Низкое прикрепление плаценты
Причины кровотечений в 1-й половине беременности
¨ Эрозия шейки матки,
¨ Полипы и рак шейки матки;
¨ Самопроизвольный аборт;
¨ Шеечная беременность;
¨ Внематочная беременность;
¨ Пузырный занос;
¨ Травмы влагалища;
¨ Варикозное расширение вен влагалища и НПО;
Эрозия шейки матки
¨ Встречается часто, кровянистые выделения, как правило, - контактные, незначительные, не сопровождаются болями.
¨ Исключить рак шейки матки - осмотр на зеркалах, кольпоскопия, цитология мазков;
¨ Лечение при бер-ти- консервативное – ванночки с дез. р-ми, мазевые тампоны, нормализация микрофлоры влагалища.
¨ Есл кровоточивость сохраняется – биопсия, гистологическое исследование;
¨ Эрозии специфической природы: спец. Лечение.
Полип шейки матки
¨ Одиночные и множественные, различных размеров, с ножкой, располагаются у края наружного зева или глубоко в цервикальном канале;
¨ Кровянистые выделения контактные;
¨ Осмотр на зеркалах, госпитализация в г.о. при кровоточащем полипе
¨ Лечение хирургическое – полипэктомия, гистологическое исследование;
¨ Выскабливание не производится,
¨ Рецидивирующие полипы – травматизация, м.б. распад или некроз ткани, малигнизация.
Рак шейки матки
¨ Обнаруженный в 1-й половине беременности, требует госпитализации в онкологическ. диспансер;
¨ Производится радикальная операция – расширенная экстерпация матки;
¨ Травмы половых путей, разрывы варикозных узлов влагалища или вульвы устанавливаются при осмотре;
¨ Целостность восстанавливают ушиванием поврежденных тканей;
¨ Кровотечение м.б. обильным, иногда приходится перевязывать вены;
Шеечная беременносить
¨ Плодное яйцо прикрепляется в канале ш/матки, прерывание ведет к сильному кровотечению из сосудов шейки, поврежденных ворсинами хориона;
¨ Причины: неполноценность слизистой оболочки матки
¨ Кровотечение появляется в I триместре беременности, обильное, которому предшествуют периодические скудные кровянистые выделения;
¨ Диагностика: сомнительные, вероятные признаки, результаты влагалищного исследования.
¨ PV: влагалищная часть ш/матки укорачивается, ш\м приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки истончены и растянуты, цианотичны.
¨ Укороченная влагалищная часть ш/м переходит в плодовместилище – мягоке образование по величине соответствующее сроку беременности.
¨ Над плодовместилищем и несколько сбоку от него пальпируется тело матки – более плотное, чем ш/м, меньше ее по размерам;
¨ Кровянистые выделения появляются с 6-7 недели, яркие, пульсирующей струйкой из цервикального канала.
¨ Лечение - экстерпация матки.
Пузырный занос
- заболе-е при котором происходит перерождение ворсин хориона и превращение их в гроздьевидные образования, состоящие из прозрачных пузырьков разной величины, с прозрачной жидкостью,
- В ранние сроки, захватывает все ворсины, эмбрион чаще погибает, рассасывается
- в поздние сроки наблюдается частичный пузырный занос, если захватывает меньше трети плаценты нормальное развитие плода может не нарушаться,
¨ Этиология вирусная, не уточнена полностью;
¨ Кровотечение появляется к 8-12 неделе, умеренного хар-ра, рецидивирующее, не сопровождается болевым симптомом. Могут отходить пузырьки, что облегчает диагноз,
¨ Части плода не определяются, с/биение не выслушивается, не движения плода;
¨ Диагностика- УЗИ, определение ХГЧ;
¨ Госпитализация в г.о., вакуум – аспирация в ранние сроки, при отсутствии кровотечения в поздние сроки – применение утеротоников;
¨ Осложнения – хорионэпителиома, химиотерапия, Д-учет: ан. мочи на ХГЧ, Ренгенография органов грудной клетки
Самопроизвольный выкидыш
¨ Прерывание беременности до 22 недель;
¨ Ранние до 12 недель, поздние до 22 недель,
¨ В течение СВ различают стадии: угрожающий, начавшийся выкидыш, аборт в ходу, неполный, полный аборт;
Причины СВ
¨ СС заб-я, острые и хронические инфекции,
¨ Эндокринные нарушения, инфантилизм;
¨ Патология плодного яйца;
¨ Одни факторы ведет к прерыванию беремме – и, вызывая гибель плодного яйца или его изменения,
¨ Другие вызывают рефлекторные сокращения матки, а гибель плодного яйца наступает уже в результате отслойки плаценты;
¨ СВ характеризуется схваткообразными болями внизу живота и кровянистыми выделениями различной интенсивности;
¨ Кровотечение м.б. обильным и приводит к резкой анемизации пациентки;
УГРОЖАЮЩИЙ АБОРТ: тянущие боли внизу живота, в крестце, кровянистых выделений нет, матка соответствует сроку беременности, ш/м сформирована, канал закрыт. Бер-ть сохранить.
Начавшийся аборт
¨ Боли сваткообразного характера, появляются кровянистые выделения, вызванные частичной отслойкой плодного яйца от стенок матки,
¨ Матка соответствует сроку беременности, ш/м укорочена, наружный зев приоткрыт
АБОРТ В ХОДУ: выкидыш прогрессирует, схватки усиливаются, кровотечение обильное, может достигать угрожающей степени, нарушается гемодинамика.
*Матка уменьшена, ш/м укорочена, свободно пропускает палец.
НЕПОЛНЫЙ АБОРТ – плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, схваткообразные боли внизу живота и кровотечение различной интенсивности.
*Канал ш/м раскрыт, матка мягкой консистенции, величина ее меньше, чем срок беременности
*В матке остатки плодовых оболочек, плаценты или ее частей
Полный аборт
¨ Наблюдается в поздние сроки бер-ти;
¨ Плодное яйцо полностью изгоняется из полости матки;
¨ Матка сокращается, кровотечение прекращается, ш/м формируется, закрывается цервикальный канал;
¨ Показана ревизия полости матки, т.к. м.б. задержка мелких кусочков плодных оболочек, кровотечение, септические осложнения, развитие хорионэпителиомы.
Предлежание плаценты - ПП
- прикрепление ее какой-либо части или полностью в области нижнего сегмента матки,
- Возникает чаще у повторнородящих – 75%,
- Кровотечения во время беременности у 34%, во время родов – у 66% женщин;
- Материнская смертность при интенсивных кровотечениях – 3%;
Причины ПП
- Патологические изменения в слизистой матки: хр. воспаление эндометрия, рубцы на стенке матки, миома, аномалии развития, инфантилизм, многократные роды, инфекционные осложнения в послеродовом периоде;
- Особенности состояния самого плодного яйца: вследствие нарушения нидационной функции трофобласта яйцо опускается в нижние отделы матки, где и прививается.
Классификация ПП
¨ Различают полное (центральное) и неполное (боковое, краевое) предлежание и низкое прикрепление плаценты;
¨ Полное предлежание – внутренний маточный зев полностью перекрыт тканью плаценты, абсолютное показание для кесарева сечения;
¨ Неполное предлежание плаценты – внутренний зев не полностью перекрыт плацентой, при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют плацентарную ткань и околоплодные оболочки.
Низкое прикрепление плаценты
- это такая клиническая ситуация, при которой нижний край плаценты располагается на расстоянии менее 7 см от внутреннего зева, но не захватывает его край и при влагалищном исследовании пальпации не доступен.
Клиника
¨ Кровотечение - основной с - м. Вследствие формирования и растяжения нижнего сегмента плацента к растяжению не способна, поэтому она отслаивается от стенки матки, и возникает кровотечение. Степень анемии высокая.
¨ Чаще в сроке 28 – 32 нед, всегда наружное, появляется внезапно без видимой причины, не сопровождается болью,
¨ Часто начинается в покое, ночью, так же внезапно может прекратиться,
¨ Обязательно повторяется, характер кровотечения нельзя предусмотреть
¨ Спонтанное кровотечение из половых путей преимущественно в II половине беременности или в I периоде родов; повторяющиеся;
¨ Усиление кровотечения при появлении или усилении родовой деятельности;
¨ Слабость, недомогание,
¨ Острая анемия развивается очень быстро;
¨ Развивается гипоксия плода, снижение или исчезновение движений плода;
¨ Предрасполагающие факторы: рубец на матке, ОАГА, миома матки.
Диагностика ПП
¨ Анамнез: хар-р возникновения кровотечения,
¨ Наружное ак. исследование: высокое стояние предлежащей части, неустойчивое положение плода,
¨ При осмотре на зеркалах- исключить патологию ш/м;
¨ Вагинальное исследование очень осторожно, определяют «тестоватость», пастозность в сводах
¨ УЗИ, точная локализация плаценты.
Неотложная помощь
¨ Госпитализация в акушерский стационар, госпитализация в горизонтальном положении, с приподнятой головной частью туловища;
¨ Плазмозамещающие р-ры: полиглюкин 400мл или желатиноль 400мл и предпочтительно инфукол (рефортан, HAES) 500мл;
¨ Уменьшение сократительной активности матки: магния сульфат 25%-10мл, папаверин 2%-2мл;
¨ Профилактика гипоксии плода;
¨ Дицинон 2 – 4 мл в/в:
ПОНРП
- Это отделение нормально имплантированной плаценты от стенки матки ранее III периода родов, т.е. во время беременности, в I или II периодах родов;
- Встречается до 1,5% случаев:
- У многорожавших эта патология возникает в 2 раза чаще.
Причины ПОНРП
¨ Гестозы – ведущая причина, особенно сочетании с экстрагениталными заболеваниями;
¨ Пиелонефрит, др. заболевания почек;
¨ Артериальная гипертензия;
¨ Сахарный диабет и др;
¨ ОАГА: рубец на матке, воспаление, инфантилизм,
¨ Быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде;
¨ Травмы живота: падение, удар в живот, грубое исследование, резкое сотрясение туловища;
Патогенез
¨ Мех-зм ПОНРП обусловлен разрывом сосудов, возникает кровотечение, образуется ретроплацентарная гематома,
¨ Под воздействием тканевого тромбопластина, который освобождается из травмированных тк. децид. оболочки, кровь свертывается, тромбирование сосудов, остановка кровотечения при небольшой отслойке;
При обширной ПОНРП кровотечение обильное, образуется ретроплацентарная гематома и при целом плодном пузыре повышает внутриматочное давление, Стенки матки растягиваются.
¨ Все слои матки пропитываются кровью,
¨ Наружное кровотечение отсутствует, а внутреннее будет значительным,
¨ Стенка матки пропитывается кровью, теряется сократительная способность матки – маточно-плацентарная апоплексия, «матка Кувелера»
Клиника ПОНРП
Зависит от площади отслоения плаценты, величины и скорости кровотечения, реакции организма женщины на кровопотерю.
Ведущие с-мы ПОНРП: боль в области отслойки плаценты, гипертонус матки, анемия у матери, гипоксия плода;
¨ Боль возникает вследствие растяжения серозного покрова матки в месте отслойки. По характеру боль м.б. слабой или очень интенсивной, сначала локальной, затем распространяется по всему животу,
¨ При незначительной отслойке или отслойке по краю бывают незначительными или отсутствуют.
¨ При острой и обширной отслойке возникают острые распирающие постоянные боли в животе.
¨ Живот увеличивается в объеме.
¨ Гипертонус матки – матка напряженная, болезненная (общая и локальная), не расслабляется вне схватки;
¨ Появляются признаки анемии и нарушения гемодинамики (кратковременная потеря сознания, головокружение , гиповолемия, коагулопатия.
¨ Признаки внутреннего кровотечения, иногда появляется наружное кровотечение;
¨ Сердцебиение плода нарушается или отсутствует
¨ Изменение консистенции и конфигурации матки – матка твердая, поверхность ее болезненная, выражено выпячивание матки в области отслойки плаценты, и эта поверхность имеет эластическую консистенцию;
¨ Мелкие части плода из-за гипертонуса матки не пальпируются,
¨ Прогрессируют нарушения в системе гемостаза: при развитии синдрома ДВС, кровь, вытекающая из половых путей, образует рыхлые сгустки или не свертывается,
¨ Появляются кровоизлияния в местах инъекций, петехии на коже груди, лица, живота, гематурия.
Диагностика
¨ На основании анамнеза (гестозы, ЭГП,), указывающего на наличие причин и типичной клинической картины (признаки внутреннего кровотечения, боль в животе, гипертонус матки, нарушение сердечной деятельности плода);
¨ PV определяются кровянистые выделения из матки, но не всегда. Плодный пузырь постоянно напряжен.
¨ УЗИ – показывает площадь отслойки, ее прогрессирование и величину гематомы
Неотложная помощь
¨ В/в введение плазмозамещающих р – ров: полиглюкин 400мл или желатиноль 400мл, инфукол (рефортан) 500мл;
¨ В/в 5% - 5мл р-ра аскорбиновой к-ты;
¨ Срочная госпитализация на носилках в род.дом,
¨ При выраженном болевом с-ме трамал,
¨ Дицинон – 2-4 мл в/в