Характеристика миорелаксантов
Введение миорелаксантов сопровождается остановкой дыхания за счет расслабления дыхательной мускулатуры. Поэтому применение миорелаксантов возможно только врачом анестезиологом, под наркозом и при наличии возможности проведения ИВЛ.
Интубация трахеи - введение в трахею эндотрахеальной трубки - проводится под наркозом (вводный наркоз) и в условиях тотальной миорелаксации (расслабление всей скелетной мускулатуры, в т.ч. и дыхательной). Для интубации трахеи используется ларингоскоп и эндотрахеальные трубки. (Рис.10)
Рис.10. Ларингоскоп и эндотрахеальные трубки.
Следует учитывать, что при проведении этой манипуляции у больного отсутствует самостоятельное дыхание, поэтому задержка интубации по времени может привести к развитию угрожающей жизни, острой дыхательной недостаточности. С другой стороны, спешка при выполнении интубации трахеи может привести к травматическим повреждениям голосовых связок, слизистой рта и ротоглотки, повреждению зубов. Перед интубацией трахеи анестезиолог проводит ИВЛ через наркозную маску кислородо-воздушной смесью с высоким содержанием кислорода, тем самым добиваясь избыточной гипероксии, а затем быстро и аккуратно вводит эндотрахеальную рубку в дыхательные пути пациента.
Интубация трахеи включает последовательное выполнение нескольких приемов :
1. Анестезиолог одной рукой открывает рот пациента, другой вводит клинок ларингоскопа в ротоглотку, отодвигая язык влево. При этом ему становится виден язычок мягкого неба (рис 11) .
Рис.11. Первый этап интубации трахеи.
2. Далее клинок ларингоскопа продвигается вперед и вверх, до того момента когда будет виден надгортанник (рис.2)
Рис. 12. Второй этап интубации трахеи.
3. Если используется прямой клинок, то он вводится под надгортанник, который затем прижимается клинком кверху (Рис.13). Если клинок изогнутый, то он продвигается вперед над надгортанником, при этом надгортанник смещается кверху. Если манипуляция проведена правильно, то становятся видны голосовые связки.
Рис.13. Третий этап интубации трахеи.
4. Под контролем глаза анестезиолог вводит трубку в трахею до тех пор, пока манжетка не скроется за голосовыми связками. Затем манжетка раздувается с помощью шприца или специального аппарата для раздувания манжетки (давление 20-30 см.вод. ст.). Плотно прилегая к стенкам трахеи, манжетка обеспечивает герметичность дыхательного контура. Эндотрахеальная трубка фиксируется к голове пациента с помощью лейкопластыря или бинта.
После выполнения интубации больного и перевода его на ИВЛ для определения положения эндотрахеальной трубки в дыхательных путях необходимо провести аускультацию легких.
После интубации трахеи вводятся антидеполяризующие миорелаксанты и проводится ИВЛ газонаркотической смесью на протяжении всей операции.
Во время проведения эндотрахеального наркоза необходим тщательный контроль за герметичностью дыхательного контура!!!. В случае его разгерметизации, быстро развивающаяся острая дыхательная недостаточность из-за невозможности самостоятельного дыхания (действие миорелаксантов), может привести к смерти больного. Для контроля за герметичностью дыхательного контура используется:
1. Визуальное наблюдение за экскурсией грудной клетки во время проведения ИВЛ;
2. Наблюдение за показателями сопротивления в дыхательном контуре с помощью манометра аппарата ИВЛ;
3. Контроль сатурации (насыщение крови кислородом, (SaO2) с помощью пульсоксиметра;
4. Аускультация легких во время операции. Особенно важно ее проводить после любого изменения положения больного на операционном столе (повороты, подкладывание специальных валиков, и т д); так же необходимо проводить аускультацию легких.
В конце операции прекращается подача анестетика. После пробуждения пациента, восстановления у него адекватного мышечного тонуса и дыхания проводится санация ротоглотки и трахеи (удаление с помощью электроотсасывателя слюны, слизи и мокроты). Затем после сдутия манжеты эндотрахеальная трубка извлекается из дыхательных путей (экстубация).
Иногда, в целях прекращения действия антидеполяризующих миорелаксантов, перед экстубацией проводится декураризация.
Декураризация это восстановление передачи возбуждения с нерва на мышцу в результате накопления ацетилхолина в синапсе под влиянием антихолинэстеразного препарата - прозерина, который вводят в дозе 0,5-2,5 мг. Декураризацию необходимо проводить в случае использования недеполяризующих мышечных релаксантов при появившемся самостоятельном дыхании больного. В противном случае вновь наступит апноэ из-за окончания действия прозерина. Так как прозерин вызывает брадикардию и гиперсаливацию, до него за 2-4 мин вводят атропин (0,3-0,5 мг).
В послеоперационное отделение или специальную палату больной должен быть доставлен в сопровождении анестезиологической бригады. При этом очень важно правильно переложить больного с операционного стола на каталку и с каталки на кровать. Во время перевода больного в палату надо обеспечить все условия для проведения ИВЛ. Сестра-анестезист должна проследить за положением больного на каталке, проходимостью его дыхательных путей, пульсом, артериальным давлением, системой для внутривенного введения, дренажами, катетерами. Тяжелое состояние больного, осложнения во время операции и анестезии являются показанием для продленного послеоперационного обезболивания в условиях реанимационного отделения.
Преимущества эндотрахеального наркоза:
1. Адекватная проходимость дыхательных путей;
2. Проведение адекватной вентиляции легких;
3. Тотальная миорелаксация, значительно облегчающая работу хирургов и позволяющая делать операции большого объема на органах брюшной полости и грудной клетки;
4. Разобщение дыхательной и пищеварительной систем (за счет манжеты эндотрахеальной трубки) – профилактика аспирации желудочного содердимого;
5. Постоянная возможность проведения санации трахеи через эндотрахеальную трубку.
Осложнения эндотрахеального наркоза:
1. Во время вводного наркоза – такие же, как при масочном и внутривенном наркозе;
2. При интубации трахеи – травматическое повреждение слизистой ротоглотки, языка, мягкого и твердого неба, повреждение голосовых связок, повреждения зубов. Неправильное расположение интубационной трубки – при чрезмерном введении возможна интубация правого бронха; интубация пищевода.
3. На протяжении ИВЛ в условиях миорелаксации – разгерметизация дыхательного контура;
4. После операции – нарушение проходимости дыхательных путей и рекураризация.
Рекурарзизация – возврат действия миорелаксантов, возникает в том случае если прозерин вводился слишком рано, когда концентрация миорелаксанта в организме больного была еще высокой. При этом, после перевода больного в палату, действие прозерина прекращается, а оставшиеся молеклы антидепорляризующего миорелаксанта вновь блокируют холинорецепторы нервно-мышечного синапса, что приводит к развитию апное. В этом случае необходимо провести ИВЛ (ВВЛ) и повторно провести декураризацию. Для того, чтобы избежать этого осложнения, декураризацию следует проводить только после восстановления у больного хотя бы минимальной мышечной активности (попытки открывания глаз, движений в конечностях, сопротивление проведению ИВЛ).
ИВЛ при проведении ЭТН полностью решило проблему пневмоторакса за счет изменения биомеханики дыхания, что привело к широкому развитию торакальной хирургии (операции на сердце, легких, органах средостения, пищеводе).