В Куп’янському МРВ КВІ УДПтС України в Харківській області
Анкета
Особи яка перебуває на обліку
в Куп’янському МРВ КВІ УДПтС України в Харківській області
Прізвище, ім'я та по-батькові ____________________________________________________________________________
Дата народження / вік __________________________________________________________________________________
Громадянство _________________________________________________________________________________________
Місце проживання _____________________________________________________________________________________
Місце реєстрації _______________________________________________________________________________________
Флюорографія (дата) ___________________________________________________________________________________
Фактори Ризику (статичні фактори) | Оцінка | ||
1. | Попередні судимості: | ||
- раніше не засуджувався / не притягувався до кримінальної відповідальності | |||
- раніше засуджувався до покарання, не пов'язаного з позбавленням волі /звільнявся від відбування покарання або кримінальної відповідальності | |||
- раніше засуджувався до позбавлення волі від 1 до 2 разів | |||
- раніше засуджувався до позбавлення волі від 3 до 5 разів | |||
- раніше засуджувався до позбавлення волі понад 5 разів | |||
2. | Вік першого засудження: | ||
- до 14 років | |||
- від 14 до 16 років | |||
- від 16 до 18 років | |||
- від 18 до 25 років | |||
- понад 25 років | |||
3. | Повторність, сукупність, рецидив злочинів: | ||
- повторність, сукупність, рецидив відсутні | |||
- має місце повторність злочинів | |||
- має місце сукупність злочинів | |||
- має місце рецидив злочинів | |||
4. | Форма вини за теперішньою судимістю: | ||
- умисел | |||
- необережність | |||
5. | Категорія злочину за теперішньою судимістю: | ||
- умисний насильницький (агресивний) злочин, який посягав на життя, здоров'я, честь і гідність людини | |||
- умисний корисливий злочин (без застосування насильства) | |||
- умисний корисливо-насильницький злочин | |||
- інший умисний злочин | |||
- необережний злочин | |||
6. | Наявність обставин, які обтяжують відповідальність за теперішньою судимістю: | ||
- обтяжуючі обставини відсутні | |||
- обтяжуючі обставини є | |||
7. | Час, який минув з моменту винесення попереднього вироку (іншого рішення суду), яким особу було засуджено, звільнено від покарання чи кримінальної відповідальності за нереабілітуючими обставинами: | ||
- до 6 місяців | |||
- до 1 року | |||
- від 1 до 3 років | |||
- від 3 до 5 років | |||
-понад5 років | |||
8. | Час, який особа в сукупності провела в місцях позбавлення волі | ||
- до 1 року | |||
- від 1 до 3 років | |||
- від 3 до 5 років | |||
- від 5 до 10 років | |||
- понад 10 років |
Потреби (динамічні фактори) | Оцінка | ||
1. | Наявність залежностей: | ||
- не вживає алкоголю, наркотиків чи інших одурманюючих речовин | |||
- помірно вживає алкоголь, наркотики та інші одурманюючі речовини не вживає | |||
- вживає алкоголь та (або) наркотики, інші одурманюючі речовини, але висловлює бажання позбутися цих звичок | |||
- вживає алкоголь та (або) наркотики, інші одурманюючі речовини, але не вбачає у цьому проблеми | |||
- раніше вживав алкоголь та (або) наркотики, інші одурманюючі речовини, але самостійно пройшов лікування або кинув цю звичку | |||
2. | Житло: | ||
- не має житла, ночує, де прийдеться | |||
- проживає в орендованій квартирі, у друзів, власного житла не має | |||
- проживає у батьківському (або інших родичів) помешканні | |||
- проживає в гуртожитку або іншому соціальному приміщенні | |||
- має житло, але не може в ньому проживати через конфлікти чи з інших причин | |||
- проживає у власному помешканні | |||
3. | Облаштування побуту: | ||
- в наявності мінімальні побутові умови | |||
- нормальні побутові умови | |||
- незадовільні побутові умови | |||
4. | Освіта: | ||
- неповна (незакінчена) середня | |||
- середня | |||
- середньо-спеціальна | |||
- незакінчена вища | |||
- вища | |||
- не має, але бажає отримати | |||
5. | Професія (спеціальність): | ||
- не має, але бажає отримати | |||
- має затребувану професію (спеціальність) | |||
- має професію (спеціальність), що не користується попитом | 5 | ||
- має декілька професій (спеціальностей) | 0 | ||
- не має і не бажає отримати | 10 | ||
6. | Родинні стосунки: | 5 | |
- не має рідних | 1 | ||
- має рідних, проте відносини з ними не підтримує (або відносини погані) | 5 | ||
- має постійну підтримку рідних, добрі відносини з ними | 0 | ||
- має рідних, які перебувають на його забезпеченні та не можуть допомогти | 4 | ||
7. | Інтереси, нахили: | 10 | |
- зацікавлений у розвиваючій та корисній діяльності, але не має можливостей | 1 | ||
- не зацікавлений у розвиваючій та корисній діяльності | 10 | ||
- не має жодних інтересів і нахилів | 7 | ||
- не спроможний самостійно організувати позитивне дозвілля | 5 | ||
- здатний самостійно організувати позитивне дозвілля, бере участь у корисній діяльності, має позитивні інтереси | 0 | ||
8. | Фізичне здоров'я: | 5 | |
- має захворювання, які не впливають на функціонування у повсякденному житті | 0 | ||
- має захворювання, які впливають на функціонування у повсякденному житті | 3 | ||
- не має проблем зі здоров'ям | 0 | ||
- потребує невідкладного лікування | 1 | ||
- протягом життя мав черепно-мозкові та інші травми | 5 | ||
9. | Ставлення до правопорушення(можливе обрання декількох позицій одночасно): | 15 | |
- заперечення серйозності власної поведінки | 3 | ||
- відсутність розуміння впливу власної поведінки на інших осіб (рідних, потерпілих тощо) | 3 | ||
- вірить у те, що певні люди/групи людей є прийнятними "цілями" для злочинної поведінки | 3 | ||
- вважає, що подальше вчинення злочинів невідворотне | 3 | ||
- бере на себе відповідальність за вчинене, розуміє негативність власної поведінки, вважає, що не буде вчиняти злочини | 0 | ||
- вважає себе "жертвою" недосконалої правоохоронної системи та життєвих обставин, виправдовує власну негативну поведінку об'єктивними чинниками | 3 | ||
10. | Мотивація до змін (можливе обрання декількох позицій одночасно): | 15 | |
- не має достатнього розуміння проблем власної поведінки | 2 | ||
- не може навести чіткі причини або стимули для уникнення вчинення повторних злочинів | 2 | ||
- не розуміє наслідків вчинення повторних злочинів | 2 | ||
- не може висловити чіткі плани на майбутнє | 2 | ||
- не намагається (не висловлює бажання) відшкодувати завдані збитки та ліквідувати наслідки правопорушення | 2 | ||
- не бажає змінюватися | 5 |
Анкета заповнена власноруч _________________________________________________________
(підпис и дата)