ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Общий осмотр
Общее состояние:удовлетворительное;
Сознание:ясное.
Рост 176 см, масса тела 78 кг, ИМТ= 24 кг/ м 2 .
Температура тела:нормальная – 36,6 оС.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА
Кожные покровы
- цвет: бледно-розовый;
- эластичность кожи: снижена;
- истончение кожи: диффузное;
- влажность кожных покровов: умеренная;
Ногти
- форма: в норме;
- ломкость –не обнаружена, поперечная исчерченность -выявлена.
Подкожная клетчатка
- развитие подкожно-жирового слоя: умеренное (по толщине складки в подключичной области) в 0,5 см;
- места наибольшего отложения жира: на животе;
отеки:не выявлено.
Лимфатические узлы
Подчелюстные, над- и подключичные увеличены 2-3 см в диаметре, в количестве по 2 обоим сторонам гладкие, смешаемые, безболезненные.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Припухлости, дефигурации, деформации, девиации суставов не обнаружено. Температура над поверхностью суставов не изменена, объем активных или пассивных движений в суставах – в полном объеме. Суставные шумы не определяются. При поколачивании костей болезненность не выявлена.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Осмотр грудной клетки
- форма грудной клетки: нормостеническая;
- наличие асимметрии: симметричны;
- экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании:равномерная;
- тип дыхания: смешанный;
- частота дыхательных движений в одну минуту -18, ритм дыхания: правильный; глубина дыхательных движений умеренное;
- экскурсия грудной клетки (в 6 см.).
Грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится равномерно с обеих сторон, не изменено, ощущения трения плевры при пальпации не выявлено.
При перкуссии: ясный легочный звук на одинаковых симметричных участках.
Аускультативно: дыхание везикулярное с обеих сторон, ослабление дыхания в нижних отделах справа; побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца и сосудов
- дефигурации: сердечный горб, ограниченное выпячивание грудной клетки в других участках сердечной области не выявлено;
- пульсации в области сердца: верхушечный толчок, сердечный толчок, систолическое втяжение в области верхушечного толчка, пульсация во II межреберье, пульсация в IV межреберье слева у грудины не выявлено;
- пульсации во внесердечной области: “пляска каротид”, пульсация шейных вен, в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявлено, пульс Квинке - отрицательный.
Пальпация области сердца и сосудов
- основные свойства верхушечного толчка: не пальпируется.
- наличие систолического и диастолического дрожания: (симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется;
- пульс и его свойства: синхронный на обеих руках: частота 70 ударов в минуту, ритмичный; напряжение твердый, наполнение - полный, величина - большой, скорость - скорый.
Перкуссия
Границы | Относительная | Абсолютная |
Правая | На 1 см кнаружи от правого края грудины | По правому краю грудины |
Левая | На 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии | По 5м/р 0,5 см срединно-ключичной линии |
Верхняя | III м/р по левой парастернальной линии | IV м/р |
конфигурация сердечного притупления: аортальная.
Тоны и их характеристика при аускультации
- приглушены, акцент 2тона на 2й точке аускультации - аорты;
- частота: 70 ударов в минуту, нормокардия;
- ритм: правильный;
- количество тонов: не изменено.
- Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются.
АД на обеих руках 130/70 мм. рт. ст.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Осмотр живота
- участие передней брюшной стенки в акте дыханияучаствует;
- наличие перистальтических и антиперистальтических движений не выявлено;
- развитие подкожных венозных анастомозов: (“голова медузы”) выявлен;
- окружность живота на уровне пупка (в 91 см).
Пальпация живота
Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 10 / 9 / 8 см. Селезенка не увеличена. При аускультации – выслушивается периодическая перистальтика кишечника.
ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр
- в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи: не выявлено;
- наличия выпячивания над лобком не выявлено.
Пальпация
- почки не пальпируются;
- в надлобковой области мочевой пузырь, матка не пальпируется.
Перкуссия
- поколачивание и симптом Пастернацкого болезнена;
- перкуссия в надлобковой области тимпанический звук, притуплении не выявлено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. ПИК (неуточненной давности). Постоянная форма фибрилляции предсердии. Нормосисталия. ЭКС (7/2013). Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ 1, риск 4 (очень высокий). ГЛЖ;
ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ХСН I стадии, II ФК.
СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее. Цервикалгия умеренный болевой синдром; атеросклероз аорты и нижних конечностей I степени тяжести; хронический цистит, ремиссия; артифакия, кератопатия ОS.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
- ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – воспалительный процесс; эритроцитоз – гипертоническая болезнь.
- ОАМ лейкоциты, эритроциты, бактерии, пиурия, микроальбуминурия, глюкозурия, полиурия, никтурия.
- БАК на: глюкозу крови на сахарный диабет; калий, натрий, креатинин, холестерин, липопротеиды высокой плотности на ИБС;
- Суточное мониторирование артериального давления.
- ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, возможные изменения перебоев в работе сердца – экстрасисталии.
6. рентгенологическое обследование органов грудной клетки. В период начальной, концентрической гипертрофии может выявляться лишь закругление верхушки левого желудочка. При более выраженной гипертрофии левого желудочка его верхушка опускается слегка книзу и влево, уменьшается просвет нижней части лёгочного поля. На рентгенограмме в средней проекции можно видеть отчётливое увеличение нижней левой дуги с длиной сегмента левого желудочка около 10 см и большого диаметра до 16 см, а также удлинение поперечника сердца;
7. ЭХО-КГ - наибольшая специфичность (90%) и чувствительность (90%) при определении гипертрофии левого желудочка. Признаками гипертрофии служат утолщение задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки до величины превышающей 10-11 мм; Структуры и размер работающего сердца, а также работу клапанного аппарата и больших сосудов
8. исследование сосудов глазного дна позволяет оценить степень изменения микроциркуляторного русла (гипертензивную ангиоретинопатию);
9. УЗИ почек, связи с мочевым синдромом, исключить почечную патологию;
10. ультрасонография артерий, исключить атеросклеротическое поражение сосудов - ИБС;
11. ангиография, состояние сосудов, исключить возможные осложнения ИБС.
- Магнитно-резонансная томография - более точный метод определения объема полостей, толщины стенок, массы миокарда левого желудочка, позволяет оценить кровоснабжение, особенности функции миокарда.
- Тесты с физической нагрузкой: 6-минутный тест - для объективизации ФК ХСН.
- Проба по Зимницкому – полиурия, высокий удельный вес - цистит;
- Проба по Нечипоренко – подтверждение цистита;
- Консультация хирурга – атеросклероз сосудов, уролога – подтверждение цистита.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
· Достижение снижения АД – менее 130/80 мм рт.ст., устранение риска возможных осложнении.
· Диета №10 с ограничением поваренной соли до 4 г и воды (жидкости) и №9 ограничение углеводов; модификация диеты (повышенное потребление овощей, фруктов, морепродуктов, ограничение животных жиров).
· Увеличение физической активности.
Медикаментозная терапия:
- b-Адреноблокаторы (Метопролол 100-200 мг в сутки).
- Блокаторы рецепторов ангиотензина –Ирбесартан 150-300 мг в сутки.
- a - Адреноблокаторы –Празозин – 1-1,5 мг 2-3 раза в сутки.
- Антагонисты кальцияНорваск (амлодипин) 2,5-5 мг в сутки.
- прямой ингибитор ренина алискирен.
- Диуретики: Гидрохлортиазид 12,5 – 50 мг в сутки мг.
Rp.: T. Captoprili 0,025 D.t.d № 30 in tab. S. Внутрь по 1 таб. 2 раза/сут. Rp.:Indapamidi 0,25 D.t.d № 30 in tab. S. Внутрь по 1 таб. 1 раз/сут. Rp.:Verapamili 0,4 D.t.d № 30 in tab. S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза/сут. | гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое. Ингибирует АПФ, предотвращает переход ангиотензина I в ангиотензин II. Гипотензивное действие (диуретик, вазодилататор) при высоком АД. Селективный блокатор кальциевых каналов, производное дифенилалкиламина. Оказывает антиангинальное, антиаритмическое и антигипертензивное действие. |