Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus (Schreibmaschine oder Blockbuchstaben) und legen Sie es in doppelter Ausfertigung vor.

SCHOLARSHIP APPLICATION FORM

FORMULAIRE DESTINÉ AUX DEMANDES DE BOURSE D’ÉTUDES

FRAGEBOGEN FÜR STUDIENBEWERBER

Please type or complete in block letters and submit in duplicate.

Agrave; remplir en deux exemplaires sur l’ordinateur ou en lettres capitales.

Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus (Schreibmaschine oder Blockbuchstaben) und legen Sie es in doppelter Ausfertigung vor.

Academic year Année académique 201 – 201 Akademisches Jahr	Photo Passbild
Length of study/research stay Durée du séjour d’études ou de recherche Geplante Dauer des Studien-/Forschungsaufenthalts
Period from to Période de au Zeitraum von bis

Family name Nom Familienname		First name(s) Prénom Vorname(n)

Gender Sexe Geschlecht		Date and place of birth Date et lieu de naissance Geburtsdatum und –ort

Citizenship Nationalité Staatsangehörigkeit		Marital status Situation de famille Familienstand

Passport / ID card No., as applicable Numéro du passeport ou d’une autre pièce d’identification Nummer des Reisepasses oder eines anderen Identitätsnachweises		E-mail
Telephone/Fax Téléphone/Fax Telefon/Fax

Mailing address Adresse à laquelle on devrait envoyer la correspondance Adresse, unter der Sie erreicht werden können
Number, street Rue, numéro Strasse, Nummer	City, zip code Ville, code postal PLZ, Ort	Country Pays Land

Name and address of person to be notified in case of emergency Nom et adresse de la personne à contacter en cas d’urgence Name und Anschrift einer Person, die bei dringenden Anlässen benachrichtigt werden soll

Present occupation Occupation actuelle Gegenwärtige Tätigkeit
Name and address of educational institution attended or employer Nom et adresse de l’université ou de l’employeur Name und Anschrift Ihrer Bildungseinrichtung oder Ihres Arbeitgebers
Education / Formation / Bildungsgang
	School/university École/université Schule/Hochschule/Universität	from (year) to (year) de à von (Jahr) bis (Jahr)	Field of study Spécialisation Fachrichtung	Degree/diploma/ other certificate Diplôme/autre certificat Titel/Diplom/ Abschlusszeugnis/ andere Zertifikate
Secondary Education Éducation secondaire Schulbildung
Higher education (undergraduate level) Études supérieures (études universitaires en cours) Hochschulstudium (undergraduate level)
Higher education (postgraduate level) Études supérieures (diplôme de fin d’études) Hochschulstudium (postgraduate level)
Other Autre Andere

Language proficiency / Connaissance des langues / FREMDSpracheNkenntnisse
Languages Langues Sprachen	Skills – please indicate the appropriate level using a scale ranging from 1 (beginner) to 6 (near native speaker level). Compétences linguistiques – Veuillez indiquer votre niveau linguistique en utilisant l’échelle de 1 (débutant) à 6 (proche d’un locuteur natif). Sprachfertigkeiten – bitte markieren Sie das entspechende Niveau auf einer Skala von 1 (Anfänger) bis 6 (muttersprachliches Niveau).
Listening Compréhension Hören	Reading Lecture Lesen	Speaking Expression orale Sprechen	Writing Expression écrite Schreiben
Czech tchèque Tschechisch
English anglais Englisch
French français Französisch
German allemand Deutsch
............
............
............

Previous study/research stays abroad. Please specify the year, place, field of study/research and length of stay. Études/stages de recherche précédentes à l’étranger. Veuillez indiquer l’année, le lieu, la spécialisation et la durée du séjour. Frühere Studien-/Forschungsaufenthalte im Ausland. Bitte geben Sie das Jahr, den Ort sowie die Fachrichtung und die Aufenthaltsdauer an.
Please specify the field of study/research you wish to follow in the Czech Republic. Veuillez préciser le domaine d’études ou de recherche que vous souhaitez suivre en République tchèque. Für welche Fachrichtung/welches Forschungsgebiet möchten Sie sich in der Tschechischen Republik bewerben? .......................................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................................
Are you applying for 1) a study stay with instruction in Czech ¨, or English ¨, or 2) a research stay with instruction in Czech ¨, or English ¨, or French ¨, or German ¨? (Please indicate the appropriate option). Envisagez-vous faire 1) un stage d’études en langue tchèque ¨ ou 2) un stage de recherche en tchèque ¨, en anglais ¨, en français ¨ ou en allemand ¨? (Veuillez indiquer votre choix). Wollen Sie sich 1) für einen Studiengang in tschechischer Sprache einschreiben ¨ oder 2) für einen Forschungsaufenthalt in tschechischer ¨ oder englischer ¨ oder französischer ¨ oder deutscher Sprache ¨? (Bitte das Zutreffende ankreuzen).
Preferred host institution of higher education Université d’accueil préférée Gewünschte Hochschule/Universität	1)
2)
Have you already obtained a provisional letter of acceptance from the institution you have selected? Avez-vous déjà obtenu une lettre d’acceptation de l’établissement respectif? Haben Sie schon eine vorläufige Zustimmung der Institution, an der Sie studieren/Ihre Forschungen durchführen wollen? Yes/Oui/Ja* ¨ No/Non/Nein ¨ * Please attach a copy. * Veuillez en joindre une copie. * Bitte Kopie beifügen.
Do you wish to be accommodated at a student dormitory? Souhaitez-vous être logé dans un foyer d’étudiants? Möchten Sie in einem Studentenwohnheim untergebracht werden? Yes/Oui/Ja ¨ No/Non/Nein ¨

Detailed plan of study/research stay in the Czech Republic: Programme détaillé du séjour d’études ou de recherche en République tchèque: Ausführliche Darstellung des geplanten Studien-/Forschungsvorhabens in der Tschechischen Republik:

Enclosures required *) (Please attach the following documents in duplicate.)

Les annexes exigées *) (Veuillez joindre les documents suivants en double exemplaire.)

Erforderliche Anlagen *) (Bitte legen Sie folgende Dokumente in zwei Kopien bei.)

A. study/research stay up to 30 days

pour un séjour de moins de 30 jours

bei einem Studien-/Forschungsaufenthalt bis zu 30 Tagen

· curriculum vitae / Lebenslauf

· list of publications / liste des publications / Liste der Publikationen

B. study/research stay exceeding 30 days

pour un séjour de plus de 30 jours

bei einem Studien-/Forschungsaufenthalt von mehr als 30 Tagen

· curriculum vitae / Lebenslauf

· list of publications / liste des publications / Liste der Publikationen

· medical certificate (only for non-EU/EEA nationals) / certificat médical (à l’exception des ressortissants des pays de UE/EEE) / Gesundheitszeugnis (nicht für EU/EWR Staatsangehörige)

· two letters of recommendation from academic supervisors or employer / deux lettres de recommandation de la part des professeurs de l’université ou de l’employeur / zwei Empfehlungsschreiben von Hochschullehrern oder vom Arbeitgeber

· photocopy of diploma (if applicable) / photocopie du diplôme (si vous en êtes déjà titulaire) / Fotokopie des Diploms (falls vorhanden)

· certified transcript(s) of records / relevé de notes certifié / Bestätigung der Ergebnisse von Zwischenprüfungen bzw. der erreichten akademischen Abschlüsse

*) All documents must be written in or translated into Czech, English, French or German.

*) Tous les documents doivent être rédigés ou traduits en tchèque, anglais, français ou allemand.

*) Alle Unterlagen sollten in tschechischer, englischer, französischer oder deutscher Sprache vorgelegt (bzw. in eine dieser Sprachen übersetzt) werden.

Fine arts and performing arts students/graduates are required to submit a sample of their artistic work, e.g. photographs, video/audio recording of a musical performance etc.

Les étudiants des beaux arts et de la musique sont demandés de présenter un exemple d’une oeuvre d’arts, par ex. une foto, un enregistrement video/audio d’une performance musicale etc.

Bewerber der Bereiche bildende Künste/Musik werden gebeten, Beispiele des eigenen künstlerischen Schaffens – Fotos, Tonträgeraufnahmen, Kunstwerke etc. vorlegen.

Nota bene:

· Incomplete scholarship application dossiers and/or inadequately completed scholarship application forms will not be processed.

· The Ministry of Education, Youth and Sport reserves the right to change the requested term of scholarship and/or place any applicant to a course and/or higher education institution different from those indicated in his/her scholarship application form, if the admission as required by the applicant is not possible.

Notez bien:

· Les dossiers de candidature à la bourse d’études incomplets ou les formulaires indûment remplis ne seront pas pris en considération.

· Si l’admission du candidat n’est pas possible à la date prévue ou à l’université demandée, le Ministère de l’Education, de la Jeunesse et des Sports se réserve le droit de changer la date de son séjour ou de l’inscrire à un autre cours ou à une autre université.

Anmerkung:

· Unvollständige Bewerbungsunterlagen und/oder nicht komplett ausgefüllte Bewebungsformulare können nicht berücksichtigt werden.

· Das Ministerium für Schulwesen, Jugend und Sport behält sich vor, gewünschten Termin zu verändern und/oder dem Bewerber einen anderen Kurs und/oder eine andere Hochschule zuzuweisen, als im Bewerbungsformular gewünscht ist.

I have been informed of the terms of the scholarship.

J’ai été informé(e) sur les conditions de la bourse.

Die Bedingungen meines geplanten Studien-/Forschungsaufenthaltes sind mir bekannt.

I hereby certify that the information given in this application is true and complete to the best of my knowledge.

Je déclare sur l’honneur que les données contenues dans ma demande d’inscription sont véridiques et complètes.

Ich bestätige nach bestem Wissen und Gewissen, dass die im Bewerbungsformular enthaltenen Angaben richtig und vollständig sind.

I the undersigned hereby agree that my personal data provided in this application form and attachments hereto will be processed in order to attend to my application for the award of scholarship and stored by the Ministry of Education, Youth and Sports of the Czech Republic, in compliance with the respective provisions of the Act No. 101/2000 Coll., on the Protection of Personal Data and on the Amendment to Some Acts, as last amended.

Je, soussigné/e, consens que les données personnelles citées dans mon dossier et dans ses annexes soient traitées en vue de l’attribution de la bourse et conservées par le Ministère de l’Education, de la Jeunesse et des Sports de la République Tchéque en accord avec la loi no. 101/2000 portant protection des données personnelles conformément aux amendements de certaines lois, dans la teneur des actes ultérieures.

Ich, der/die Unterzeichnende, bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Angaben in diesen Bewerbungsunterlagen nur der Bearbeitung des Antrags auf ein Stipendium dienen sollen. Ich stimme zu, dass diese Daten bearbeitet und im Ministerium für Schulwesen, Jugend und Sport der Tschechischen Republik gemäß den Bestimmungen des Gesetzes Nr. 101/2000 der Gesetzsammlung über Datenschutz sowie über Änderungen einiger Gesetze gemäß späterer Vorschriften gespeichert werden.

Place À ……………………… Ort

Date le ……………………… Datum

Signature ………………………………………… Unterschrift