H. OWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Przed wypenieniem wniosku prosz zapozna si z pouczeniem zamieszczonym na stronie 5.

………………………………….………. …………………………………………………………..

(oznaczenie podmiotu przyjmujcego

wniosek)

dzie miesic rok

(miejsce i data zoenia wniosku)

- pierwszy wniosek

- kolejny wniosek

Do………………………………………………………………………………………………………

(nazwa organu, do którego skadany jest wniosek)

A. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

1. Nazwisko:

2. Nazwisko rodowe:

3. Nazwisko poprzednie:

4. Imi (imiona):

5. Data urodzenia:

rok miesic dzie

6. Pe:

wpisa M – dla mczyzny; K – dla kobiety

7. Miejsce urodzenia:

8. Kraj urodzenia:

9. Obywatelstwo:

B. ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA ZA GRANIC

1. Kraj:

2. Miasto:

3. Ulica:

4. Nr domu:

5. Nr lokalu:

6. Kod pocztowy:

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Województwo:

2. Powiat:

3. Miasto:

4. Ulica:

5. Nr domu:

6. Nr lokalu:

7. Kod pocztowy:

8. Nr telefonu:

9. Adres e-mail:

D. ADRES MIEJSCA ZAMIERZONEGO OSIEDLENIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

1. Województwo:

2. Powiat:

3. Miasto:

4. Ulica:

5. Nr domu:

6. Nr lokalu:

7. Kod pocztowy:

E. CZONKOWIE NAJBLISZEJ RODZINY PRZEBYWAJCY Z WNIOSKODAWC

NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

(wypeni, jeeli wniosek obejmuje czonków najbliszej rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 8c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 7 wrzenia 2007 r. o Karcie Polaka (Dz. U. z 2014 r. poz. 1187, z pón. zm.), tj. wspómaonka lub maoletnie dzieci pozostajce pod wadz rodzicielsk wnioskodawcy lub jego maonka)

Lp.	Imi i nazwisko	Data urodzenia	Podstawa objcia wiadczeniem pieninym	Adres zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

F. DODATKOWE INFORMACJE

1. Seria i numer posiadanej Karty Polaka:

2. Organ wydajcy:

3. Data wydania

Karty Polaka:

rok miesic dzie

4. Data wanoci

Karty Polaka:

rok miesic dzie

G. ZACZNIKI DO WNIOSKU

……………………………………………………………………………………………………………

H. OWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

Ja niej podpisany (podpisana) owiadczam, i wnosz o przyznanie wiadczenia pieninego

w zwizku ze zoeniem w dniu …………………… do Wojewody …………………………

wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt stay na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z uwagi na posiadan Kart Polaka.

Owiadczam, e nie zostaem (zostaam) objty (objta) przedmiotowym wiadczeniem pieninym jako czonek rodziny osoby, która zoya wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt stay na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z uwagi na posiadan Kart Polaka.

Owiadczam, e jest mi znana tre art. 233 i art. 270 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137, z pón. zm.) przewidujcych odpowiedzialno karn za skadanie faszywych zezna oraz posugiwanie si faszywymi dokumentami.1)

……………………………………….. …………………………………………

(data i miejsce zoenia owiadczenia) (podpis wnioskodawcy)

POUCZENIE:

1. Wniosek naley wypeni w jzyku polskim.

2. W przypadku skadania wniosku w postaci papierowej, wniosek naley wypeni czytelnie pismem

maszynowym, komputerowo lub odrcznie drukowanymi literami.

3. Naley wypeni wszystkie wymagane rubryki.

4. W przypadku wypenienia czci E wniosku, w rubryce: „Podstawa objcia wiadczeniem pieninym” naley wpisa odpowiednio: maonek, córka wnioskodawcy, syn wnioskodawcy, córka maonka, syn maonka oraz doczy do wniosku dokumenty potwierdzajce uprawnienie czonków rodziny do objcia wiadczeniem pieninym (np. aktualne odpisy aktów stanu cywilnego wskazujce na zawarcie zwizku maeskiego z wnioskodawc lub okrelajce stopie pokrewiestwa, potwierdzenie zamieszkania razem z wnioskodawc na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, kserokopie zapisanych stron paszportu, zawierajcych m.in. imi i nazwisko czonka rodziny, wizy, stampile, adnotacje, potwierdzenie przekroczenia granicy Rzeczypospolitej Polskiej, itp.).

_______________________________

1) Art. 233. § 1. Kto, skadajc zeznanie majce suy za dowód w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawd lub zataja prawd,

podlega karze pozbawienia wolnoci od 6 miesicy do lat 8.

§ 1a. Jeeli sprawca czynu okrelonego w § 1 zeznaje nieprawd lub zataja prawd z obawy przed

odpowiedzialnoci karn groc jemu samemu lub jego najbliszym, podlega karze pozbawienia wolnoci od 3 miesicy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialnoci jest, aby przyjmujcy zeznanie, dziaajc w zakresie swoich uprawnie, uprzedzi zeznajcego o odpowiedzialnoci karnej za faszywe zeznanie lub odebra od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn okrelony w § 1a, kto skada faszywe zeznanie, nie wiedzc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegy, rzeczoznawca lub tumacz, przedstawia faszyw opini, ekspertyz lub tumaczenie majce suy za dowód w postpowaniu okrelonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolnoci od roku do lat 10.

§ 4a. Jeeli sprawca czynu okrelonego w § 4 dziaa nieumylnie, naraajc na istotn szkod interes

publiczny, podlega karze pozbawienia wolnoci do lat 3.

§ 5. Sd moe zastosowa nadzwyczajne zagodzenie kary, a nawet odstpi od jej wymierzenia, jeeli:

1) faszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tumaczenie dotyczy okolicznoci niemogcych mie wpywu na rozstrzygnicie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje faszywe zeznanie, opini, ekspertyz lub tumaczenie, zanim nastpi, chociaby nieprawomocne, rozstrzygnicie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1–3 oraz 5 stosuje si odpowiednio do osoby, która skada faszywe owiadczenie, jeeli przepis ustawy przewiduje moliwo odebrania owiadczenia pod rygorem odpowiedzialnoci karnej.

Art. 270. § 1. Kto, w celu uycia za autentyczny, podrabia lub przerabia dokument lub takiego dokumentu jako autentycznego uywa, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolnoci albo pozbawienia wolnoci od 3 miesicy do lat 5.

§ 2. Tej samej karze podlega, kto wypenia blankiet, opatrzony cudzym podpisem, niezgodnie z wol

podpisanego i na jego szkod albo takiego dokumentu uywa.

§ 2a. W wypadku mniejszej wagi, sprawca podlega grzywnie, karze ograniczenia wolnoci albo pozbawienia wolnoci do lat 2.

§ 3. Kto czyni przygotowania do przestpstwa okrelonego w § 1, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolnoci albo pozbawienia wolnoci do lat 2.