Оценка принимаемого лекарства
Филиал № 3 Государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Департамента здравоохранения
города Москвы «Медицинский колледж № 6»
(Филиал № 3 ГБПОУ ДЗМ «МК № 6»)
КАРТА
СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА ПАЦИЕНТОМ
| «Защищена» «____» ___________20___ г. Методический руководитель: _________________________ | Ф.И.О. обучающегося __________________ Курс ___ группа ______ бригада ____ Отделение ________________________ Время прохождения практики ________________________ |
ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА
| Отделение | Дата поступления |
| № палаты | Дата выписки |
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
| Ф.И.О. пациента | |
| Возраст: | |
| Врачебный диагноз: | |
| Аллергия: | |
| Лекарственная | |
| Пищевая | |
| Бытовая | |
| Другая | |
| Домашний адрес: | |
| Телефон: | |
| Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): | |
| Социальные сведения: | |
| Страховка: | |
| Семейное положение: | |
| Профессия: | |
| Материальное положение: благоприятное | |
| удовлетворительное | |
| неблагоприятное | |
| Факторы риска: | |
| Профессиональные | |
| Экологические | |
| Наследственные | |
| Вредные привычки | |
| Другие | |
| Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) | |
| Увлечение, хобби: |
| СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ 1. Дыхание | |
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: | Да Нет |
| Одышка: Замечания: | Да Нет |
| АД Частота пульса в 1 мин ЧДД в 1 мин Замечания: | |
| Цвет, теплота/ чувствительность конечностей Замечания: | |
| Является ли курильщиком? Замечания: | Да Нет |
| Кашель: Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли кислород? Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | Да Нет |
| 2. Питание и питье | |
| Является ли диабетиком? Если да, то как регулируется заболевание: Диета Инсулин Сахаропонижающие таблетки Замечания: | Да Нет |
| Хороший ли аппетит? Замечания: | Да Нет |
| Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания: | Да Нет |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | Да Нет |
| Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: Ограничение жидкости Замечания: Пьет много жидкости Замечания: | Да Нет Да Нет Да Нет |
| Водный баланс (оценка): Замечания: | Да Нет |
| Употребление алкоголя: Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли зубы? Верх: Низ: Полностью Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью Замечания: | Да Нет |
3. Физиологические отправлении
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания: | |
| Функционирование кишечника (регулярность): Замечания: | |
| Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания: | Да Нет |
| Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания: | Да Нет |
| Постоянный катетер: Замечания: | Да Нет |
| Недержание мочи: Замечания: | Да Нет |
| Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания: | Да Нет |
Двигательная активность
| Зависимость: Замечания: | Полностью Частично Независим |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: | Да Нет |
| Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания: | Да Нет |
| Как далеко может ходить по отделению? Замечания: | |
| Передвижение: Замечания: | С помощью 2-х человек С помощью 1-го человека Без посторонней помощи |
| Ходьба пешком: Замечания: | С помощью 2-х человек С помощью 1-го человека Без посторонней помощи |
5. Сон. Отдых
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем: Замечания: Спит: Замечания: | Есть Нет В кровати В кресле |
6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно: Замечания: | Да Нет | |
| Зависимость при одевании и раздевании: Замечания: | Да Нет | |
| Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима): | Да Нет | |
| Заботится ли о своей внешности? Замечания: | Да Нет | |
| Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Замечания: | Да Нет Да Нет Да Нет Да Нет | |
| Гигиена рта (состояние рта): Замечания: | ||
| Состояние кожи (язвы, сухость): Замечания: | ||
| Провести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: Замечания: | Да Нет Да Нет | |
| 7. Способность поддерживать нормальную температуру тела | ||
| Температура тела: В момент обследования: Замечания: | Повышена Понижена Нормальная | |
| 8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду | ||
| Может поддерживать самостоятельно свою безопасность? Замечания: | Да Нет | |
| Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания: | Да Нет | |
| Имеются ли трудности в понимании? Замечания: | Да Нет | |
| Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания: | Да Нет | |
| При необходимости проведите оценку риска падения: Замечания: | ||
9. Потребность трудиться и отдыхать
| Трудоспособность сохранена? Замечания: | Да Нет |
| Если потребность в работе? Замечания: | Да Нет |
| Приносит ли работа удовлетворение? Замечания: | Да Нет |
| Увлечения: Замечания: | Да Нет |
| Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания: | Да Нет |
10. Возможность общения
| Разговорный язык: Замечания: | |
| Имеются ли трудности при общении? Замечания: | Да Нет |
| Имеются ли трудности со слухом? Замечания: | Да Нет |
| Нужен ли слуховой аппарат? На какое ухо? Замечания: | Да Нет |
| Есть ли нарушение зрения? Замечания: Очки Контактные линзы Замечания: | Да Нет Да Нет Да Нет |
Подпись медсестры: Дата и время заполнения:
1. Дыхание
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
Питание и питье
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
3. Физиологические отправлении
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
Двигательная активность
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
5. Сон. Отдых
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду, осуществлять личную гигиену
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
8. Способность поддерживать безопасную окружающую среду
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол
| Дата | Оценка (текущая и итоговая) и комментарии | Подпись м/с |
9. Потребность трудиться и отдыхать
| Дата | Проблемы пациента | Цели /ожидаемый результат/ | Сестринские вмешательства | Периодичность оценки | Дата достижения цели |
Протокол