Психоневрологический статус
Общий осмотр
Общее состояние средней тяжести.
Сознание ясное. Интоксикация умеренная.
Нормостенического типа телосложения. Рост 120 см., Вес 35 кг. Кожа чистая, сухая. Сыпи нет. Видимые слизистые бледно-розовые. Гиперемия конъюктив. Подкожная клетчатка развита слабо. Подчелюстные, затылочные лимфатические узлы до 1*2 см, щитовидная железа не увеличена. Костно-мышечная система без особенностей. Суставы не изменены, движения в полном объеме.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 20 в 1 минуту. Дыхание ритмичное, глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки
Пальпация безболезненна.
Аускультация легких
Слева и справа выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов
Пульс: на правой руке - 85 в минуту, на левой – 80 в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальные стенки плотные.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Площадь 2,5 см2, высокий.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-о ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4-м межреберье – 4см, слева в 5-м межреберье – 9см, в целом 13см.
Границы абсолютной тупости сердца
Правая: левый край грудины на уровне 4-го межреберья.
Левая: в 5-м межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край 4-го ребра слева на уровне окологрудинной лини.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 85 в 1 мин.
АД – 120/70 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения
Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Гиперемия зева, миндалины увеличены, налетов нет. Акт глотания не нарушен.
Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания.
Перистальтика вялая.
При перкуссии живота определяется тимпанит над кишечником.
Границы абсолютной печеночной тупости:
По передней подмышечной линии: верхняя граница – VII ребро
Нижняя граница – н/к XI ребра
Размеры – 11,5см
Срединно-ключичная линия: верхняя граница – н/к VI ребра
Нижняя граница – по краю реберной дуги
Размеры – 10.5см
Окологрудинная линия (правая): Верхняя граница – в/к VI ребра
Нижняя граница – 2 см ниже реберной дуги
Размеры – 10см
Срединная линия: нижняя граница на на границе верхней и средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Окологрудинная линия (левая): край реберной дуги.
Размеры селезенки
Поперечный – 4см, продольный – 5см.
Поверхностная пальпация живота
Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 1,5 см в диаметре, безболезненная, подвижная.(смещается до 2см)
Пальпировать нисходящий отдел толстого кишечника не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 2см в диаметре, подвижная.
Восходящую кишку пальпировать не удалось.
Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отрезок подвздошной кишки в виде тяжа диаметром около 0,5 см, плотного, урчащего, безболезненного.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена. Выявлена аускультативно на 3,5 см выше пупка.
Малую кривизну желудка, привратник и поперечно-ободочную кишку пальпировать не удалось.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Симптом Ортнера, Мерфи отрицателен.
Мочеполовая система
Мочеиспускание частое безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Психоневрологический статус
Сознание ясное, больной контактен. Настроение хорошее. Реакция зрачков на свет нормальная.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (жалобы на головную боль, насморк, температуру до 39,1 С), объективного обследования (носовое дыхание затруднено; определяется слизистое отделяемое из носа; зев больного отечен, гиперемирован; на поверхности миндалин, задней стенке глотки имеется умеренное количество слизи; отечные миндалины; кашель можно выставить предварительный диагноз аденовирусная инфекция, среднетяжелая форма.
VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
- Анализ крови общий
- Анализ крови биохимический (сахар, мочевина, белок, билирубин)
- Анализ мочи общий
- ЭКГ
IX. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
Цв. показатель:0,88
Гемоглобин: 107 г/л
Эритроциты: 3,6х10^12 /л
СОЭ: 3 мм в ч.
Лейкоциты: 7,2х10^9 /л
-эозинофилы: 3%
-палочкоядерные: 5%
-сегментоядерные: 51%
-лимфоциты: 30%
-моноциты: 11%
2. Биохимический анализ крови
Сахар: 3,7 ммоль/л
Билирубин: общий – 10,5, прямой – 0 мкмоль/л
Мочевина: 7,3 ммоль/л
Общий белок: 70 ммоль/л
3. Общий анализ мочи
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,020 г/мл
Прозрачность: полная
Белок: -
Сахар: -
Эпителий: 1-2 в поле зрения
Лейкоциты: 1-2 в поле зрения
4. ЭКГ от 1.XI.03
Синусовая аритмия 67-92 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Нарушении процессов реполяризации желудочков.
X. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании жалоб больного (жалобы на головную боль, насморк, температуру до 39,1 С), объективного обследования (носовое дыхание затруднено; определяется слизистое отделяемое из носа; зев больного отечен, гиперемирован, отечные миндалины, кашель), данных лабораторных исследований (СОЭ: 3 мм в ч.,лейкоциты: 7,2х10^9 /л,эозинофилы: 3%,палочкоядерные: 5%,сегментоядерные: 51%,лимфоциты: 30%,моноциты: 11%)
- можно выставить клинический диагноз: аденовирусная инфекция, среднетяжелая форма, ринит, фаринготонзилит.
XI. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение обычно проводят в домашних условиях. Больной должен быть изолирован в отдельной комнате (или его постель следует отгородить ширмой). В лихорадочном периоде необходимы постельный режим, полноценное питание, богатая витаминами пища. Назначают витамины, щелочные ингаляции. Местно (интраназально) применяют оксолин, теброфен, флореналь в виде мазей. Антибиотики показаны лишь при осложнениях бактериальной природы. При поражении глаз в конъюнктивальный мешок закапывают интерферон, сульфацил-натрий. Прогноз обычно благоприятный. Однако у детей младшего возраста при присоединении пневмонии возможны летальные исходы.
Профилактика сводится к раннему выявлению, изоляции (на 10 дней) и лечению больных, частому проветриванию помещения, где находится больной, проведению дезинфекции выделений больного, посуды, белья, одежды, постельных принадлежностей, помещения, предметов обстановки.Лица, ухаживающие за больными, должны носить маску из 4—6 слоев простиранной и выглаженной марли, мыть руки после общения с больным.
XII. ДНЕВНИКИ
| дата | дневники | назначения |
| 19.03.05 | Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на кашель, небольшое затруднение дыхания , легкую слабость. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 80 в 1 мин.Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 18 в ! мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. St. Lokalis – гиперемия зева, миндалин и задней стенки глотки в положительной динамике. Кашель менее интенсивен. Стул, диурез в норме. | Ampicillini 1.0mg x3 раза в день; Bromhexini 4mg x3 раза в день; Dimedroli 0.5mg, Analgini 0.5mg однократно (литическая смесь); Санация зева йодинолом. |
| 20.03.05 | Жалобы на кашель, небольшое затруднение дыхания , легкую слабость. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 86 в 1 мин.Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 18 в ! мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. St. Lokalis – гиперемия зева, миндалин и задней стенки глотки в положительной динамике. Кашель менее интенсивен. Стул, диурез в норме. | Ampicillini 1.0mg x3 раза в день; Bromhexini 4mg x3 раза в день; Санация зева йодинолом. |
| 21.03.05 | Жалобы на кашель, небольшое затруднение дыхания , легкую слабость. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 84 в 1 мин.Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 22 в ! мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. St. Lokalis – гиперемия зева, миндалин и задней стенки глотки в положительной динамике. Кашель менее интенсивен. Стул, диурез в норме. | Те же Amoxicillini 1.0mg x3 раза в день. |
| 22.03.05 | Жалобы на кашель, небольшое затруднение дыхания , легкую слабость. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС – 76 в 1 мин.Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 22 в ! мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. St. Lokalis – гиперемия зева, миндалин и задней стенки глотки в положительной динамике. Кашель менее интенсивен. Стул, диурез в норме. | Те же. |
XIII. ЭПИКРИЗ
Больной Фрол Виталий Васильевич 18. 03 05 был направлен в Областную клиническую инфекционную больницу врачом интерната с диагнозом ОРВИ.
На основании жалоб больного (жалобы на головную боль, насморк, температуру до 39,1 С), объективного обследования (носовое дыхание затруднено; определяется слизистое отделяемое из носа; зев больного отечен, гиперемирован, отечные миндалины, кашель), данных лабораторных исследований (СОЭ: 3 мм в ч.,лейкоциты: 7,2х10^9 /л,эозинофилы: 3%,палочкоядерные: 5%,сегментоядерные: 51%,лимфоциты: 30%,моноциты: 11%)
- можно выставить клинический диагноз: аденовирусная инфекция, среднетяжелая форма, ринит, фаринготонзилит. В период нахождения в стационаре больной получал следующее лечение: Ampicillini 1.0mg x3 раза в день;
Bromhexini 4mg x3 раза в день; Dimedroli 0.5mg, Analgini 0.5mg однократно (литическая смесь); cанация зева йодинолом. На 23. 03. 05 больной продолжает лечение в стационаре, с наблюдаемой положительной динамикой. Рекомендовано продолжить лечение.