ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Общий осмотр

Общее состояние:удовлетворительное;

Сознание:ясное.

Рост 176 см, масса тела 78 кг, ИМТ= 24 кг/ м ² .

Температура тела:нормальная – 36,6 оС.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Кожные покровы

цвет: бледно-розовый;
эластичность кожи: снижена;
истончение кожи: диффузное;
влажность кожных покровов: умеренная;

Ногти

форма: в норме;
ломкость –не обнаружена, поперечная исчерченность -выявлена.

Подкожная клетчатка

развитие подкожно-жирового слоя: умеренное (по толщине складки в подключичной области) в 0,5 см;
места наибольшего отложения жира: на животе;

отеки:не выявлено.

Лимфатические узлы

Подчелюстные, над- и подключичные увеличены 2-3 см в диаметре, в количестве по 2 обоим сторонам гладкие, смешаемые, безболезненные.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Припухлости, дефигурации, деформации, девиации суставов не обнаружено. Температура над поверхностью суставов не изменена, объем активных или пассивных движений в суставах – в полном объеме. Суставные шумы не определяются. При поколачивании костей болезненность не выявлена.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки

форма грудной клетки: нормостеническая;
наличие асимметрии: симметричны;
экскурсия обеих сторон грудной клетки при дыхании:равномерная;
тип дыхания: смешанный;
частота дыхательных движений в одну минуту -18, ритм дыхания: правильный; глубина дыхательных движений умеренное;
экскурсия грудной клетки (в 6 см.).

Грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится равномерно с обеих сторон, не изменено, ощущения трения плевры при пальпации не выявлено.

При перкуссии: ясный легочный звук на одинаковых симметричных участках.

Аускультативно: дыхание везикулярное с обеих сторон, ослабление дыхания в нижних отделах справа; побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр области сердца и сосудов

дефигурации: сердечный горб, ограниченное выпячивание грудной клетки в других участках сердечной области не выявлено;
пульсации в области сердца: верхушечный толчок, сердечный толчок, систолическое втяжение в области верхушечного толчка, пульсация во II межреберье, пульсация в IV межреберье слева у грудины не выявлено;
пульсации во внесердечной области: “пляска каротид”, пульсация шейных вен, в яремной ямке, эпигастральная пульсация не выявлено, пульс Квинке - отрицательный.

Пальпация области сердца и сосудов

основные свойства верхушечного толчка: не пальпируется.
наличие систолического и диастолического дрожания: (симптом «кошачьего мурлыканья» не определяется;
пульс и его свойства: синхронный на обеих руках: частота 70 ударов в минуту, ритмичный; напряжение твердый, наполнение - полный, величина - большой, скорость - скорый.

Перкуссия

Границы	Относительная	Абсолютная
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	По правому краю грудины
Левая	На 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии	По 5м/р 0,5 см срединно-ключичной линии
Верхняя	III м/р по левой парастернальной линии	IV м/р

конфигурация сердечного притупления: аортальная.

Тоны и их характеристика при аускультации

приглушены, акцент 2тона на 2й точке аускультации - аорты;
частота: 70 ударов в минуту, нормокардия;
ритм: правильный;
количество тонов: не изменено.

Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не определяются.

АД на обеих руках 130/70 мм. рт. ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Осмотр живота

участие передней брюшной стенки в акте дыханияучаствует;
наличие перистальтических и антиперистальтических движений не выявлено;
развитие подкожных венозных анастомозов: (“голова медузы”) выявлен;
окружность живота на уровне пупка (в 91 см).

Пальпация живота

Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, ровный, закругленный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: 10 / 9 / 8 см. Селезенка не увеличена. При аускультации – выслушивается периодическая перистальтика кишечника.

ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Осмотр

в поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи: не выявлено;
наличия выпячивания над лобком не выявлено.

Пальпация

почки не пальпируются;
в надлобковой области мочевой пузырь, матка не пальпируется.

Перкуссия

поколачивание и симптом Пастернацкого болезнена;
перкуссия в надлобковой области тимпанический звук, притуплении не выявлено.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. ПИК (неуточненной давности). Постоянная форма фибрилляции предсердии. Нормосисталия. ЭКС (7/2013). Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ 1, риск 4 (очень высокий). ГЛЖ;

ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ХСН I стадии, II ФК.

СОПУТСТВУЮЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, хроническое рецидивирующее. Цервикалгия умеренный болевой синдром; атеросклероз аорты и нижних конечностей I степени тяжести; хронический цистит, ремиссия; артифакия, кератопатия ОS.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево – воспалительный процесс; эритроцитоз – гипертоническая болезнь.
ОАМ лейкоциты, эритроциты, бактерии, пиурия, микроальбуминурия, глюкозурия, полиурия, никтурия.
БАК на: глюкозу крови на сахарный диабет; калий, натрий, креатинин, холестерин, липопротеиды высокой плотности на ИБС;
Суточное мониторирование артериального давления.
ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, возможные изменения перебоев в работе сердца – экстрасисталии.

6. рентгенологическое обследование органов грудной клетки. В период начальной, концентрической гипертрофии может выявляться лишь закругление верхушки левого желудочка. При более выраженной гипертрофии левого желудочка его верхушка опускается слегка книзу и влево, уменьшается просвет нижней части лёгочного поля. На рентгенограмме в средней проекции можно видеть отчётливое увеличение нижней левой дуги с длиной сегмента левого желудочка около 10 см и большого диаметра до 16 см, а также удлинение поперечника сердца;

7. ЭХО-КГ - наибольшая специфичность (90%) и чувствительность (90%) при определении гипертрофии левого желудочка. Признаками гипертрофии служат утолщение задней стенки левого желудочка и/или межжелудочковой перегородки до величины превышающей 10-11 мм; Структуры и размер работающего сердца, а также работу клапанного аппарата и больших сосудов

8. исследование сосудов глазного дна позволяет оценить степень изменения микроциркуляторного русла (гипертензивную ангиоретинопатию);

9. УЗИ почек, связи с мочевым синдромом, исключить почечную патологию;

10. ультрасонография артерий, исключить атеросклеротическое поражение сосудов - ИБС;

11. ангиография, состояние сосудов, исключить возможные осложнения ИБС.

Магнитно-резонансная томография - более точный метод определения объема полостей, толщины стенок, массы миокарда левого желудочка, позволяет оценить кровоснабжение, особенности функции миокарда.
Тесты с физической нагрузкой: 6-минутный тест - для объективизации ФК ХСН.
Проба по Зимницкому – полиурия, высокий удельный вес - цистит;
Проба по Нечипоренко – подтверждение цистита;
Консультация хирурга – атеросклероз сосудов, уролога – подтверждение цистита.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

· Достижение снижения АД – менее 130/80 мм рт.ст., устранение риска возможных осложнении.

· Диета №10 с ограничением поваренной соли до 4 г и воды (жидкости) и №9 ограничение углеводов; модификация диеты (повышенное потребление овощей, фруктов, морепродуктов, ограничение животных жиров).

· Увеличение физической активности.

Медикаментозная терапия:

b-Адреноблокаторы (Метопролол 100-200 мг в сутки).
Блокаторы рецепторов ангиотензина –Ирбесартан 150-300 мг в сутки.
a - Адреноблокаторы –Празозин – 1-1,5 мг 2-3 раза в сутки.
Антагонисты кальцияНорваск (амлодипин) 2,5-5 мг в сутки.
прямой ингибитор ренина алискирен.
Диуретики: Гидрохлортиазид 12,5 – 50 мг в сутки мг.

Rp.: T. Captoprili 0,025 D.t.d № 30 in tab. S. Внутрь по 1 таб. 2 раза/сут. Rp.:Indapamidi 0,25 D.t.d № 30 in tab. S. Внутрь по 1 таб. 1 раз/сут. Rp.:Verapamili 0,4 D.t.d № 30 in tab. S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза/сут.

гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое. Ингибирует АПФ, предотвращает переход ангиотензина I в ангиотензин II. Гипотензивное действие (диуретик, вазодилататор) при высоком АД. Селективный блокатор кальциевых каналов, производное дифенилалкиламина. Оказывает антиангинальное, антиаритмическое и антигипертензивное действие.