ЛИСТ ВРАЧЕБНОГО НАЗНАЧЕНИЯ

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО ПРЕДМЕТУ ТЕРАПИЯ

ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

Ф.И.О пациента__________________________________________________

Диагноз: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выполнил (а) студент(ка)

ФИО_______________________________________________

Группа____________ специальность____________________

Дата курации с______201_ г. по _______201_г.

Проверил (а) преподаватель____________________________

Руководитель________________________________________

г. Ставрополь 201_г.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

(паспортные данные)

1. Фамилия, имя и отчество больного _________________________________

2. Возраст__________________________________________________________

3. Пол ____________________________________________________________

4. Национальность __________________________________________________

5. Семейное положение______________________________________________

6. Профессия_______________________________________________________

место работы_______________________________________________________

занимаемая должность_______________________________________________

7. Образование _____________________________________________________

8. Домашний адрес__________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Время поступления________________________________________________

10. Время выбытия__________________________________________________

I. АНАМНЕЗ

А. Жалобы больного:

Б. История настоящего заболевания

(historia morbi)

В. История жизни больного

(historia vitae)

Г. Данные о наследственности

и здоровье семьи

II. ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

(status praesens objectivus)

Общий вид больного (оценка тяжести состояния).

Состояние сознания:

полное_______________________________________________________________________

спутанное (ступор)_____________________________________________________________

безучастное (отупение-сопор)____________________________________________________

глубокое бессознательное состояние (кома)________________________________________

Положение:

активное______________________________________________________________________

вынужденное__________________________________________________________________

пассивное_____________________________________________________________________

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ ТИП

Кожа и видимые слизистые оболочки:

окраска:

бледность_____________________________________________________________________

синюшность___________________________________________________________________

желтушность__________________________________________________________________

пигментация__________________________________________________________________

сыпи_________________________________________________________________________

рубцы________________________________________________________________________

расчесы_______________________________________________________________________

пролежни_____________________________________________________________________

подкожные кровоизлияния______________________________________________________

эластичность и влажность_______________________________________________________

изьязвления___________________________________________________________________

отечность_____________________________________________________________________

сосудистый рисунок____________________________________________________________

волосяной покров: выпадение волос_____________________________________________

недостаточное или чрезмерное оволосение________________________________________

поседение_____________________________________________________________________

тип оволосения мужской________________________________________________________

женский______________________________________________________________________

ногти:ломкость_______________________________________________________________

изменение формы______________________________________________________________

Мышцы:степень развития _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

дрожание_____________________________________________________________________

судороги______________________________________________________________________

Суставы: подвижность - активная________________________________________________

Пассивная____________________________________________________________________

деформация___________________________________________________________________

покраснения___________________________________________________________________

припухлость___________________________________________________________________

болезненность_________________________________________________________________

хруст ________________________________________________________________________

Лимфатические узлы

их локализация________________________________________________________________

величина_____________________________________________________________________

консистенция_________________________________________________________________

болезненность_________________________________________________________________

спаянность с кожей_____________________________________________________________

Щитовидная железа

размеры______________________________________________________________________

плотность_____________________________________________________________________

пульсация_____________________________________________________________________

симптом Грефе________________________________________________________________

симптом Мебиуса______________________________________________________________

Осмотр головы

форма черепа__________________________________________________________________

Состояние носа________________________________________________________________

Ушей и шеи___________________________________________________________________

Состояние сосудов_____________________________________________________________

Исследование глаз:

выражение____________________________________________________________________

Окраска склер_________________________________________________________________

Состояние роговой оболочки и конъюнктивиты_____________________________________

Осмотр туловища и конечностей с обращением особого внимания на позвоночник__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Состояние костного скелета____________________________________________________

Осмотр ротовой полости и зева:язык____________________________________________

зубы_________________________________________________________________________

десны________________________________________________________________________

миндалины___________________________________________________________________

голос_________________________________________________________________________

глотание______________________________________________________________________

Органы дыхания

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Органы кровообращения

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Status localis

_____________________________________________________________________________

III. Дополнительные методы исследования

_____________________________________________________________________________

1.Анализ крови

2.Анализ мочи

3 .R-графия органов грудной клетки

4 . Кал на яйца глистов

5. Кал на диз. группу

6 .УЗИ

7 . Биохимические исследования крови

IV. Дифференциальный диагноз

V. Лечение

VI. Прогноз

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Ф.И.О больного _________________________________________

Дата
дни в стационаре
1. Сознание:
- ясное
-спутанное
-отсутствует
2.Сон:
нормальный
нарушен
3. Настроение
4.Кожные покровы
без изменений
пролежни
опрелости
расчесы
отеки
цвет кожи
5.Температура
6. Дыхание (ЧДД)
кашель
мокрота
одышка
7. Пульс (частота)
8. АД
9. боль
-без изменений
-усилилась
-уменьшилось
10. Вес (в цифрах)
11.Суточный диурез (в цифрах)
12.Потребление жидкости (в цифрах)
13. Аппетит:
-сохранен
-повышен
-снижен
-прием пищи: самостоятелен
-требуется помощь
14. Прием пищи
-самостоятельно
-требуется помощь
15. Двигательная активность
-самостоятельно
-требуется помощь
16. Личная гигиена
-самостоятельно
-требуется помощь
17. Стул
18. Мочеиспускание
-самостоятельное
-затруднено
-болезненно
-недержание
-цвет мочи
-желтый/изменен
19.Купание:
-душ/ванна
-частично
-полная независимость
20.Живот
-мягкий
-вздут
-напряжен
21.Осложнения:
-при введении лекарств
-местные
-общие
22.Посетители
-есть
-нет

ОЦЕНКА ПРИНИМАЕМОГО ЛЕКАРСТВА

Ф.И.О. больного_________________________________________________

Диагноз________________________________________________________

Характер препарата
Название
Группа препаратов
Фармакологическое действие (включая детоксикацию и выведение)
Показания
Побочные эффекты
Способ приема ( время)
Доза высшая разовая назначенная минимальная
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

(рекомендуется пациенту после выписки из стационара)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________ ____________________

№ палаты ФИО больного № палаты

ЛИСТ ВРАЧЕБНОГО НАЗНАЧЕНИЯ

Назначения

исполн

Отметки о назначении и выполнении

дата

Режим

Диета

Температурный лист