ПЕРЕДТРАНСФУЗІЙНИЙ ЕПІКРИЗ
| ГЕМОТРАНСФУЗІЙНИЙ АНАМНЕЗ | АКУШЕРСЬКИЙ АНАМНЕЗ (жінки) | ОБ’КТИВНІ ДАНІ | ПОКАЗАННЯ | МЕТА | МЕТОД | ||||||||
| ПЕРЕЛИВАННЯ | рік | кількість вагітностей | шкіра | тони серця | загальний стан | О непрямий | |||||||
| О крові | з них: | О звичайного кольору | О гучні | О задовільний | О шок | О прямий | |||||||
| О плазми | абортів | О бліда | О приглушені | О середньої | О кровотеча | О обмінний | |||||||
| О компонентів | О гіперемована | О глухі | тяжкості | О диспротеїнемія | О реіпфу- | ||||||||
| Крові, плазми | пологів | О ціаноз | О ритмічні | О тяжкий | О ДВЗ | зійний | |||||||
| РЕАКЦІЇ: | О екстрасистолія | О агональний | О інфекції | О замісна | О аутогемот- | ||||||||
| О підвищення температури | Слизові О блідо- О рожеві рожеві О інші | АТ мм.рт.ст. | О аплазія кістко- | О гемоди- | рансфузійний | ||||||||
| О остуда | рік | вого мозку | на мічна | ВИД | |||||||||
| О кропивниця | народження дітей | О коагулопатія | О гемос- | ||||||||||
| О анафілактичний шок | з жовтяницею | О цитопенічні | татична | О крапельне | |||||||||
| ПЕРЕБІГ ВАГІНТОСТІ: | О мертвонародження | хвороби О інші (вписати) | О крапельно- струміне | ||||||||||
| О нормальна | частота пульсу уд. за 1 хвил. | Температура тіла оС | О струмінне | ||||||||||
| О токсикоз | |||||||||||||
| О еклампсія | О наявність викиднів | ||||||||||||
| Після проведеної макроскопічної оцінки крові та її компонентів (відсутність гемолізу, бакзараження згустків) донора. (П.І.Б.) | ампула № | заготовлена (де) | число | місяць | рік | виз-нана | ПРИДАТНОЮ НЕПРИДАТНОЮ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Після контрольної перевірки двома серіями стандартних сироваток | Перед переливанням виконані проби | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| О | А | В | АВ | кров хворого | має групу | Rh | на сумісність | суміс-на | несу-місна | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| І | ІІ | ІІІ | ІV | кров донора | має групу | Rh | групову індивідуаль-ність | О О | О О | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Під час переливання виконувалась проба на біологічну Сумісність (струменем, тричі по 15 мл з інтервалом в 3-5 хвилин перелито 45 мл крові) | р е а к ц і я б у л а: | О неспокій | О важкість дихання | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| О прискорення пульсу | О біль в попереці | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ВРАХУВАННЯ БІОЛОГІЧНОЇ ПРОБИ | О реакції не було | О зниження АТ | О почервоніле чи бліде обличчя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| П Е Р Е Л И В А Н Н Я | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| В яку судину (внутрішньовенно) | МЕТА | МЕТОД | ШЛЯХ | ВИД | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ПОЧАТОК | О замісна | О непрямий | О внутрішньовенний | О крапельне | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| годин | хвилин | в кількості | О гемодинамічна | О обмінний | О внутрішньоартеріальний | О струмінне | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ЗАКІНЧЕННЯ | мл | О гемостатична | О реінфузійний | О внутрішньоаортальний | О крапельно- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| О прямий | О аутогемотрансф. | О внутрішньокістковий | струмінне | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| П І С Л Я Т Р А Н С Ф У З І Й Н И Й Н А Г Л Я Д | У С К Л А Д Н Е Н Н Я: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| РЕАКЦІЇ: | під час перели-вання | після перели- вання | Показники | Час нагляду після переливання | 1 – інфекційно-токсичний | 4- повітряна емболія | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 година | 2 години | 3 години | 4 години | 5 годин | 6 годин | шок | 5 – гостра серцево- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Термометрія (оС) | 2 – синдром масивної гемотрансфузії | судинна недостатність | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| не було | О | О | Пульс (уд. за 1 хв.) | 3 - тромбоемболія | 6. групова несумісність | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| кропивниця | О | О | АТ (мм. рт.ст.) | П.І.Б. лікаря (повністю) П.І.Б. медсестри (повністю) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| остуда | О | О | Кількість сечі (мл) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| анафілакти- чний шок | О | О | Макроскопічна оцінка сечі | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Проба Бакстерна | місце для наклеювання марки (е т и к е т к и) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
| ВІДРИВНИЙ ТАЛОН після переливання передається для автоматизованого обліку | Прізвище, ім’я, по батькові хворого: | |||||||
| Медична карта ста-ціонарного хворого | МАРКА № (е т и к е т к а) | Д а т а п е р е л и в а н н я | К о д в і д д і л е н н я | К о д л і к а р я | К о д у с к л а д н е н н я | |||
| число | місяць | рік | ||||||
МПП “Гордон” зам. 2048– 500
Протокол переливання крові та її компонентів
(форма № 003-5/о)
“Протокол переливання крові та її компонентів” (форма № 003-5/о) заповнюється лікарем, відповідальним за призначення і переливання крові та її компонентів. Паспортна частина протоколу та його відривний талон може заповнюватися медичною сестрою.
Передтрансфузійний епікриз: гемотрансфузійний, акушерський анамнез, об’єктивні дані пацієнта (загальний стан, шкіра, тони серця, слизові оболонки, АТ, пульс), показання, мету та методи переливання - заповнює і визначає лікар, відповідальний за гемотрансфузію.
Післятрансфузійний нагляд за станом хворого проводить медична сестра під контролем лікаря і заповнює таблицю форми.
Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічні проби, що також має відображатись в протоколі.
Документ завіряється підписами відповідальних осіб (лікарем і медичною сестрою).
Після нумерації протоколу в закладі відривний талон передається для автоматизованого обліку.
Протокол зберігається разом з медичною картою стаціонарного хворого, де повинна бути відмітка про проведення трансфузії з визначенням дати та номеру протоколу.
Термін зберігання – 25 років.