Лист первичного сестринского обследования.

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

МУ ГКБ №________________

Отделение______________________________________________________________________

Палата__________________

Фамилия________________________________________________________________________

Имя___________________________Отчество_________________________________________

Возраст__________________

Постоянное место жительства_______________________________________________

Направлен____________________________________________________________

Клинический диагноз:_____________________________________________________________

Дата и время поступления____________________________________________

Непереносимость лекарственных препаратов__________________________________

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие:________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Масса тела_________________________ Рост___________________________

Ф.И.О. студента_____________________________ Группа_______________

Оценка______________________________________ Подпись преподавателя__________

Лист первичного сестринского обследования.

Жалобы __________________________________________________________________________

ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Дыхание через нос: свободно или затруднено Выделения из носа: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________________________________________________	Окраска кожных покровов и слизистых ____________________ Частота дыхания ______________ Глубина дыхания ______________ Ритм дыхания ________________ Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах да нет Пульс ______ в мин., ритмичный, аритмичный АД _____________ мм рт.ст.	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Субъективные данные: Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует, избирательный) Что предпочитает ___________ Погрешности в диете: да нет Соответствует ли питание возрасту: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, срыгивания) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет Дополнения/замечания сестры ___________________________	Объективные данные: Диета №____________________ Рост _______________________ Вес ________________________ Должный вес ________________ Суточное потребление жидкости: Характер рвотных масс: Количество зубов _____________ Кариозные зубы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушения глотания: да нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула ____________ Характер стула (жидкий, кашицеобразный, оформленный) Цвет кала __________________ Патологические примеси : Недержание кала: да не Мочеиспускание(нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудерживание) Суточное количество мочи ________ Частота мочеиспусканий _____ Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: ___________________________	Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Отеки: да нет «Крахмальные» пятна на пеленках: да нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
СОН Сон (не нарушен, прерывистый, беспокойный, бессонница) Количество часов сна в сутки______ Постельный комфорт: да нет Дополнения/замечания сестры ___________________________	Спит ночью: да нет Днем: да нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДА Зуд: да нет Локализация зуда____________ ___________________________ Способность самостоятельно умываться, причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться ___________________________ Дополнения /замечания/ медсестры ______________________________________________________	Состояние кожи и слизистых (нормальная, сухая, влажная) Эластичность кожи (нормальная, снижена) Цвет кожи (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор _____________________ Пролежни ____________________ Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь) _____________________________ Слизистые оболочки____________ Запах изо рта: да нет Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры _________________________	Температура тела____________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия __________________ Алкоголь, курение __________ __________________________ Падения, травмы ___________ Частые стрессовые ситуации: да нет Способность самостоятельно принимать лекарства ___________________________ Боль_______________________ Что приносит облегчение ___________________________ Дополнения /замечания/ медсестры _________________________	Контроль и забота со стороны родителей Ориентация во времени и пространстве, собственной личности. Очки Линзы Слуховой аппарат Протезы Костыли Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да нет Передвигается с помощью: да нет Осанка ___________________ Дополнения/замечания сестры ______________________________________________________	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОБЩЕНИЕ Состав семьи_______________ ______________________________________________________ Поддержка в семье __________ Отношения со сверстниками ______________________________________________________ Трудности при общении______ ________________________________________________________________________________ Дополнения /замечания/ медсестры___________________________________________________________________________________________________	Сознание ________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Соответствует ли речь возрасту: да нет Память __________________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, нарушен)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОТДЫХ, ТРУД, УЧЕБА Досуг_____________________ ______________________________________________________ Трудоспособность _______________________________________________________________________________________________________ Дополнения/замечания сестры______________________________________________________________________________________________________		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

(при первичном сестринском обследовании)

Приоритетные проблемы пациента	План сестринского вмешательства	Оценка
Зависимые действия медсестры	Независимые действия медсестры	Взаимозависимые действия медсестры

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

№ карты_________ Ф.И.О. больного ______________________________________________ Отделение № палаты

диагноз: ______________________________________________________________________

Дата

День болезни

День пребыв.встац

АД

Исследования в динамике

ЭКГ

Врач

М/с

Общий анализ крови

Врач

М/с

Общий анализ мочи

Врач

М/с

Врач

М/с

Врач

М/с

Врач

М/с

Врач

М/с

Лист наблюдения за стационарным больным ____________________________

Дни
Дата
Режим
Диета
Сознание (ясное – А, спутанное – С, отсутствует – О)
Положение (активное – А, вынужденное – В, пассивное -П)
Кожные покровы (норма – Н,бледные - Б, цианоз – Ц, гиперемированы – Г, желтушность – Ж)
Смена белья
Проблемы пациента
1. Дыхание:
* ЧДД
* одышка
* мокрота наличие /+/, отсутствует /-/
* кашель наличие /+/, отсутствует /-/
* специальное положение
2. Пульс
3. АД
4. Питание и питье
* аппетит
* тошнота, рвота/-/ /+/
* жажда/-/ /+/
* нарушение глотания
5. Выделения
* стул /-/, /+/
* мочеиспускание /-/, /+/
6. Сон (нормальный - Н,нарушенный - П
7. Боль /-/ /+/ с локализацией
8. Самоуход (самостоятельно – С,требуется помощь– П)
9.Двигательная активность (самостоятельно – С, требуется помощь – П)
10.Осмотр на педикулез (наличие симптомов /+/, отсутствует /-/)
Подпись медсестры
Подпись врача

Рекомендации при выписке:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рецензия методического руководителя:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________