В Куп’янському МРВ КВІ УДПтС України в Харківській області

Анкета

Особи яка перебуває на обліку

в Куп’янському МРВ КВІ УДПтС України в Харківській області

Прізвище, ім'я та по-батькові ____________________________________________________________________________

Дата народження / вік __________________________________________________________________________________

Громадянство _________________________________________________________________________________________

Місце проживання _____________________________________________________________________________________

Місце реєстрації _______________________________________________________________________________________

Флюорографія (дата) ___________________________________________________________________________________

 

 

  Фактори Ризику (статичні фактори) Оцінка
1. Попередні судимості:  
  - раніше не засуджувався / не притягувався до кримінальної відповідальності  
  - раніше засуджувався до покарання, не пов'язаного з позбавленням волі /звільнявся від відбування покарання або кримінальної відповідальності  
  - раніше засуджувався до позбавлення волі від 1 до 2 разів  
  - раніше засуджувався до позбавлення волі від 3 до 5 разів  
  - раніше засуджувався до позбавлення волі понад 5 разів  
2. Вік першого засудження:  
  - до 14 років  
  - від 14 до 16 років  
  - від 16 до 18 років  
  - від 18 до 25 років  
  - понад 25 років  
3. Повторність, сукупність, рецидив злочинів:  
  - повторність, сукупність, рецидив відсутні  
  - має місце повторність злочинів  
  - має місце сукупність злочинів  
  - має місце рецидив злочинів  
4. Форма вини за теперішньою судимістю:  
  - умисел  
  - необережність  
5. Категорія злочину за теперішньою судимістю:  
  - умисний насильницький (агресивний) злочин, який посягав на життя, здоров'я, честь і гідність людини  
  - умисний корисливий злочин (без застосування насильства)  
  - умисний корисливо-насильницький злочин  
  - інший умисний злочин  
  - необережний злочин  
6. Наявність обставин, які обтяжують відповідальність за теперішньою судимістю:  
  - обтяжуючі обставини відсутні  
  - обтяжуючі обставини є  
7. Час, який минув з моменту винесення попереднього вироку (іншого рішення суду), яким особу було засуджено, звільнено від покарання чи кримінальної відповідальності за нереабілітуючими обставинами:  
  - до 6 місяців  
  - до 1 року  
  - від 1 до 3 років  
  - від 3 до 5 років  
  -понад5 років  
8. Час, який особа в сукупності провела в місцях позбавлення волі  
  - до 1 року  
  - від 1 до 3 років  
  - від 3 до 5 років  
  - від 5 до 10 років  
  - понад 10 років  

 

  Потреби (динамічні фактори) Оцінка
1. Наявність залежностей:  
  - не вживає алкоголю, наркотиків чи інших одурманюючих речовин  
  - помірно вживає алкоголь, наркотики та інші одурманюючі речовини не вживає  
  - вживає алкоголь та (або) наркотики, інші одурманюючі речовини, але висловлює бажання позбутися цих звичок  
  - вживає алкоголь та (або) наркотики, інші одурманюючі речовини, але не вбачає у цьому проблеми  
  - раніше вживав алкоголь та (або) наркотики, інші одурманюючі речовини, але самостійно пройшов лікування або кинув цю звичку  
2. Житло:  
  - не має житла, ночує, де прийдеться  
  - проживає в орендованій квартирі, у друзів, власного житла не має  
  - проживає у батьківському (або інших родичів) помешканні  
  - проживає в гуртожитку або іншому соціальному приміщенні  
  - має житло, але не може в ньому проживати через конфлікти чи з інших причин  
  - проживає у власному помешканні  
3. Облаштування побуту:  
  - в наявності мінімальні побутові умови  
  - нормальні побутові умови  
  - незадовільні побутові умови  
4. Освіта:  
  - неповна (незакінчена) середня  
  - середня  
  - середньо-спеціальна  
  - незакінчена вища  
  - вища  
  - не має, але бажає отримати  
5. Професія (спеціальність):  
  - не має, але бажає отримати  
  - має затребувану професію (спеціальність)  
- має професію (спеціальність), що не користується попитом   5
  - має декілька професій (спеціальностей)   0
  - не має і не бажає отримати   10
6. Родинні стосунки:   5
  - не має рідних   1
  - має рідних, проте відносини з ними не підтримує (або відносини погані)   5
  - має постійну підтримку рідних, добрі відносини з ними   0
  - має рідних, які перебувають на його забезпеченні та не можуть допомогти   4
7. Інтереси, нахили:   10
  - зацікавлений у розвиваючій та корисній діяльності, але не має можливостей   1
  - не зацікавлений у розвиваючій та корисній діяльності   10
  - не має жодних інтересів і нахилів   7
  - не спроможний самостійно організувати позитивне дозвілля   5
  - здатний самостійно організувати позитивне дозвілля, бере участь у корисній діяльності, має позитивні інтереси   0
8. Фізичне здоров'я:   5
  - має захворювання, які не впливають на функціонування у повсякденному житті   0
  - має захворювання, які впливають на функціонування у повсякденному житті   3
  - не має проблем зі здоров'ям   0
  - потребує невідкладного лікування   1
  - протягом життя мав черепно-мозкові та інші травми   5
9. Ставлення до правопорушення(можливе обрання декількох позицій одночасно):   15
  - заперечення серйозності власної поведінки   3
  - відсутність розуміння впливу власної поведінки на інших осіб (рідних, потерпілих тощо)   3
  - вірить у те, що певні люди/групи людей є прийнятними "цілями" для злочинної поведінки   3
  - вважає, що подальше вчинення злочинів невідворотне   3
- бере на себе відповідальність за вчинене, розуміє негативність власної поведінки, вважає, що не буде вчиняти злочини   0
  - вважає себе "жертвою" недосконалої правоохоронної системи та життєвих обставин, виправдовує власну негативну поведінку об'єк­тивними чинниками   3
10. Мотивація до змін (можливе обрання декількох позицій одночасно):   15
  - не має достатнього розуміння проблем власної поведінки   2
  - не може навести чіткі причини або стимули для уникнення вчинення повторних злочинів   2
  - не розуміє наслідків вчинення повторних злочинів   2
  - не може висловити чіткі плани на майбутнє   2
  - не намагається (не висловлює бажання) відшкодувати завдані збитки та ліквідувати наслідки правопорушення   2
  - не бажає змінюватися   5

Анкета заповнена власноруч _________________________________________________________

(підпис и дата)