Показания к госпитализации
Больных госпитализируют при следующих состояниях:
· бильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментознои терапиеи;
· угрожаемое жизни снижение гемоглобина (ниже 70–80 г/л) и гематокрита (ниже 20%);
· необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии.
Медикаментозноелечение
· Транексамовую кислоту назначают внутрь в дозе 4–5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждыи час до полнои остановки кровотечения
· НПВС (ибупрофен, нимесулид). Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза — 1200–3200 мг) в дни меноррагии. Нимесулид назначается по 50 мг 3 раза в день. В целях повышения эффективности гемостатическои терапии оправдано и целесообразно одновременное назначение НПВС и гормональнои терапии (исключение составляют больные с гиперпролактинемиеи,структурными аномалиями половых органов и патологиеи щитовиднои железы.)
В ряде случаев применяют гормональную терапию.
Показания к гормональному гемостазу:
· отсутствие эффекта от симптоматическои терапии;
· анемия среднеи или тяжелои степени на фоне длительного кровотечения;
Применяютгормональнуютерапию:
· рецидивирующие кровотечения при отсутствии органических заболевании матки.
· Этинилэстрадиол в составе КОК .Схема применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Наиболее популярна следующая: 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем 1 таблетка 3 раза в день 3 дня, потом 1 таблетка 2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второи упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла КОК назначают в течение 3 циклов по 1 таблетке в сутки (21 день приема, 7 днеи перерыв). Продолжительность гормональнои терапии зависит от выраженности исходнои железодефицитнои анемии и скорости восстановления уровня гемоглобина.
· Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК (Марвелон©, Регулон©, Ригевидон©, Жанин©) по 1/2 таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза.
В дальнеишем в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточных кровотечении препарат назначают по стандартнои схеме приема КОК (курсы по 21 день с перерывами в 7 днеи между ними).
При необходимости ускореннои остановки угрожающего жизни больнои кровотечения препаратами первои линии выбора являются
· конъюгированные эстрогены, вводимые внутривенно в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до полнои остановки кровотечения, если она происходит в течение первых суток. Возможно использование таблетированнои формы конъюгированных эстрогенов по 0,625–3,75 мкг каждые 4–6 ч до полнои остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течение последующих 3 днеи до 1 таблетки (0,675 мг) в сутки или препаратов, содержащих натуральные эстрогены (эстрадиол), по аналогичнои схеме с начальнои дозои 4 мг в сутки. После остановки кровотечения назначаются прогестагены.
Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла назначают
· по 1 таблетке 0,675 мг в сутки в течение 21 дня с обязательным добавлением гестагенов в течение 12–14 днеи во вторую фазу моделированного цикла.В ряде случаев, особенно у больных, имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение прогестагенов.
У больных с обильным кровотечением эффективен прием высоких доз прогестагенов
· (медроксипрогестерона по 5–10 мг, микронизированного прогестерона по 100 мг или дидрогестерона по 10 мг) каждые 2 ч или 3 раза в день в течение суток до прекращения кровотечения.
· При меноррагиях медроксипрогестерон может быть назначен по 5–20 мг в сутки во вторую фазу (в случаях с НЛФ) или по 10 мг в сутки с 5го по 25и день менструального цикла (в случаях овуляторных меноррагии).
· У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во вторую фазу менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использование микронизированного прогестерона в суточнои дозе 200 мг 12 днеи в месяц на фоне непрерывнои терапии эстрогенами.
· С целью последующеи регуляции менструального цикла гестагены (натуральныи микронизированныи прогестерон по 100 мг 3 раза в сутки, дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки) назначают во вторую фазу цикла в течение 10 днеи.
Всем больным с МКПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитнои анемии.
Антианемическая терапия назначается на период не менее 1–3 мес. С осторожностью следует применять соли железа у пациентов с сопутствующеи патологиеи ЖКТ.
Хирургическоелечение
Раздельное выскабливание слизистои оболочки тела и шеики матки под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко. Показаниями к хирургическому лечению могут быть:
· острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментознои терапии;
· наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала.
В случаях необходимости удаления кисты яичника (эндометриоиднои, дермоиднои фолликулярнои или кисты желтого тела, персистирующеи более трех месяцев) или уточнения диагноза у больных с объемным образованием в области придатков матки показана лечебнодиагностическая лапароскопия.
Дальнеишее ведение
Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в мес до стабилизации менструального цикла, затем возможно ограничить частоту контрольного обследования до 1 раза в 3–6 мес. Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 мес. Электроэнцефалография через 3–6 мес.
14.Климактерическое кровотечение. Этиология, диагностика, Тактика врача ВОП
Кровотечения в перименопаузе и постменопаузе
Маточные кровотечения в пери и постменопаузе — кровянистые выделения из половых путеи циклического или чаще ациклического характера, возникающие в период пери и постменопаузы.маточные кровотечения — одна из ведущих жалоб, с которои обращаются к гинекологу 20–30% женщин. Кровотечения занимают ведущее место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, а также служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомии и большеи части эндоскопических деструктивных хирургических вмешательств. Чрезмерная кровопотеря создает опасность возникновения железодефицитнои анемии, вызывает боязнь онкологических заболевании, служит причинои нарушении сексуальнои жизни женщины, вызывает личностные нарушения, снижает качество жизни.
Классификацияматочные кровотечения в пери и постменопаузе могут иметь различныи генез, в зависимости от которого условно выделяют 4 основных их вида:
· Органические, обусловленные патологиеи эндо и миометрия, шеики матки, влагалища и яичников;
· Неорганические, связанные с ановуляциеи в пременопаузе и атрофиеи эндометрия в постменопаузе;
· Ятрогенные, связанные с влиянием гормональных (згт) и негормональных препаратов;
· Обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.).
Этиология и патогенез
В пре и постменопаузе наиболее частои причинои маточных кровотечении служат полипы эндометрия, которые в зависимости от соотношения железистого и стромального компонентов, а также пролиферативнои активности могут быть железистыми, железистофиброзными, фиброзными и аденоматозными. Одна из ведущих причин кровотечении — гперплазия эндометрия, наиболее часто возникающая в возрасте 45–55 лет. В зависимости от структурных и цитологических изменении слизистои оболочки матки ее подразделяют на гиперплазию без атипии (простую и сложную) и атипическую гиперплазию (простую и сложную). У женщин старших возрастных групп кровотечения могут возникать не только при доброкачественных изменениях слизистои оболочки матки, но и на фоне рака эндометрия. Пик частоты его возникновения приходится на возраст 55–65 лет.кровотечения в пери и постменопаузе могут возникать не только на фоне органических изменении в эндометрии, но и на фоне изменении в миометрии: субмукознои мм, саркомы, аденомиоза (в перименопаузе). Реже кровотечения могут быть обусловлены патологиеи яичников (гормонопродуцирующие опухоли, злокачественные новообразования), шеики матки, атрофическими изменениями слизистои оболочки влагалища. В более редких случаях кровотечения могут возникать при отсутствии органическои патологии в результате дефицита прогестерона и относительнои гиперэстрогении, а также появляться на фоне атрофии эндометрия, становясь следствием нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, повышения локального фибринолиза, нарушения экспрессии матриксных металлопротеиназ.
Клиническая картина
Клинически кровотечения могут проявляться:
· менометроррагиями — нерегулярными, длительными маточными кровотечениями, обычно возникающими после задержек менструации;
· меноррагиями (гиперменорееи) — регулярными, длительными (более 7 днеи) и обильными (более 80 мл) маточными кровотечениями;
· метроррагиями — ациклическими (межменструальными) кровянистыми выделениями из половых путеи;
· полименорееи — регулярными маточными кровотечениями (менструациями) с интервалом менее 21 дня.
· В пременопаузе чаще возникают менометроррагии, нередко служащие однои из ведущих причин возникновения железодефицитнои анемии, в постменопаузе — метроррагии на фоне отсутствия менструации или применения згт.
Диагностика
Кровотечение из половых путеи — симптом большого числа гинекологических заболевании, что, безусловно, затрудняет диагностику причин его возникновения и подход к терапии. Поскольку тактика ведения больных с кровотечениями зависит от выяснения причин их возникновения, врач должен решить основные задачи: оценить интенсивность и характер кровотечения, выяснить генез кровотечения — маточное или нематочное, обусловленное изменениями влагалища, шеики матки, уретры; органическое, дисфункциональное или ятрогенное, связанное с неблагоприятным влиянием лекарственных препаратов или наличием экстрагенитальнои патологии. С целью выяснения генеза кровотечении больным проводят комплексное клиниколабораторное обследование.
методы обследования больных с маточными кровотечениями включают:
клиникоанамнестическое обследование с оценкои кровопотери
;анализ характера менограмм;
определение хгч (в пременопаузе);
клиническии анализ крови (гемоглобин, эритроциты);
биохимическии анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печеночные ферменты);
исследование свертывающеи системы крови;
гормональное обследование (лг, фсг, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовиднои железы — гормоны щитовиднои железы, при образованиях в яичниках — са 125, са 199);
трансвагинальное узи органов малого таза;
соногистерография;
цветовое допплеровское картирование (по показаниям);
мрт органов малого таза (по показаниям);
мазок на онкоцитологию из шеики матки (папмазок);
биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);
гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при подозрении на патологию эндометрия);
морфологическое исследование эндометрия.
Дифференциальная диагностиканеобходимо проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными и органическими кровотечениями, служащими симптомами различных гинекологических заболевании. Выполнение приведенного выше комплексного клиниколабораторного обследования позволяет исключить основные органические причины кровотечении, возникающих в пери и постменопаузе и обусловленных наличием:
полипов эндометрия и эндоцервикса;
гпэ;
аденокарциномы эндометрия;
ршм;
субмукозного миоматозного узла;
саркомы матки;аденомиоза (в пременопаузе).
Лечение
Терапия маточных кровотечении зависит от их генеза и интенсивности, направлена на выяснение их причины, остановку кровотечения и профилактику рецидива.
· 1и этап — остановка маточного кровотечения.
· 2и этап — лечение выявленнои патологии (медикаментозное или хирургическое) с целью профилактики рецидивов кровотеченияНаиболее эффективно использование:
мефенамовои кислоты 1500 мг/сут;
флурбипрофена 200 мг/сут;
напроксена 750 мг/сут.
Указанные препараты принимают во время кровотечения, они уменьшают величину менструальнои кровопотери, а также дисменорею, головные боли, диарею, связанные с менструациеи.
Для уменьшения кровопотери используют:
транексамовую кислоту 3–6 г/сут
аминометилбензоиную кислоту 750 мг/сут.
Наряду с этим отмечают повышение резистентности капилляров, снижение их проницаемости. К этои группе препаратов относят этамзилат — 1–2 г/сут.
Препарат эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.
При отсутствии эффекта от негормональнои гемостатическои терапии при дисфункциональных кровотечениях в пременопаузе иногда с целью остановки кровотечения проводят гормональныи гемостаз. С этои целью чаще используют натуральные эстрогены, деиствующие на местные факторы коагуляции и вызывающие быструю регенерацию и пролиферацию эндометрия. После остановки кровотечения тактика врача должна быть направлена на профилактику рецидивов кровотечения.
15.Клинический протокол № 18 Протокол№18 19.09. 2013 «Обильное частые нерегулярное менструации»
Клинический протокол № 18 от 19.09.2013 «Обильные частые нерегулярные кровотечения»
Кровопотеря более 80 мл или длительностью более 7 дней (менометроррагия), которая проявляется через неравные и более короткие промежутки времени.(ВОЗ, Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства Великобритании).
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: "Обильные, частые и нерегулярные менструации (дисфункциональные маточные кровотечения)"
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
Сокращения, используемые в протоколе:
ОМТ – органы малого таза
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
АД – артериальное давление
Дата разработки протокола:апрель 2013 года
Категория пациентов:женщины репродуктивного возраста
Пользователи протокола:врачи акушеры-гинекологи
Указание на отсутствие конфликта интересов:конфликт интересов отсутствует
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клиническая классификация:
N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации
N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле
ДИАГНОСТИКА
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ