по памяти). Что же это может быть? Я не знаю". Даже тогда, когда ей удается сделать перенос, у нее остается неуверенность. Узнав раскрашенную шляпу, она говорит на контурную: "А это что, тоже шляпа?" На утвердительный ответ экспериментатора она спрашивает: "При чем тут эта линия?" (указывает на тень). Когда ей в последующем эксперименте опять предъявляют этот рисунок, она замечает: "Вы тогда сказали, что это шляпа".
Приведенные данные показали, что восприятие нарушается в своей специфически человеческой характеристике как процесс, обладающий функцией обобщения и условности; поэтому нам казалось правомерным говорить о нарушении обобщающей функции восприятия. Об этом говорят и способы, с помощью которых можно было компенсировать этот дефект. Так, если экспериментатор просил указать определенный предмет: "укажите, где шляпа или где ножницы", то больные узнавали правильно. Таким образом, включение предъявляемого объекта в определенный круг значения помогало узнаванию. Название же приблизительного круга предметов, к которому относится данный объект ("покажите мебель, овощи"), помогало меньше. Поэтому следовало ожидать, что подобные агностические расстройства должны особенно четко выявиться и у дементных больных.
2. ПСЕВДОАГНОЗИИ ПРИ ДЕМЕНЦИИ
Исследование зрительного восприятия у больных, у которых клинические и экспериментально-психологические данные выявили деменцию по органическому типу, обнаружило отмеченные выше особенности: больные не узнавали силуэтных и пунктирных рисунков. К этому добавлялась еще одна особенность: их восприятие было диффузным, недифференцированным.
Нарушения восприятия выявляются у этой группы особенно четко при экспозиции ситуационных картинок. Помимо того, что дементные больные не улавливают сюжета, они при этом проявляют и ряд других, характерных феноменов. Не понимая смысла сюжета, они часто описывают отдельные предметы, не видя их сюжетной связи. Отдельные части рисунка сливаются, смешиваются с фоном, изображения предметов не узнаются. Предмет узнавания обусловливается той частью рисунка, на которой больной фиксирует свое внимание. Так, гриб больной называет помидором, если выступила как часть головка гриба, или же видит в грибе огурец, если фиксирует внимание на его ножке. Поэтому при предъявлении рисунка больному часто безразлично: показывают ему его часть или целое.
У некоторых больных агнозия распространялась и на структуру, на форму изображения. Г. В. Биренбаум описала в 1948 г. больного К., у которого на фоне органической деменции выступили расстройства зрительного гнозиса в виде нарушения восприятия формы. Она (назвала подобное нарушение "псевдоагнозией". При показе треугольника он говорит: "Клином как-то, а назвать не могу, я вижу клин в трех местах, клин- трехклинник". При экспозиции четырехугольника больной говорит: "Мне трудно сказать (обводит пальцем) — прямая, прямая, прямая и прямая". При экспозиции незаконченного круга видит прежде всего изъян: "здесь провал какой-то", в то же время воспринимает симметрию формы. Например, при показе креста, не умея назвать фигуры, больной заявляет: "Хоть куда хочешь заглядывай, она лежит правильно". Нередко больной воспринимает форму предмета, но тут же быстро наступает распад его структуры.
Подобный феномен можно трактовать как нарушение "оптического внимания" [62]. Например, при осмотре картинки, на которой нарисован крестьянин, стоящий с задумчивым видом у телеги, у которой отскочило колесо, больной говорит: "Вот колесо, а это мужчина стоит", показывая на лошадь. "А это птица какая-то". Экспериментатор: "Это ведь лошадь". Больной: "На лошадь плохо смахивает". Здесь отчетливо выступает нарушение не только смысловых, но и структурных компонентов. Узнав телегу и колесо, он не только не делает соответствующего вывода, что стоит телега с лошадью, но остро торчащие уши лошади создают у больного впечатление, что это птица. При попытке понять сюжет картинки больные из-за неправильного узнавания деталей и структурного распада часто неверно описывают ее содержание. Это расстройство напоминает феномен, описанный А. Пиком как "сенильная агнозия", или как расстройство "симультанного восприятия". Оно выражается в том, что испытуемый, описывая отдельные предметы, не умеет уловить общего смысла картинки.
При раскрашенных сюжетных рисунках дементные больные легко поддаются диффузному впечатлению яркой раскраски отдельных частей картинки и также могут описывать их по вышеуказанному типу. Восприятие, освобожденное от организующей роли мышления, становится диффузным, легко возникает структурный распад, несущественные элементы рисунка становятся центром внимания и ведут к неправильному узнаванию.
В силу выпадения и расстройства смысловых компонентов у дементных больных резко страдали ортоскопические восприятия. Достаточно было показать этим больным предмет или рисунок в перевернутом виде, как они его уже не узнают. Примеры: предъявляется рисунок кошки (из детской серии лото) в перевернутом виде. Больной говорит: "Памятник какой-то". Экспозиция того же рисунка в прямом положении: "Вот так памятник! Кошка- котик". Рисунок — "ботинок", из той же серии лото, дан в перевернутом виде. Больной: "Урна какая-то". В прямой экспозиции больной сразу узнает ботинок. При незначительном удалении предметов у дементных больных не сохранялась константность их величины.
Таким образом, нарушение восприятия при деменции подтверждает ведущую роль фактора осмысленности и обобщенности в любом акте перцептивной деятельности.
3. НАРУШЕНИЕ МОТИВАЦИОННОГО КОМПОНЕНТА ВОСПРИЯТИЯ
(Параграф написан совместно с Е. Т. Соколовой)
Как мы указывали в начале главы, подход к восприятию как деятельности обязывает выявить изменения ее различных характеристик, которые могут оказаться "ответственными" за его нарушение. Выше мы показали, как снижение обобщения приводит к агнозиям (раздел 1, 2). В данном параграфе мы хотели остановиться на том, как изменение мотивационного компонента отражается в перцептивной деятельности больных. Еще в 1946 г. С. Л. Рубинштейн [158] писал, что в восприятии отражается вся многообразная жизнь личности, поэтому следовало ожидать, что при изменении личностного отношения изменяется и перцептивная деятельность.
Роль измененного личностного компонента в восприятии можно выявить разными путями: а) путем анализа расстройств самого процесса восприятия; б) путем создания специального экспериментального приема, позволяющего изменить смыслообразующую функцию мотива восприятия.
О значении личностного фактора в перцептивной деятельности говорят данные, полученные при исследовании восприятия больных с так называемым "лобным" синдромом, у которых выражены нарушения подконтрольности, произвольности, поведение которых Отличалось аспонтанностью, отсутствием коррекции.
Мы останавливались на характеристике этого вида нарушений в гл. IV, здесь лишь укажем на особенности восприятия этой группы больных, которые по своему внешнему проявлению могли импонировать как агностические расстройства. Так, больной Б-н, описанный мной совместно с А. М. Дубининым в 1940 г., получивший тяжелую травму левой лобной доли, с трудом узнавал предметы, нарисованные пунктиром или затушеванные, был не в состоянии схватить и передать смысл двух картин, последовательно изображающих несложные сюжеты (на одной картине двое ребят курят у стога сена; на другой — они убегают от загоревшегося стога). "Здесь двое сидят, а здесь двое бегут". Больной не замечает, что речь идет о последовательном изображении. Другой больной из этой группы не мог. узнать содержания известной картины Н. Я. Ярошенко "Всюду жизнь": "Стоит человек, тут птичка, он смотрит на них". Точно так же больной не мог узнать рисунка предметов, заштрихованных или наложенных друг на друга (фигура В. Попельрейтера).
О том, что затруднения узнавания являются псевдоагностическими, говорит тот факт, что стоило попросить больного "внимательно посмотреть", он давал адекватный ответ: "Ах, да, ведь тут решетка, это заключенный". Следовательно, затрудненность узнавания не являлась у подобных больных агностическим расстройством в узком смысле этого слова, а проявлением того, что больные не осуществляли активного поискового процесса, который всегда включен в акт, восприятия (А. Л. Ярбус, 1956), не сличали своих ответов, своих действий с результатом.
Клинические описания известного немецкого психиатра А. Пика (1907) подтверждают высказанное выше положение относительно природы подобных "псевдоагнозий". А. Пик наблюдал патологию восприятия, названную им "апперцептивной душевной слепотой", при атрофическом поражении мозга (болезнь Пика). Больные с подобной патологией не в состоянии фиксировать предъявляемые им предметы и связывать отдельные элементы воспринимаемого в одно осмысленное целое. Аналогичные нарушения [64] восприятия мы наблюдали и у больных прогрессивным параличом (болезнь, при которой тоже поражаются лобные доли мозга). Особенно большие трудности вызывают у больных с поражением лобных долей мозга понимание серий картинок, изображающих в последовательном порядке какой-нибудь сюжет. Больные ограничиваются описанием отдельных фрагментов или отдельных картинок. Так, одному такому больному с поражением базальных отделов лобных долей мозга была предъявлена серия из пяти картинок, последовательно изображающих "погоню волка за мальчиком по снежной поляне в лесу". На одной из картинок изображен мальчик, сидящий на дереве, вокруг которого расположились волки. "Ишь ты, озорник, влез на дерево, за яблоками что ли", — говорит больной, едва взглянув на эту картинку. После настойчивой просьбы экспериментатора — посмотреть внимательнее — больной правильно описывает сюжет.
Таким образом, приведенные данные показывают, что существенную роль в гностических нарушениях описываемых больных играет нарушение подконтрольности, невозможность сопоставления отдельных фрагментов целого, сличения своих действий с предполагаемым результатом. Иными словами, ответственными за "псевдоагностические" расстройства этих больных является нарушение произвольности, невозможность коррекции. Эта непроизвольность проявляется еще в одном своеобразном феномене — у подобных больных не наступает смены фигуры и фона при предъявлении фигур Рубина. Как известно, если длительное время фиксировать изображение, процесс смены фигуры и фона наступает сам собой; в противном случае достаточно обратить внимание испытуемого на возможность такой смены, чтобы произвольно вызвать этот процесс. У описываемых больных этот процесс смены фигуры и фона не может быть произвольно вызван. Точно так же у них не возникает гипотез при предъявлении пятен Роршаха. Таким образом, природа псевдоагнозий, описанная у больных с лобным синдромом, является проявлением непроизвольности больных и свидетельствует об определенной форме их личностных нарушений. Следует отметить, что наша интерпретация не является случайной, так как она коррелирует с данными общего экспериментального психологического исследования больных и данными истории болезни, квалифицировавших состояние этих больных как аспонтанное.
Особое развитие получил тезис о "личностном подходе" к восприятию у ряда зарубежных психологов. Можно выделить следующие основные направления, характерные для этого подхода. Первое: восприятие рассматривается как селективный процесс, определяющийся взаимодействием объективных качеств стимуляции и внутренних мотивационных факторов (школа New Look).
Так, Дж. Р. Брунер и Л. Постмэн различают автохтонные и директивные факторы восприятия. Первые определяются непосредственно свойствами сенсорики человека, благодаря которым формируется представление об относительно простых качествах объекта. Директивные факторы восприятия отражают прошлый опыт человека, его эмоциональные состояния, установки и потребности.
В предложенной авторами когнитивной теории восприятия роль внутреннего, директивного фактора играет "гипотеза", в концепциях других авторов — "установки", "ожидания", "схемы" и т.д. Действие этих факторов обусловливает избирательность, сенсибилизацию или искажение восприятия. В качестве иллюстрации можно привести известные эксперименты А. Шафера и Г. Марфи, в которых тахистоскопически предъявлялась известная фигура Рубина, образованная двумя "полумесяцами", каждый из которых мог видеться как профиль, образующий фигуру на фоне. Опыт строился по типу игры: испытуемый получал вознаграждение, если видел одно из лиц, и штрафовался, если видел другое лицо (при этом в тахистоскопе многократно предъявлялось каждое лицо в отдельности). Когда впоследствии внезапно предъявляли двусмысленную фигуру, испытуемый воспринимал в качестве фигуры то лицо, которое обычно вознаграждалось. Иначе говоря, "ожидания" субъекта определяли выбор элементов фигуры-фона.
Другое направление, представленное Г. Виткиным [226] и его сотрудниками, поставило вопрос о соотношении способа восприятия человека и его личностной организации. По мнению представителей этого направления, испытуемые при выполнении различных перцептивных задач проявляют некоторые характерные способы восприятия. Так, при выполнении задания, в котором необходимо было правильное восприятие какого-то элемента перцептивного поля, одни испытуемые принимали за точку "отсчета" проприоцептивные ощущения собственного тела, другие — ориентировались преимущественно на впечатления от "внешнего" зрительного поля. Эту особенность восприятия Г. Виткин называл зависимостью (независимостью) от "поля", которая, по мнению автора, связана с определенной личностной структурой. При этом подчеркивалось, что в восприятии психически больных описанная зависимость или независимость от "поля" особенно выражена.
К третьему направлению следует отнести работы зарубежных авторов, стремящихся доказать, что восприятие обеспечивает адаптацию личности к внешнему миру и отражает уровень ее адаптации.
Такое понимание функции восприятия вытекает из принятой в американской психологии концепции личности: "личность" трактуется как некая интегративная система, которая обеспечивает целостность и постоянство поведения индивида и которая постоянно подвергается опасности разрушения либо со стороны запретных инстинктивных направлений, либо со стороны налагаемых внешним миром требований. Наличие такого постоянно действующего конфликта создает определенный уровень тревожности. При его возрастании пускаются в ход механизмы "психологической защиты", целью которых является устранение источника беспокойства и возвращение личности к состоянию комфорта. Не касаясь проблемы психологической защиты (впервые описанной 3. Фрейдом и А. Фрейд), требующей специального рассмотрения, остановимся лишь на той ее форме, которая привлекают внимание современных исследователей восприятия за рубежом и названа "перцептивной защитой". Приведение в действие механизма "перцептивной защиты" связано, как подчеркивают многие авторы, со степенью структурированности перцептивного материала. Неопределенная, конфликтная или незнакомая ситуация, требующая перестройки поведенческих схем, приспособления к новым ситуационным взаимоотношениям, может привести к возрастанию уровня тревожности. "Непереносимость неопределенности" вызывает перцептивную защиту.
Основным недостатком приведенных вкратце исследований является эклектичность методологических позиций авторов, пытающихся синтезировать понятия гештальтпсихологии и психоанализа. Личностный компонент восприятия заключается для этих авторов в агрессивных тенденциях, чувстве тревожности, дискомфорте. Из сферы психологического анализа выпадает значение деятельности субъекта как основной формы проявления личностной активности; выпадает роль сформировавшихся в процессе этой деятельности социальных мотивов, их иерархия, содержание и смыслообразующая функция.
Между тем из положений советской психологии вытекает, что смыслообразующая функция мотивации играет роль и в процессе восприятия. Работами А. Н. Леонтьева и Е.П. Кринчик [115] показано, что введение подкрепления, имеющего различный смысл для испытуемого, по-разному влияет на время реакции. Ими выявлен характер переработки информации человеком, что нашло свое выражение в схватывании статистических характеристик объекта, в оптимизации деятельности испытуемого при построении вероятностной модели. Деятельность восприятия включает в себя основную характеристику человеческой психики — "пристрастность" (А. Н. Леонтьев). Поэтому можно было предполагать, что процесс восприятия не только строится различно в зависимости от того, какие мотивы будут побуждать и направлять деятельность испытуемых, но можно было ожидать разную структуру перцептивной деятельности у здоровых и больных людей, у которых клиника диагностирует те или иные изменения личности.
Роль мотивационного компонента в строении восприятия удалось вычленить в специально направленном экспериментальном исследовании. Целью исследования было: 1) показать зависимость восприятия от характера мотивации экспериментальной деятельности; 2) выявить особенности восприятия, связанные с нарушением смыслообразующей функции мотива [174].
Экспериментальная методика состояла в следующем. Предъявлялись сложные сюжетные картинки и картинки с неясным сюжетом в условиях разной мотивации, которая создавалась, во-первых, с помощью различных инструкций, во-вторых, разной степенью неопределенности изображений. Используемые в эксперименте картинки представляли собой изображения более или менее сложных ситуаций (мать купает ребенка, группа чем-то взволнованных женщин и т.д.) или нечеткие снимки объектов (цветы, мокрая мостовая, пятна Роршаха).
Различие инструкций состояло в следующем. В варианте "А" карточки-картинки предлагались с "глухой" инструкцией описать, что изображено. В варианте "Б" сообщалось, что целью эксперимента является исследование воображения. В варианте "В" испытуемых предупреждали, что задачей исследования является определение их умственных способностей. Чтобы мотивировка задания выглядела убедительной, предварительно предлагалась серия заданий, где экспериментатор якобы оценивал интеллект испытуемых. В каждом варианте предъявлялись разные наборы картинок. Таким образом, во всех трех вариантах исследования цель задания оставалась неизменной, менялась лишь его мотивация. Неопределенность перцептивного материала выступала непосредственным побудителем деятельности, роль смыслообразующего мотива выполняла инструкция.
В эксперименте участвовали здоровые испытуемые, больные эпилепсией, больные шизофренией. Данные историй болезни и общепсихологического исследования показали, что в клинической картине болезни на первый план у больных выступали личностные расстройства, типичные для выбранных нозологических групп. Между исследованными больными не было существенных различий в возрасте и образовании.
Большинство из испытуемых (как в норме, так и в патологии) при предъявлении карточек-картинок выдвигают гипотезы. При восприятии структурных картинок (с неопределенным сюжетом) испытуемые пытаются определить, на что могут быть похожи изображения.
В условиях варианта "А" процесс восприятия не обусловливался экспериментально заданной мотивацией. Тем не менее деятельность испытуемых в целом направлена на содержательную интерпретацию картинок и реализуется процессом выдвижения гипотез. Это заставляет предположить, что экспериментальное задание актуализировало какие-то мотивы, существующие у испытуемых потенциально, в форме своеобразной готовности, установки. Таким мотивом мог быть прежде всего "мотив экспертизы", который почти всегда актуализируется в психологическом эксперименте в клинике. Адресуясь к личности испытуемого, его уровню притязаний, он придает любому психологическому исследованию "личностный смысл". Эта особенность экспериментальной ситуации подчеркивалась еще К. Левином [218], считавшим, что именно наличие у испытуемого определенного отношения создает саму возможность объективного психологического исследования. Это вытекает из положений В. Н. Мясищева, который настаивал на том, что при любом исследовании человека в любой ситуации, равно жизненной или экспериментальной, выступает роль отношения больного к выполняемой деятельности. Наряду с "мотивом экспертизы" деятельность испытуемых побуждалась собственным мотивом восприятия (СМВ). Определяясь свойствами перцептивного материала, СМВ как бы присутствует в самом акте восприятия, побуждает к ориентировочной деятельности, направленной на исследование характера стимуляции.
Таким образом, деятельность испытуемых определялась влиянием двух мотивов: мотива "экспертизы" и СМВ. Эти мотивы находятся в иерархическом отношении: мотив "экспертизы" порожден и опосредован социальными и личными установками испытуемых. Он не только побуждает деятельность, но и придает ей личностный смысл.* Собственный мотив восприятия играет роль дополнительного стимула. Совместное действие обоих мотивов обеспечивало содержательную интерпретацию картинок. В ряде случаев смыслообразующая функция мотива "экспертизы" могла быть выражена недостаточно. В силу этого непосредственная цель деятельности — содержательная интерпретация — не приобретала самостоятельной побудительной силы. Процесс интерпретации принимал тогда вид формальных ответов. Это явление наиболее ярко проявлялось у больных шизофренией.
* Это не означает, что в отдельных случаях испытуемые не могли руководствоваться другими мотивами, тем не менее мы полагаем, что выделенный мотив является ведущим.
Качественно иные результаты были получены в вариантах "Б" и "В", где введение инструкций-мотивов создавало определенную направленность деятельности.
Выявилось прежде всего изменение в отношении к эксперименту. В норме это выразилось в том, что у испытуемых появился интерес к заданию и оценке экспериментатора. Изменился и характер формулировок гипотез — они стали более развернутыми, эмоционально насыщенными. Центральное место в описании сюжетных картинок занимает раскрытие внутреннего мира изображенных персонажей. Исчезают формальные ответы.
У больных эпилепсией изменение инструкции привело к полному переструктурированию деятельности. Больные с энтузиазмом приступают к заданию, подолгу с удовольствием описывают картинки. Резко сократилось количество формальных высказываний. Гипотезы становятся значительно более эмоциональными, часто сопровождаются пространными рассуждениями. В своих ответах больные не столько дают интерпретацию картинок, сколько стремятся продемонстрировать свое отношение к событиям или персонажам. Часто это достигается путем приписывания героям определенных ролей. Длинные витиеватые монологи героев комментируются "автором", вместе с предположением о сюжете дается оценка действующим лицам или событиям. Гипотезы превращаются в "драматические оценки". Употребление прямой речи, напевная интонация, иногда ритмизация и попытка рифмовать придают ответам исключительную эмоциональность. Приведем для иллюстрации выписку из протокола больного Г-ва.
Больной Г-в Е. К., 1939 г. рождения, зоотехник. Диагноз: эпилепсия с изменениями личности. Болен с 1953 г., когда появились первые судорожные припадки. В последние годы отмечались ухудшения памяти, дисфории, раздражительность. Для мышления больного характерны конкретность, склонность к детализации. Контактен, к исследованию относится заинтересованно, сообщает, что "всегда любил фантазировать".
При предъявлении карточек с нечетким изображением отражения света фар на мостовой говорит: "Наступает вечер, собираюсь я гулять и только ожидаю, как милую встречать; идем мы в парк, чтобы потанцевать. И встречаюсь я с ней и — к любимому месту, где встречались, недалеко от парка, где люстры отражались".
Некоторые изменения наметились и в деятельности больных шизофренией. По сравнению с предыдущим вариантом вдвое уменьшилось количество формальных ответов, у некоторых больных удалось создать направленность на раскрытие содержательной стороны картинок. Тем не менее у 30% больных сохранились формальные констатации и отказы. У больных шизофренией не отмечался тот выраженный комплекс эмоциональных реакций, который характеризует именно деятельность.
Результаты, полученные в варианте "В" ("интеллектуальная инструкция"), показали, что деятельность здоровых испытуемых принимает вид развернутого решения перспективной задачи. Происходит поиск "информативных" элементов изображения, их сопоставление, построение и проверка гипотез. Формальные описания, неадекватные гипотезы встречаются лишь при затруднениях в определении содержания картинок и составляют промежуточный этап в интерпретации. Приведем описание одним из здоровых испытуемых карточки, на которой изображена группа чем-то взволнованных женщин.
"Первое, что бросается в глаза — это лицо женщины, возможно, матери. К ней тянется мальчик, лицо его сходно с выражением лица женщины, матери. Справа пожилая женщина, возможно, мать. Она что-то говорит, успокаивает... Пятно на спине у мальчика... кровь? Тогда можно объяснить, почему так отчаянно смотрят люди... Почему на первом плане женщины с детьми, а мужчины в стороне? Если бы это было столкновение, то почему с женщинами и детьми? В то же время голова мальчика очень естественно лежит на плече женщины, так что эта версия отпадает... Скорее всего это момент, когда у людей отнимают что-то очень дорогое. Возможно, из дома выселяют... С другой стороны, из-за дома так не страдают. Возможно, что-то случилось с мужчинами... Да, мне кажется, это вокзал, и мужчин куда-то увозят, поэтому у женщин такие лица".
Сформулированная испытуемым гипотеза является, таким образом, итогом длительного поэтапного процесса рассуждений. Представляет интерес сравнение этих данных с результатами исследования больных эпилепсией. Больные придавали большое значение экспериментальному исследованию, относились к заданию как к своеобразной "экспертизе ума". Предъявление картинок вызывает обстоятельное, детализированное описание изображений. При этом наряду с информативными элементами, на основе которых может быть построена гипотеза, привлекаются детали, не несущие никакой смысловой нагрузки.
Больной О-в, 1930 г. рождения, образование 7 классов. Диагноз: эпилепсия травматического генеза с изменением личности по эпилептическому типу. Психический статус: вязок, инертен, многоречив, обстоятелен, склонен к резонерству.
Приводим высказывания больного при предъявлении уже упоминавшейся картинки.
"На этой картинке изображено несколько человек. Слева стоит женщина, около нее — другая. Волосы темные у нее. Она сложила руки ни груди и плачет. К ней бежит мальчик, поднявши руки, вроде успокоить хочет... Сзади мальчика женщина держит ребенка или он на чем-то сидит, прижался к ней, обняв ее правой рукой... В левом углу еще две женщины стоят..." и т.д.
Приведенный пример показывает, как деятельность, вначале направленная на содержательную интерпретацию картинки, превращается в скрупулезное описание отдельных ее фрагментов. В некоторых случаях это тормозит процесс выдвижения гипотез, приводя к возникновению формальных ответов.
Иной вид имеет деятельность больных шизофренией. Несмотря на "интеллектуальную" направленность исследования, больные не проявляли интереса к заданию, не реагировали на оценку экспериментатора, не корригировали свои ошибки. Деятельность больных характеризуется чрезвычайной свернутостью, отсутствием поисковой активности, столь выраженной в норме. Высказывания больных крайне лаконичны, малоэмоциональны и в основном лишь обобщенно констатируют некоторое сюжетное или предметное содержание картинок: "Какое-то несчастье", "Человек задумался".
Анализ результатов исследования в вариантах "А", "Б", "В" позволил установить, что изменение мотивации обусловливает разную структуру деятельности, в соответствии с чем изменяется место и содержание процесса восприятия. С введением смыслообразующих мотивов образуется новая мотивационная структура, разная в норме и патологии.
Глава VI
НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ
Почти все больные жалуются на расстройство памяти. Франсуа де Ларошфуко высказал мысль, что люди часто жалуются на расстройства памяти, но никто не жалуется на недостаточность мышления. И это действительно так. Редко больные говорят о недостатках своего мышления, неадекватности суждений, но все замечают дефекты своей памяти. Это происходит отчасти потому, что признать свою несостоятельность в области запоминания не обидно, в то время как никто не проявляет столь высокой самокритичности по отношению к собственному мышлению, поведению, чувствам. Вместе с тем расстройства памяти являются действительно частым симптомом при заболевании мозга. Кроме того, ряд нарушений психической деятельности — нарушение работоспособности, нарушение мотивационной сферы — иногда выступает для самого больного и наблюдающих за ним как расстройства памяти.
Проблема расстройства памяти всегда стояла в центре психиатрических и патопсихологических исследований. Во- первых, потому что проблема памяти наиболее разработана в классической психологической литературе и, во-вторых, потому что мнестические нарушения являются часто встречающимся синдромом.
И. М. Сеченов указывал на то, что память является "краеугольным камнем психического развития" [171, 434]. "Учение о коренных условиях памяти есть учение о силе, сплачивающей, склеивающей всякое предыдущее со всяким последующим. Таким образом, деятельность памяти охватывает собой все психические рефлексы". Главную особенность человеческой памяти Сеченов видит не в фотографичности воспроизведения, не в "зеркальности" запечатления, а в переработке воспринятого, в классификации и сортировке воспринятых образов. Именно эта особенность является условием возможности психического развития. И. М. Сеченову принадлежат замечательные слова о том, что память является сложной обобщенной деятельностью: "Самые простые наблюдения убеждают нас в том, что знания в умственном складе у взрослого в самом деле распределены не зря, а в определенном порядке, как книги в библиотеке" [171, 314]. Структура процесса запоминания и воспроизведения сложна, те особенности, которые присущи любой форме человеческой деятельности, — опосредованность, целенаправленность, мотивированность — относятся и к памяти (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев, В. П. Зинченко, А. А. Смирнов, Л. В. Занков и др.). Поэтому и распад мнестической деятельности принимает различные формы благодаря переходу к "поуровневым" исследованиям психической деятельности человека (А. Н. Леонтьев). Изучение памяти как мотивированной, направленной, опосредованной деятельности является конкретизацией такого подхода.
Исследования, посвященные патологии памяти, идут в разных направлениях: а) клиническое направление (С. С. Корсаков, Ю. Грюнталь, В. А. Гиляровский, Р. Я. Голант, С. Г. Жислин, М. А. Марзаганова). Его представители связывали расстройства памяти с определенными синдромами, нозологическими единицами и не ставили перед собой задачи раскрытия их психологических механизмов; б) психофизиологическое и нейропсихологическое направления (В. Пенфилд, В. Сковилл и Б. Милнер, Ж. Барбизе, Л. Т. Попова, М. Климковский, Д. Талланд, А. Р. Лурия, Е. Н. Соколов, Л. П. Латаш, Н. К. Киященко и др.). В работах представителей этого направления содержится анализ психофизиологических основ памяти, изучается природа мнестических нарушений при очаговых поражениях мозга; в) психологическое направление, которое в основном рассматривает вопросы организации памяти и ее нарушений. Теоретические и методологические позиции, на которых базируются представители этого направления, крайне неоднородны, а порой противоречивы. К этому направлению примыкают работы ряда современных зарубежных авторов, ограничивающихся констатацией наличия или отсутствия организации запоминания при психических расстройствах (Г. Берксон и Г. Кантор, В. Осборн, В. Валлас и В. Андервуд и др.). К нему следует отнести исследования, синтезирующие основные понятия гештальтпсихологии с теоретико-информационными идеями (Г. Спитз). В это же направление включаются и работы отечественных психологов, подвергающих анализу расстройства памяти с позиции теории о предметной деятельности (А. Н. Леонтьев, Г. В. Биренбаум, Р. И. Меерович, Б. В. Зейгарник, А. Р. Лурия, Б. И. Бежанишвили, Л. В. Бондарева и др.).
Исследования патологии памяти важны в теоретическом отношении, так как они позволяют выяснить, какие структуры, факторы участвуют в протекании мнестической деятельности, и сопоставить данные о нарушенных звеньях мнестической деятельности с разработанной отечественными психологами системой взглядов на формирование процессов памяти.
Исследования расстройств памяти важны также для практических вопросов психиатрической клиники. Нередко данные о нарушении памяти, полученные при патологическом эксперименте, не совпадают с представлениями самого больного о характере своей мнестической деятельности. Например, больные жалуются на ослабление памяти, которое мешает им в работе, в то время как психологическое исследование этого нарушения не выявляет. И наоборот, некоторые больные успешно справляются со своими профессиональными обязанностями, требующими удержания материала, данные же психологического эксперимента обнаруживают расстройства мнестической деятельности. Анализ подобного несовпадения оказывается часто очень важным при решении экспертных вопросов, при трудовых рекомендациях, выборе коррекционных мероприятий. Они важны еще в том отношении, что помогают согласованию понятий психиатрии и психологии.
Эти факты свидетельствуют о том, что в основе нарушений памяти лежат различные факторы, которые должны быть подвергнуты психологическому анализу. Результаты их изучения могут оказаться полезными при установлении диагноза, разграничении синдромов и в практике восстановительной работы с больными.
В исследовании патологии памяти наиболее важными представляются следующие вопросы:
- проблема строения мнестической деятельности опосредованного и не опосредованного, произвольного и непроизвольного запоминания;
- вопрос о динамике мнестического процесса;
- вопрос о мотивационном компоненте памяти.
Следует отметить, что не всегда удается вычленить в каком-нибудь определенном, частном амнестическом синдроме отдельно эти характеристики, большей частью они переплетаются; однако экспериментально удается нередко выделить ведущую роль того или иного компонента.
Анализ амнестического синдрома усложняется еще тем обстоятельством, что так называемые "ядерные" симптомы, вызванные непосредственно болезненным состоянием мозга, сливаются со вторичными, наслаивающимися на них симптомами. Мысль Л. С. Выготского о переплетении так называемых "культурных" и "натуральных" функций психических процессов с особенной четкостью выявляется в нарушении памяти; экспериментальные исследования в этой области позволяют выделить преимущественно функциональную значимость этих симптомов.
1. НАРУШЕНИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННОЙ ПАМЯТИ
Корсаковский синдром . Одним из наиболее исследованных расстройств непосредственной памяти является нарушение памяти на текущие события, при котором относительно интактным остается память на события прошлого, так называемый корсаковский синдром, который был описан известным отечественным психиатром С. С. Корсаковым при тяжелых алкогольных интоксикациях. Этот вид нарушения памяти часто сочетается с конфабуляциями в отношении текущих событий и дезориентировкой в месте и времени. Два последних признака могли быть слабо выражены, но первый всегда чрезвычайно выражен и составляет основной радикал этого страдания (забывание текущих событий).
Впоследствии оказалось, что корсаковский синдром может обнаружиться при других диффузных поражениях мозга неалкогольного генеза (К. Гампф. И. Делей). и также при поражении определенных ограниченных мозговых систем (В. М. Бехтерев, Ю. Грюнталь, Б. Милнер). Больные, у которых имеют место подобные амнестические явления, не помнят, как мы говорили выше, событий недавнего прошлого, но воспроизводят те события, которые были много лет назад. Так, подобный больной может правильно назвать события из своего детства, школьной жизни, помнит даты общественной жизни, но не может вспомнить, обедал ли он сегодня, посетили ли его вчера родственники, беседовал ли с ним сегодня врач и т.п. Если подобного больного спросить, навещали ли его сегодня родственники, нередко можно получить ответ: "Я не помню, но у меня в кармане папиросы — значит, жена приходила". Такие больные здороваются по несколько раз, задают один и тот же вопрос, обращаются по много раз с одной и той же просьбой, производят впечатление назойливых людей.
При анализе структуры корсаковского синдрома вставал вопрос о том, является ли забывание недавнего прошлого следствием дефекта воспроизведения или удержания материала.
Ряд экспериментальных данных свидетельствует о том, что речь идет о плохом воспроизведении. Еще в 1911 г. Э. Клапаред описал интересные факты, выступившие у подобных больных. Э. Клапаред несколько дней подряд здоровался с больным, при этом незаметно для больного колол его при рукопожатии спрятанной иглой. Больной перестал подавать Э. Клапареду руку, но при этом не узнавал его, не помнил ни самого факта укола, ни того, что с ним здоровались.
А. Н. Леонтьев (1935) вырабатывал у подобных больных условный рефлекс на болевой раздражитель, хотя больные не помнили и не осознавали самого этого факта. Все эти данные говорят о том, что у больных нарушается процесс воспроизведения. В нашей лаборатории были поставлены, следующие эксперименты с больным, у которого после тяжелого брюшного тифа развился корсаковоподобный амнестический синдром. Больной должен был в течение некоторого времени нажимать на кнопку при зажигании зеленой лампочки. На следующий день больной, введенный в кабинет, не только не помнил, что он вчера делал, но отрицал сам факт пребывания вчера в этом кабинете, не узнавал экспериментатора; однако, когда стала зажигаться лампочка зеленого цвета, он стал нажимать на кнопку и не производил этого действия, когда зажигалась лампочка другого цвета. Спрошенный, почему он это делает, больной удивленно пожал плечами, "не знаю". Эти и многие другие экспериментальные факты свидетельствуют о том, что процесс усвоения был у больного не нарушен.
О том, что при корсаковском синдроме наблюдаются затруднения процесса воспроизведения, а не слабость образования следов говорят также данные школы грузинских психологов. Исследования Б. И. Бежанишвили [19], проведенные под руководством И. Т. Бжалавы, показали нестойкость, грубость, иррадиированность оптической установки больных корсаковским синдромом.
Эти данные согласуются с выводами А. Р. Лурия [124] и Н. К. Киященко [82] о том, что нейрофизиологическими механизмами корсаковского синдрома являются нарушения ретроактивного торможения, а не слабость следообразования.
Экспериментально-психологическое исследование непосредственной памяти обнаруживает низкое плато без наращивания. Одним из примечательных особенностей при корсаковском синдроме являются конфабуляции, т.е. заполнение провалов памяти несуществующими событиями. Так, один из больных заявил, что он сегодня "ходил в лесок по грибы", другой заявил, что "он вчера был дома, на заводе, ему там устроили пышную встречу". Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни больного Б-ка.
Больной Б-к, 33 лет (доктор М. Т. Белоусова). Поступил в психоневрологическую больницу № 4 20/II 1944 г., умер 13/V 1944 г. В прошлом здоров. По характеру — живой, активный. 23/II 1943 г. ранен осколком мины в правую лобную область. Первые 14 дней после ранения состояние тяжелое, сознание спутано, резкое двигательное возбуждение.
Рентгенограмма от 6/111 1943 г.: в лобно-теменной области справа определяется костный дефект размером 4х3 см. Разрушение лобной пазухи с проникновением костных и 2 металлических осколков на глубину 1-4 см.
Психическое состояние: ориентирован неточно. Правильно называет год. Месяца и числа не знает. Во время беседы прежде всего обращает на себя внимание эйфория. Больной всегда пребывает в прекрасном настроении, его ничто не огорчает, все неприятности, неудобства, перенесенное ранение, болезнь кажутся ему незначительными и неважными. Он всегда широко улыбается, приветливо встречает врача, утверждает при этом, что чувствует себя "великолепно", что он совершенно здоров. Речь свою беспрерывно сопровождает громким смехом. Со смехом рассказывает о пребывании в психиатрической больнице, о своей неопрятности. Все эти факты считает незначительными и несущественными, ранен он только в череп, а "мозг здоров". Он удивлен, почему его задерживают в больнице и "заставляют даром хлеб есть". Периодически он обращается к врачу с просьбой отпустить его домой, однако пребыванием в психиатрической больнице по существу не тяготится. Наряду с указанной эйфорией, которая наступает преимущественно в процессе беседы, в течение дня больной пассивен, лежит в постели, молча укрывшись с головой одеялом, не давая никакой реакции на окружающее.
Быстро, не задумываясь, отвечает на вопросы, однако ответы чаще носят случайный характер. На этом фоне выступают выраженные нарушения памяти на текущие события. Больной не помнит того, что он ел на завтрак, не помнит, какой вопрос только что задавал ему врач. Прослушав радиопередачу, больной не только не может рассказать ее содержание, но не помнит самого факта слушания радио. Точно так же он не помнит, что сосед по палате читал ему фельетон газеты. Во время беседы с экспериментатором больной нечаянно пролил чернила, испачкав рукав халата. На вопрос, откуда взялись чернильные пятна на столе и рукаве, больной отвечает: "не знаю, вероятно, дали мне такой халат". Утверждает, что ходил сегодня в "рощу березовую гулять". Указанные конфабуляторные высказывания держатся стойко, больной повторяет их в одних и тех же вариантах, упорно и настойчиво отрицает факты, имевшие место в действительности. При этом больной помнит события и факты своей прошлой жизни, начало войны, год женитьбы.
Нарушения памяти больной не замечает, утверждая, что у него "прекрасная память".
За последние две-три недели усиливается вялость и аспонтанность, нарастает неврологическая симптоматика: выраженный двухсторонний симптом Кернига, ригидность затылка. Повышение коленных рефлексов больше справа. Больной оглушен, вял, медленно отвечает на вопросы. Несмотря на тяжелое соматическое состояние, по-прежнему утверждает, что чувствует себя "прекрасно". 13/V 1944 г. больной умер.
Патологоанатомический диагноз: гнойный абсцесс в правой орбитально-лобной области с прорывом в правый боковой и 4-й желудочки мозга. Диффузный, преимущественно базальный лептоменингит, ограниченный пахименингит в местах дефекта лобной кости.
Данные экспериментально-психологического исследования больного Б-ка. Больной без всякой заинтересованности относится к эксперименту, выявилась нецеленаправленность действий больного. Он не может выполнять задания, требующего учета прежних действий. Так, классифицируя картинки, он образует много одноименных групп. Когда больной образовал 2 группы животных и экспериментатор обратил его внимание на это, больной удивился: "А разве я уже собирал животных?" Задания же, не требующие запоминания только что довершенных действий, больной выполняет: объясняет правильно переносный смысл поговорки, метафоры, справляется с заданием "метод исключения", но, спустя 3 мин. не помнит, что выполнял.
Выявляются грубые нарушения памяти: из 5 предъявленных слов он Воспроизводит после 5-кратного повторения лишь последнее. Больной запомнил 1,2,0,1,1 слово. Применение опосредования (по методу А. Н. Леонтьева) ему не помогает. Из 10 слов он запомнил лишь 2 (хотя сам процесс опосредования ему в принципе доступен). Точно так же больной не может воспроизвести сюжет простого рассказа ("Галка и голуби").
Экспериментатор. Почему галка полетела к голубям?
Больной. А кто ее знает, захотела и полетела.
Экспериментатор. Может она слышала, что у голубей хорошая пища была?
Больной. Может быть, галки прожорливые, но и голуби тоже любят поклевать.
Экспериментатор. Ну, а кто кого выгонял из гнезда? Кто перекрасился?
Больной. Никто никого не выгонял. Какая раскраска? Не понимаю, о чем вы толкуете?
Спустя 10 мин, больной отрицает сам факт исследования, говорит, что никогда не видел экспериментатора.
Часто нарушения памяти на события недавнего прошлого не достигают столь выраженной степени. Корсаковский синдром может проявиться в неточности воспроизведения слышанного, виденного, в неточности ориентировки. При этом возникает иногда ложное воспроизведение, без грубых кофабуляций: нередко больные сами замечают дефекты своей памяти, пытаются восполнить ее пробелы, придумав не существовавший вариант событий. Таким образом, нарушение памяти на недавние события сочетается у больных с недостаточной ориентировкой в окружающем; реальные события могут то отчетливо выступать в сознании больного, то переплетаются причудливо с не имевшими место событиями; невозможность воспроизведения информации настоящего момента приводит к невозможности организации будущего, по существу у больных нарушается возможность увязывания отдельных отрезков жизни.
Не случайно ряд ученых (А. Р. Лурия, В. А. Гиляровский) увязывают наличие корсаковского синдрома с нарушениями сознания. А. С. Шмарьян (1948) тоже указывал на то, что расстройства гнозиса пространства и времени являются одним из механизмов развития корсаковоподобного амнестического синдрома, наблюдаемых при тяжелых травмах мозга.
Особую форму приобретают расстройства памяти при корсаковском синдроме, если они развиваются на фоне выраженной аспонтанности, т.е. грубых нарушений мотивационной сферы, активности, как это имеет место у больных с поражениями лобно-базальных отделов мозга. Наблюдая вместе с Ю. Б. Розинским (1948) подобных больных, мы выявили, что такие нарушения памяти обнаруживаются на фоне апатического и эйфорического состояний.
При апатическом состоянии деятельность больных оказывается лишенной произвольности, целенаправленности; для таких больных недоступен выбор, спонтанное переключение с одного предмета деятельности на другой, проявление инициативы, у них отсутствует потребность окончить начатое дело. При эйфорическом состоянии часто наблюдалась расторможенность, легкомысленно-дурашливое поведение расстройства критики.
Недостатки памяти больные восполняют конфабуляторными высказываниями. Мы наблюдали больных, которые вместо описания предъявляемых им рисунков рассказывали о чем угодно, но не о том, что в действительности было предложено. Им значительно легче было создать любой, несоответствующий ситуации вариант, чем адекватно сообщить о виденном или слышанном. В силу дезориентировки у больных была нарушена адекватная оценка окружающего. Им было недоступно соотнесение прошлого и настоящего в плане временной характеристики событий. Приводим для иллюстрации историю болезни больного Е.
Больной Е., 1941 г. рождения, электромонтер (доктор Ю. Б. Розинский).
Анамнестические данные. Со слов родных родился и развивался нормально. В детстве ничем не болел. По характеру всегда был общительным, живым, активным, инициативным. Учился хорошо, к учебе проявлял интерес. 24 лет больной женился, приобрел специальность электромонтера. Всегда очень активный, являлся примерным производственником. Дома — очень внимателен к родным, заботлив, мягок. Много времени проводил за книгами — "любитель почитать".
21 сентября (больной попал под поезд) был доставлен в Перовскую больницу, где пробыл по 25 сентября. Диагноз при поступлении: перелом основания черепа, ушибленная рана лба. После удаления сгустков крови в области лобной кости слева линейная рана длиной 5 см с рваными краями. Рана проникает до кости. Другая линейная рана на левой брови, длина ее 2 см. Под кожей черепного свода широкая гематома, занимающая лобную, почти половину теменной и височную область. Произведена операция. Напряженная твердая мозговая оболочка разрезана крестообразно. Из-под нее стали выходить сгустки крови и жидкая кровь. На рану наложены швы.
26 октября. Не ориентирован; говорит, что травма была 4 года назад. Он родился в 1941 г., но ему 44 года. Соглашается, что тогда ему не может быть 44 года, "надо взять послужной список и посмотреть". Работал он "на этом, в котором говорили лет 5". Месяц назвать не может: "сентябрь, октябрь, ноябрь — выбирайте любой".
Жену и дочь, пришедших к нему не узнал. Во второе посещение через 2 недели его состояние было лучше, он узнал родных, но отнесся к их приходу совершенно равнодушно, считал, что он находится дома, что родные не пришли, а находятся здесь с ним постоянно. Тотчас забывал все, что ему говорили и что говорил сам. Не высказывал никаких желаний, просьб. Совершенно равнодушно отнесся к уходу родных, ни о чем их не спрашивал.
21 ноября переведен в нервно-психиатрическую клинику Центрального института психиатрии.
Неврологический статус. Малоподвижен, застывает в однообразных позах, ходит мелкими шагами. Амимичен. Слегка уплощена левая половина лобной кости, там же костный дефект, видна пульсация. Правый зрачок неправильной формы, расширен, не реагирует на свет. Легкая асимметрия лица. Язык по средней линии. Легкая неустойчивость в позе Ромберга. Гиперкинезов нет. Брюшные рефлексы слегка ниже, чем справа. Сухожильные и периостальные рефлексы на верхних конечностях очень живые. Коленные и ахилловы равные, но повышенные. Патологических рефлексов нет.
Рентгенологическое исследование. Перелом свода и основания черепа с развитием спонтанного пневмоцефалона на почве травматической порэнцефалии.
Исследование спинномозговой жидкости. Цитоз 152/3, белок 0,5%, реакция Нонне-Апельта положительная, реакция Вейхброда слабо положительная, реакция Ланге 11122100. Реакции Вассермана, Закс-Витебского, Кана — отрицательные.
Психический статус. Больной не ориентирован, вял, пассивно лежит в постели, не меняя позы. Амимичен. Будучи неопрятен мочой, может длительное время лежать в мокром белье, никогда сам ни о чем не попросит. На вопросы отвечает односложно, после длительной паузы, часто не отвечает совсем.
Данные психологического исследования и клинических наблюдений показали, что поведение больного, его ответы зависят от обстановки и конкретных вещей, среди которых он находится. Будучи введен в кабинет врача, подходит к столу, начинает разбирать на нем бумаги. Увидев раскрытую папку, закрывает ее. Заметив карандаш, берет его и начинает писать на лежащей перед ним папке или бумаге, или книге, наконец, просто на столе. Книгу, лежащую перед ним, берет и начинает читать. На вопрос о том, что там пишут, ответил: "Об авторе пишут".
На фоне подобного ситуационного поведения выступают грубые нарушения памяти: Больной не может воспроизвести события, относящиеся к периоду до травмы и после нее, так же как факт самой травмы. Больной не запомнил сюжета рассказанного ему рассказа: "Что-то вы мне рассказывали". Из 10 слов после многократного повторения не запомнил ни одного: "А вы мне ничего не говорили". Не помнит имени врача, имен окружающих его больных. Выйдя из палаты, он не в состоянии отыскать ее, в палате не находит свою постель. Не может сказать, сколько человек лежит с ним в палате, совершенно неспособен указать времени дня: утром может сказать, что это вечер, и наоборот, и даже завтрак или ужин не являются, для него опознавательными моментами времени. На один. и тот же вопрос больной каждый раз дает разные ответы, никогда не задумываясь. У него то пятеро, то четверо, то, наконец, двое детей, имена их каждый раз различны. Он находится то в школе, то на производстве. Имеют место конфабуляторные высказывания. Он ходил сегодня в лес, собирал ягоды и грибы. На вопрос, как же могут быть ягоды и грибы в декабре, больной отвечает: "Такой уж лес попался". Год, месяц, число, время года каждый раз называет различные. Иногда отвечает на вопросы неопределенно. Нередко его ответы приобретают уклончивый характер. Например, спрошенный о том, что он знает о начале своего заболевания, больной отвечает: "То же, что и Вы". "А что знаем мы?" — "То, что знаем мы вместе". На вопрос, что же мы знаем вместе, больной отвечает: "Ничего". Часто он соглашается с тем, что все его высказывания не соответствуют действительности, и тут же начинает утверждать, что все сказанное "совершенно правильно". Явная противоречивость его совершенно не смущает. Из памяти больного выпал весь период с момента травмы и до нее. События более давние сообщает правильно. Называет свою специальность, дает некоторые сведения о своей учебе и более ранние анемнистические сведения.
Прогрессирующая амнезия . Расстройства памяти распространяются часто не только на текущие события, но и на прошедшие: больные не помнят прошлого, путают его с настоящим, они смещают хронологию событий; выявляется дезориентировка во времени и пространстве. Временами такие нарушения памяти носят гротескный характер: так, одной больной казалось, что она живет в начале нашего века, что только что кончилась первая мировая война, только что началась Великая Октябрьская социалистическая революция.
В. А. Гиляровский описывал в 30-х гг. больную, которой казалось, что она живет у помещика, она боялась "барыни-помещицы" потому, что "не успела выстирать белье".
В этой амнестической дезориентировке звучат часто прошлые профессиональные навыки. Так, один из наших больных (в прошлом официант в ресторане) считал, что он во время обеда обслуживает посетителей, требовал, чтобы они (больные) ему заплатили за еду, иначе он позовет "хозяина". Подобные нарушения памяти отмечаются часто при психических заболеваниях позднего возраста, в основе которого лежит прогрессирующая, качественно своеобразная деструкция коры головного мозга. Клинически болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующими расстройствами памяти: сначала снижается способность к запоминанию текущих событий, стираются в памяти события последних лет и отчасти давно прошедшего времени. Наряду с этим сохранившееся в памяти отдаленное прошлое приобретает особую актуальность в сознании больного. Он живет не в настоящей реальной ситуации, которую не воспринимает, а в обрывках ситуаций, действий, положений, имевших место в далеком прошлом. Такая глубокая дезориентировка с отнесением в отдаленное прошлое представлений не только об окружающей обстановке и близких людях, но и о собственной личности при старческом слабоумии развивается постепенно.
Такие расстройства памяти, характеризующиеся "жизнью в прошлом", ложным узнаванием окружающих, с адекватным этой ложной ориентировке поведением возникают в основном при старческом слабоумии. В основе его лежит диффузный, равномерно протекающий атрофический процесс коры головного мозга.
С. Г. Жислин высказывает предположение, что неясное восприятие мира при старческом слабоумии обусловлено расторможенностью выработанных дифференцировок, общим ослаблением анализаторных функций коры. Ставшие инертными нервные процессы не могут поспевать за сменой разыгрывающихся событий, идущих из реальной жизни, и фиксируют лишь отдельные части, компоненты обстановки и ситуации. Все вписанные явления протекают на фоне интеллектуальной обедненности, обусловленной гибелью огромного числа клеток коры.
В нашей лаборатории было проведено психологическое исследование [64] группы больных в возрасте от шестидесяти до восьмидесяти трех лет. Исследование познавательных процессов проводилось с помощью методик: заучивание десяти слов, опосредованное запоминание, по А. Н. Леонтьеву, воспроизведение рассказов, установление простых аналогий, объяснение метафор и пословиц. Прежде всего выявилась недостаточная активность процесса запоминания. Больные фактически не принимали задачу "запомнить". Об этом свидетельствует то, что ни одна из испытуемых не смогла воспроизвести ни одного слова при опосредованном запоминании (по А. Н. Леонтьеву). Вместо этого больные называли предметы, нарисованные на картинках, хотя связи между запоминаемым словом и картинкой часто устанавливались адекватно. Объем памяти у этих больных был очень мал и в среднем составлял 4 слова. Форма кривых запоминания имеет форму плато (рис. 1).
Рис. 1
У некоторых больных кривые запоминания имеют зигзагообразную форму, что говорит о неустойчивости, истощаемости мнестических процессов больных.
Очень низка прочность запоминания. Никто из больных не мог припомнить ни одного из десяти слов при отсроченном воспроизведении. Показательно в этом отношении также воспроизведение рассказов. Бывали случаи, когда больные, дойдя до середины рассказа, обнаруживали, что не помнят конца, искажали его сюжет. Малейшее отвлечение, пауза между предъявлением и воспроизведением рассказа, какая-нибудь фраза, взгляд в сторону — все способствует быстрому забыванию. Больная, только что верно начавшая передавать содержание, с трудом вспоминает, о чем в нем шла речь, а через минуту заявляет, что никакого рассказа она не слышала, что "мы просто сидим и беседуем о разных вещах".
Уровень умственных достижений подобных больных в течение эксперимента колеблется, особенно при выполнении заданий, требующих длительного удержания направленности мысли и постоянного оттормаживания несоответствующих связей (простые аналогии, установление связи между словом и карточкой в методике на опосредованное запоминание). Чрезмерная отвлекаемость, соскальзывание мысли по побочным ассоциациям являются характерными для обследованной группы больных. Так, больная, которая начала верно выполнять задание, вдруг предлагает какое-нибудь совсем нелепое решение или, забывая о том, что ей нужно делать, отвлекается и начинает говорить о посторонних вещах. Потом снова возвращается к заданию и правильно продолжает его.
Приводим для иллюстрации выписку из истории болезни, больной 3. А.