В. Сердечно-сосудистая система.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой Адамчик А.С
Преподаватель Непсо А.А.
История болезни
Блудова Валентина Григорьевна 61 г.
Клинический диагноз
Основное заболевание Хронический эрозивный гастрит
Сопутствующие Диффузно-очаговые изменения в щитовидной железе
Куратор - студентка 3 курса 7 группы
лечебного факультета
Олейник Регина Германовна
Оценка за содержание:
Оценка за оформление:
Подпись преподавателя:
Непсо А.А.
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия, имя, отчество больного Блудова Валентина Григорьевна
2. Пол: женский
3. Возраст: 61 год
4. Национальность: русская
5. Семейное положение: замужем
6. Образование: высшее
7. Профессия: разнорабочая
8. Место работы и занимаемая должность: на пенсии
9. Домашний адрес: г.Краснодар ул. Товарная, 128
10. Дата поступления в стационар 18 марта 2014
11. Дата выписки 21 апреля 2014
12. Кем направлен больной: Станция СМП г. Краснодара
13. Диагноз направившего учреждения: язва желудка
14. Диагноз при поступлении: эрозивный гастрит
15. Паспорт, серия и номер Паспорт РФ серия 03 06 №187004
16. Страховой полис, серия и номер серия 4307 №661239
17. Больничный лист с 18.03.14 по 21.04.14
Данные расспроса больного
Больная жалуется на общую слабость, боли в желудке, изжогу, боли за грудиной (с обострением весной-осенью), судороги в ногах, в руках, чаще ночью. бессонницу, процесс засыпания долгий, головные боли редки, локализуются в височной области, распирающего характера. Головная боль сопровождается головокружением и шумом в ушах.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 2002 года, когда был поставлен диагноз эрозивный гастрит, т.к появились боли в эпигастрии, носящие периодичный характер и имеющие связь с приемом пищи. В марте 2014 состояние ухудшилось, возникло обострение хронического заболевания. Обратилась за помощью в ЖД-больницу, куда в дальнейшем была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение.
Аллергологический анамнез не отягощен.
История жизни (anamnesis vitae):
Родилась 15 мая 1953 года в г. Краснодаре, в полной семье, состоящей из 4 человек. Условия были удовлетворительные, в детстве болела корью, скарлатиной, другие инфекционные заболевания отрицает. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Закончила 10 классов, получила высшее образование и устроилась на работу. Со слов больной работа не требовала сильных физических нагрузок. Бытовые условия хорошие, 2 этаж, отапливаемая квартира, живет с мужем. Питается дома, в пищу употребляет мясо, курицу, овощи, фрукты в достатке, любит сладкое, соленое и кислое, острое не употребляет. Часто бывает на воздухе. Вредных привычек нет, алкоголь со слов больной употребляет только по праздникам. Менструации с 12 лет, регулярные, умеренные, безболезненные через 21 по 5 дней. Половую жизнь ведет с 19 лет. Беременностей в течение жизни – 5, абортов – 3, детей – 2. В 7 лет больной была проведена операция по удалению аппендицита. В 40 лет началась менопауза, без осложнений. У отца и брата выявлена язва желудка.
Результаты объективного обследования:
А. Общий осмотр больного:
Больная выглядит соответственно своему возрасту, общее состояние хорошее, сознание ясное, ориентировка во времени и пространстве сохранена, внимание устойчивое, память на текущие и прошлые событие сохранена, речь последовательная, правильная, положение - активное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное, конституционный тип - нормостенический, ИМТ – 28,5 кг/м2
1. Кожные покровы и слизистые оболочки: цвет кожи бледноватый, кожа сухая, теплая, слизистые оболочки розовые, чистые, оволосенение по женскому типу
2. Подкожная клетчатка: развита слабо, отёки не наблюдаются, подкожные вены нижних конечностей расширены.
3. Периферические и лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны.
4. Мышечная система: общее развитие удовлетворительное, мышечная сила нормальная.
5. Костная система: кости черепа, позвоночника, грудной клетки, таза и конечностей не деформированы. При пальпации и поколачивании грудины, ребер, позвонков, трубчатых и плоских костей болезненность не ощущается.
6. Суставы: припухлость отсутствует, деформации нет, кожные покровы над поверхностью суставов без высыпания. Местная температура в пределах нормы. Болезненность отсутствует. Объем активных и пассивных движений не изменен. Позвоночник: форма- немного выражен шейный лордоз, подвижность не изменена, болезненность отсутствует.
7. Температура тела: правая подмышечная впадина, день 36,4;левая подмышечная впадина, день 36,5;правая подмышечная впадина, ночь 36,5;левая подмышечная впадина, ночь 36,7.Ознобов не выявлено.
Б. Система дыхания.
1. Исследование верхних дыхательных путей: дыхание через нос свободное, ощущение сухости в носу не наблюдается, крылья носа в акте дыхания участвуют одинаково. Отделяемое из носа - незначительное количество слизи (слизь прозрачная, характерного запаха нет).Боль при пальпации отсутствует. Голос громкий, чистый. Гортань нормальной формы, припухлость отсутствует, болезненность не наблюдается.
2. Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормальная, тип нормостернический. Обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны, над- и подключичные пространства слабо выражены, симметричны, межреберные промежутки в пределах нормы, направление ребер обычное. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в 1 минуту 16. Глубина и ритм дыхания: нормальные, соотношение продолжительности вдоха и выдоха экспираторное. Запах выдыхаемого воздуха: обычный.
3. Пальпация грудной клетки. При поверхностной пальпации болезненности нет, ощущение трения плевры отсутствует. Резистентность нормальная. Голосовое дрожание неизмененное. Шум плеска не определяется.
4. Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука: ясный легочный, в симметричных местах одинаковый.
Топографическая перкуссия
| нижняя граница легких Правое лёгкое | передняя подмышечная линия соответствует 7 ребру, средняя подмышечная-8,задняя подмышечная-9,лопаточная-10,околопозвоночная-остистый отросток 11 грудного позвонка |
| Левое лёгкое | передняя подмышечная линия соответствует 7 ребру, средняя подмышечная-8,задняя подмышечная-9,лопаточная-10,околопозвоночная-остистый отросток 11 грудного позвонка. |
а)высота стояния верхушек спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне 7 шейного позвонка. б)ширина полей Кренинга справа 5 см, слева 5 см.
5. Аускультация легких. Дыхание везикулярное, нормальное. Хрипы отсутствуют. Бронхофония без изменений, шепотная речь не проводится.
В. Сердечно-сосудистая система.
1. Осмотр области сердца: деформация в области сердца отсутствует. Верхушечный толчок не виден. Сердечный толчок не наблюдается.
2. Пальпация сердечной области: Верхушечный толчок по отношению к левой средне-ключичной линии проецируется на уровне 5 межреберья, ширина 2 см., резистентность нормальная, сила - нормальная. Сердечный толчок не наблюдается. Сердечное дрожание не выявлено, пульсация печени не выражена, болезненность отсутствует.
3. Перкуссия сердца.
Границы сердечной тупости:
| Границы | Относительная тупость | Абсолютная тупость |
| Правая Левая Верхняя | 1,5см кнаружи от правого края грудины 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии 3 межреберье | 1,5см кнаружи от левого край грудины 2 см кнутри от относительной тупости 4ребро. |
Ширина сосудистого пучка 5 см, конфигурация сердца нормальная.
4. Аускультация сердца: ритм правильный, частота в 1 минуту 71, тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на аорте. Шумы не выслушиваются.
5. Исследование сосудов: выпячивания и видимая пульсация артерий отсутствует, венный пульс отсутствует, венозного застоя не наблюдается, наблюдается варикозное расширение вен.
Пальпация артерий: артерии эластичные. Артериальный пульс на обеих руках синхронный, ритмичный, частота в 1 минуту 71,нормального напряжения, полный, нормальной величины.
Пальпация вен: безболезненная, без уплотнений.
Г. Система пищеварения.
1. Исследование полости рта: запах обычный, слизистая оболочка розовая, десны розовые ,язык сухой, слегка обложенный; зев нормальной окраски, без налета; миндалины розовые, не увеличены.
2. Исследование брюшной полости: конфигурация живота неправильная, слегка вздут, грыжевых выпячиваний нет, брюшная стенка в акте дыхания не участвует, кожные покровы бледные.
3. Венозные коллатерали не выявлены, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует.
4. Аускультация брюшной полости: определяются перистальтические шумы.
5. Перкуссия живота: перкуторный звук над желудком и кишечником тимпанический, болезненности нет, жидкость отсутствует.
6. Пальпация живота: живот мягкий, слегка напряжен, безболезненный, увеличен в объеме за счет жировой клетчатки и небольшого вздутия.
7. Исследование печени: выпячивание ограниченное, пульсация не определяется, размеры по Курлову 9-8-7 см, край закруглен, не увеличена, пальпация безболезненная, при аускультации шум не выявлен.
8. Исследование желчного пузыря: не пальпируется.
9. Исследование селезенки: выпячивания нет, не пальпируется.
10. Исследование поджелудочной железы: пальпируется через желудок в виде мягкого горизонтально располагающегося, безболезненного, неподвижного, с нечеткими контурами цилиндра диаметром 1,5—2 см.
Д. Мочевыделительная система: поясничная область не изменена; почки не пальпируются. Пальпация мочевого пузыря: безболезненная, опухолевидных образований не выявлено. Пальпация мочеточников: безболезненная.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, мочевой пузырь перкуторно определяется на уровне 2 см над лобковой костью.
Е. Эндокринная система.
Щитовидная железа :не увеличена, безболезненна, имеются диффузно-очаговые изменения в виде небольших узелков. Глазные симптомы отсутствуют. Тремор пальцев вытянутых рук отсутствует.
Вторичные и первичные половые признаки соответствуют возрасту и полу больной. Нарушение роста и телосложения не выявлено.