Субъективная симптоматика.
Доклад: Миофасциальная боль. Триггерные точки как причина миофасциальной боли.
Подготовил: Суржин Н.М.
План доклада:
1) Миофасциальный болевой синдром. Понятие, терминология.
2) Понятие о миофасциальных тригерных точках, история изучения вопроса. Актуальность проблемы.
3) Классификация ТТ
4) Клиническая характеристика ТТ. Клиническая диагностика . Диф диагностика.
5) Этиология ТТ. Методы борьбы с вредными факторами.
6) Патогенез.
7) Лечение ТТ.
8) Заключение.(устно)
МИОФАСЦИАЛЬНАЯ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ-региональный болевой синдром, обязанный своим происхождением дисфункциям мышечно-связочного аппарата человека.
Включает в себя целый терминологический ряд: миалгия, миогелез, фиброзит, фибромиозит, энтезит, мышечный (внесуставной) ревматизм, фибромиалгия, миофасцит, тендомиопатия и пр. В настоящее время часть из них устарела (миогелез, мышечный ревматизм, фиброзит), часть «вышли» из понятия «миофасциальный болевой синдром» (миофасцит, фибромиалгия) . Фибромиалгия в настоящий момент рассматривается как первичное нарушение работы ЦНС, влекущее за собой симметричные мышечные боли. МТТ и фибромиалгия часто сочетаются у одного пациента.
Благодаря монументальному труду Трэвелл и Симмонс, было выделено понятие «Миофасциальной триггерной точки», с которым и связан напрямую «миофасциальный синдром».
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ МТТ
В 40х годах 20го века, 3 клинициста(. Этими клиницистами были Michael Gustier (Польша), Michael Kelle ( Австралия) и Janet Trevell (США))
независимо друг от друга выделили 4 кардинальных признака МТТ: 1) пальпируемого узелкового уплотнения в мышце, 2)ограниченный участок выраженной болезненности, 3) жалобы больного на распространение боли во время нажатия, 4)освобождение от боли путем массажа или обкалывания. Позже, эти признаки и были положены в основу понятия МТТ
Janet Travell вместе со своим учеником David Simmons изучали МТТ, и в 1983 выпустили 1 том «Руководства по ТТ», а в 1992 2 том.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
По данным исследований предоставленных Трэвелл и Симмонс, около 21% болей в пояснично-крестцовой области обусловлены МТТ, в отношении головной и шейной боли процент МТТ составляет 55%, такой же процент составляют МТТ в стоматологии. В терапевтической практике у 30% больных причиной соматических болей являются МТТ.
Большая часть выявленных больных с болями вследствие МТТ составляют возрастную группу 30-50 лет, больные более пожилого возраста страдают от ригидности и тугоподвижности мышц, вызванной скрытыми МТТ.
Несмотря на большое количество исследований, распространенность МТТ варьирует в больших интервалах, это связано с разным мастерством пальпаторной диагностики исследовавших, играющая основную роль в выявлении МТТ.
Интенсивность болевых ощущений варьирует в широких пределах, порой достигая очень высоких уровней. По свидетельству больных перенесших ОИМ, боль при МТТ может быть сильнее чем при инфаркте.
Несмотря на то, что МТТ не угрожают жизни пациента, они сильно снижают качество жизни и вызывают сильный дискомфорт, приводят к потере трудоспособности и огромным затратам на обезболивающие препараты.
Миофасциальная триггерная точка –
1) Клиническое определение: это чрезвычайно раздраженный участок скелетной мышцы, ассоциированный со сверхчувствительным пальпируемым узлом, расположенном в уплотненном пучке. Такой участок при компрессии может вызвать появление характерной отраженной боли, нарушения функции и вегетативных феноменов.
2) Этиологическое определение: это клубок электрически активных фокусов, каждый из которых ассоциирован с сократившимся узлом в скелетной мышце.
Классификация ТТ:
Активная ТТ – вызывает жалобу на боль, болезненна при надавливании, препятствует полному удлинению мышцы, вызывает отраженную боль и локальную судорожную реакцию.
Латентная ТТ- болезненна только при пальпации, всегда имеет уплотненный пучок волокон, усиливающий напряжение мышцы и ограничивающий объем подвижности.
Ключевая ТТ – ответствена за активацию одной или более сателлитных точек.
Сателлитная ТТ – ТТ, образовавшаяся вследствии активации центральной ТТ. Может быть в зоне отраженной боли от центральной тт, в мышце-синергисте или антагонисте или в этой же мышце.
Сочетанная ТТ- ТТ, расположенная в одной мышце, которая конкурентно возникает с другой тт, расположенной в другой мышце.
Первичная ТТ – ТТ, появившаяся вследствие острой или хронической перегрузки мышцы и не может быть активирована в результате триггерной активности в другой мышце.
Вторичная ТТ = сателлитная ТТ.
Также, стоит отличать миофасциальные ТТ от других ТТ, например от кожных ТТ.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ДИАГНОСТИКА МТТ
1)Субъективная симптоматика: жалобы на боль, вегетативные расстройства, нарушение двигательных функций, нарушение сна.
2) Физикальные признаки: уплотненный пучок, болезненный при надавливании узел, отраженная боль, локальная судорожная реакция, ограничение подвижности, слабость мышцы.
3) Объективные методы исследования: тонкоигольная ЭМГ, УЗИ, поверхностная электромиография, алгезиметрия, термография.
Субъективная симптоматика.
Жалобы на боль Характеристика: Регионарная, плохо определяемая в подкожных тканях. Интенсивность и распространенность боли не зависит от величины пораженной мышцы, а зависит от степени чувствительности или раздражимости МТТ. Характерна для активных МТТ, при условии полноценного отдыха и отсутвии длительных факторов может перейти в латентное состояние, но исчезнуть не может. Часто сочетается с онемением и парестезиями.
Вегетативные расстройства Аномальное потоотделение, пилоэрекция, избыточное слюноотделение, персистирующее слезотечение.
!Нарушение двигательных функций
Сравнение мышцы с ТТ и нормальной мышцы.
Отличие пораженной мышцы от нормальной:
- выше возбуждение на начальных этапах сокращения
- резкое снижение амплитуды и частоты сокращения мышцы при дальнейшей нагрузке
- замедление восстановления и релаксации
Мышца с МТТ может вызывать как «отраженный спазм» (повышение двигательной активности) в других мышцах, так и их ингибицию.
Т.к. пораженная ТТ мышца слабее нормы, часто это интерпретируется как показание к увеличению физ. нагрузки («закачке») на мышцу, что приведет к быстрому усугублению ситуации.
Нарушение сна Компрессия или укорочение мышцы с ТТ ведет к ее активации, что приводит к появлению боли и нарушению сна, а это, в свою очередь, ведет к повышению болевой чувствительности на следующий день.
Физикальные признаки
Уплотненный пучок: натянутый тугой тяж, пальпируемый поперек направления мышечных волокон. При пальпации может пощелкивать.
!Болезненный при надавливании узел: четко очерченный, плотный узел, превосходящий по диаметру уплотненный пучок.
!Отраженная боль: при надавливании на узел может появиться отдаленная боль, узнаваемая пациентом как «обычная» боль.
Распространение боли:
!Локальная судорожная реакция:
При щипковой пальпации или прокалывании МТТ иглой может возникнуть местное судорожное подергивание мышцы, может быть достаточно сильным вплоть до отдергивания части тела больным. Часто сопровождается «рябью на коже».
Ограничение подвижности: При пассивном растягивании, объем движений ограничен появлением боли . Это связано с тем что мышцу в укороченном состоянии пытаются растянуть.
Объективное исследование
!Игольчатая ЭМГ: МТТ обладают спонтанной электрической активностью и высоковольтными пиковыми потенциалами.
УЗИ: ограниченно используется в практике, так как требуется достаточно высококлассная щипковая пальпация и качество изображения не всегда достаточно для диагностики.
!Поверхностная ЭМГ: используется для оценки состояния мышцы. Пораженная мышца – обладает повышенной возбудимостью, повышенной утомляемостью и замедленной релаксацией.
Алгезиметрия: метод оценки боли при измеряемом надавливании на ТТ с помощью специального прессового алгезиметра. Ограниченно используется из-за: 1-при измерении не получают никакой информации о причине боли, 2- абсолютная величина, получаемая при исследовании зависит от многих факторов (податливость кожи и ПЖК, различия в чувствительности), 3- требуется большое мастерство в использовании.
Термография: метод оценки температуры кожи и подкожных тканей. Обладает не большой проникающей способностью. Локальное повышение температуры неспецефично для ТТ.
Дифференциальная диагностика
Миофасциальные ТТ дифференцируют с фибромиалгией, дисфункциями суставов мышечного происхождения.
МТТ и фибромиалгия
Дифференцировать МТТ от фибромиалгии просто в случае острого возникновения процесса, т.к. фибромиалгия является процессом хроническим.
МТТ и фибромиалгия часто сочетаются у одного больного.
Нарушения функций суставов (дисфункции межпозвоночных и реберных суставов). Оба процесса могут сочетаться у одного больного. Выявлена клиническая закономерность: в области пораженного суставного сегмента интенсивность отраженной боли от МТТ выше.
ЭТИОЛОГИЯ:
Основной фактор, вызывающий МТТ – механическая перегрузка мышцы (острая/хроническая, непрерывная/повторная)
Огромное влияние на появление и развитие МТТ оказывают длительно существующие вредные факторы:
- Механические стрессы
- Неправильное питание ( гиповитаминоз)
- Психологические факторы
- Метаболическая и эндокринная недостаточность
- Хронические инфекции
Механические стрессы: структурные аномалии, постуральные стрессы, сокращение мышц вследствие сдавления
1) Структурные аномалии:
- неравенство длин нижних конечностей. Смещение центра тяжести, перекос таза, компенсаторный сколиоз, поддерживающийся напряжением мышц – в результате появляются МТТ.
- «маленький полутаз» Уменьшение вертикального размера одной половины таза ведет к ассиметрии таза, компенсаторному сколиозу.
- укорочение плеча Усиливается нагрузка при поднимании верхнего плечевого пояса, вследствие этого появляются МТТ.
- стопа Мортона Относительное укорочение 1 пястной кости относительно 2й. Ведет к нестабильности голеностопного сустава, появлению вальгусной деформации, что вызывает появление МТТ в мышцах поясничного отдела спины, таза, бедер, коленных суставов.
2) Постуральные стрессы
- неудобная мебель. Не отвечает физиологическим требованиям. (автокресла, офисная мебель, кровати)
- плохая поза. Нарушение правил эргономики при работе, нефизиологичные паттерны и пр.
- перенапряжение мышц. В связи с плохой биомеханикой, выполнения постоянных изометрических сокращений, работа в неудобном положении, неудобная обувь и пр.
- длительная обездвиженность. Особенно при посттравматической иммобилизации.
- повторяющиеся движения (работа на конвейере)
3) Сокращение мышц вследствие сдавления. Длительное сдавление (лямкой рюкзака, тугим бюстгалтером, ремнями, галстуком) приводит к длительному сокращению мышц и появлению МТТ.
Неправильное питание . Недостаточное потребление витаминов и некоторых микроэлементов ведет к появлению активных МТТ, активации латентных МТТ и их длительному существованию.
Большая часть больных с МТТ имеют витаминную недостаточность или уровень определенного витамина на нижней границе нормы.
Витамины, влияющие на активацию и проявление МТТ: Vit B1, B6, B12, Vit C.
Микроэлементы, влияющие на состояние МТТ: железо, кальций, калий, магний.
Таким образом, больным с МТТ необходимо назначать поливитамиинные комплексы.
Метаболическая и эндокринная недостаточность: более активны МТТ и хуже поддаются лечению у больных со следующими заболеваниями: гипотиреоз, гипогликемия, подагра, анемия.
Психологические факторы: МТТ неразрывно связаны со следующими психологическими проблемами:
- Депрессия. Хроническая боль часто вызывает депрессию, а депрессия повышает восприимчивость пациента к боли.
- Тревога (повышенный уровень стресса). Стресс у многих людей вызывает повышенное напряжение мышц, что приводит к появлению МТТ.
- Синдром «отличного парня». Стоически настроенные пациенты, считающие что боль это слабость и нужно ее превозмогать для достижения цели.
- Болезненное поведение. Состояние при котором пациент буквально «живет» болезнью. Ухудшается эффективность лечения ТТ.
Инфекционные факторы:
- Vir Herpes Simplex 1 типа. Повышает чувствительность ТТ.
- Бактериальные инфекции: хроническая инфекция зубов, синусит, хроническая ИМВП.
- Гельминты (широкий лентец, лямблии, амебы). Широкий лентец и лямблии нарушают всасывание В12, амебы производят миотоксины.
ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время, МТТ считают нейромышечным заболеванием, представленным нейромышечной дисфункцией на уровне двигательной концевой пластинки экстрафузальных волокон скелетной мышцы.
«Интегрированная гипотеза»
Первичное нарушение – аномальное увеличение высвобождения ацетилхолина из КДП в состоянии покоя. Это приводит к постоянной деполяризации постсинаптической мембраны мышечного волокна. Из-за этого происходит продолжительное высвобождение и поглощение ионов Ca из СПР, что запускает актино-миозиновый комплекс и приводит к стойкому укорочению саркомеров. Для всех этих процессов необходим АТФ, но из-за сдавления мышечным волокном питающих сосудов, это приводит к локальному энергетическому кризису. Повышение энергетических потребностей на фоне локального энергетического кризиса приводит к высвобождению сенсибилизирующий субстанций, влияющих на вегетативные и чувствительные (болевые) нервные волокна, что приводит к высвобождению нейроактивных субстанций, которые увеличивают высвобождение ацетилхолина, замыкая порочный круг.
Электромиографические и гистопатологические доказательства.
Тонкоигольная ЭМГ
ЭМГ характеристика МТТ: в серии экспериментов было установлено что активный локус МТТ проявляет фоновую шумоподобную электрическую активность и перемежающиеся высокоамплитудные пиковые потенциалы.
Шумоподобная электрическая активность была названа «спонтанной электрической активностью» и является во много раз усиленной копией активности концевых двигательных пластинок в момент напряжения мышцы, т.о. исследователи сделали вывод что активный локус МТТ в основе своей «спонтанной электрической активности» имеет многократно усиленные потенциалы действия концевых двигательных пластинок, находящихся в момент расслабления мышцы в аномальном рабочем состоянии.
Гистопатологическое исследование
Срез мышечной ткани на уровне МТТ. Большое округлое волокно в центре рисунка это сократившийся узел, а 2 волокна меньшего диаметра справа-сверху – это истонченные волокна, у которых узел волокна располагается вне плоскости среза. Белая зона вокруг волокна – зона локального энергокризиса, в которой располагаются сенсибилизирующие субстанции.
Комплекс ТТ и ее схема
МТТ представляет собой участок мышечной ткани, на котором наибольшее количество мышечных волокон с аномально функционирующей концевой ДП. На рисунке- срез мышечной ткани: белые фигуры – волокна без КДП в плоскости среза, с черными полумесяцами – волокна с нормальными КДП, с красными полумесяцами – волокна с аномальными КДП.
Располагается центральная ТТ в брюшке мышцы, представляет собой комплекс волокон с сокращенным утолщенным узлом и утонченным мышечным волокном вне узла.
Расположение МТТ в мышцах
Черные точки – проекция концевых двигательных пластинок в мышечном волокне, т.е. место возможной ТТ.
ЛЕЧЕНИЕ
Для избавления от МТТ используется один механизм – механическое растягивание сокращенных узлов с целью разрыва порочного круга образования МТТ.
Основные подходы в лечениии МТТ:
1) Обкалывание МТТ
2) Мануальное растягивание
Обкалывание МТТ
Метод борьбы с ТТ, имеющий своей целью прокалывание сокращенного узла ТТ, что вызывает его расслабление.
Применяется в случаях если мануальное растягивание МТТ не эффективно, если пациент не может получить мануальную помощь, в случаях гиперподвижности сустава, участвующего в растягивании мышцы, в случаях когда мышца не может быть растянута по тем или иным причинам.
Плюсы: одно грамотно выполненное обкалывание способно инактивировать ТТ навсегда.
Минусы: инвазивно, требует большого мастерства.
Виды обкалываний ТТ:
1) «сухое» обкалывание (прокол, без введения ЛС). По эффективности не уступает другим видам прокалываний, но оставляет после себя более выраженную местную боль.
2) Обкалывание раствором новокаина/лидокаина. Эффективность такая же как и у «сухого» обкалывания, но менее выраженная местная боль. Применяется 0,5% раствор новокаина или лидокаина в физ. растворе, увеличение концентрации никак не сказывается на эффективности. Токсический эффект незначительный (при обкалывании используется не более 20 мл раствора на все тело, а токсическая доза – 100 мл).
3) Обкалывание физ. раствором с бактериостатиком (0,5 % бензилалкоголя). Эффективность сопоставима с обкалыванием местными анестетиками.
4) Обкалывание кортикостероидами (адреналином). Обладает мощным противовоспалительным эффектом, поэтому иногда используются для дезактивации МТТ в местах прикреплений. При длительном использовании оказывают разрушающее воздействие на мышечные волокна, приводит к атрофии кожи и ПЖК.
5) Обкалывание ботулиническим токсином А. Принципиально отличный механизм – блокирует пресинаптическую мембрану концевой двигательной пластинки, предотвращая выход ацетилхолина в синаптическую щель. Особенности: действует через 24-72 часа, необходимо вводить его в минимальных количествах и строго в МТТ, т.к. обладает способностью выключать и нормальные КДП тоже.
Мануальное растягивание
Мануальные методы применяютсятогда, когда МТТ возникают остро, когда МТТ не доступны для обкалывания (подвздошно-поясничная мышца), когда необходимо обучить пациента самостоятельно бороться с МТТ.
Плюсы: неинвазивный метод, может использоваться в домашних условиях, может быть использован для избавления от многих МТТ, расположенных в нескольких мышцах, выполняющих одну функцию.
Минусы: неэффективно при гиперурикемии (подагра), может потребоваться несколько сеансов и возможен рецидив.
Мануальное растягивание включает в себя несколько механизмов, которые можно комбинировать или использовать изолированно:
1) Охлаждение и растягивание
2) Растягивание за счет произвольного сокращения мышц:
-постизометрическая релаксация
-постреципрокное расслабление
-миоэнергитические техники
3) Освобождение от МТТ за счет надавливания: надавливание пальцем и глубокий поглаживающий массаж
4) Косвенные способы: миофасциальный релиз, остеопатическая коррекция
5) Дополнительные методы: контролируемое дыхание, направленное движение глаз.
Охлаждение и растягивание – наиболее простой и эффективный неинвазивный метод инактивации остро проявляющихся МТТ.
Главный лечебный компонент – это растягивание, однако применение растягивания изолировано усугубит проявления МТТ, особенно если это МТТ в местах прикрепления мышц.
Возможно комбинирование метода «охлаждение и растягивание» с обкалыванием МТТ. В таком случае, сначала производится обкалывание МТТ.
Охлаждение: приводит к расслаблению мышцы и снижению боли при растягивании.
.
Механизм действия охлаждения: за счет быстрого понижения температуры кожи, оказывается сдерживающий эффект на местную генерацию болевых импульсов, что приводит к блоку вегетативной и двигательной иннервации на уровне спинного мозга.
Используется охлаждающий аэрозоль (хлорэтил, фторметан), но может быть использован лед.
Аэрозоль распыляется тонкой струйкой с расстояния 30-50 см, вдоль волокон мышцы, в проекции МТТ. После этого следует растягивание мышцы с выходом на новый безболезненный барьер
Растягивание. Эффективен любой способ, позволяющий бережно растянуть мышцу и увеличить ее безболезненный объем подвижности.
Механизм: достижение саркомерами своей полной длины при растягивании, приводит к минимальному их перекрытию и значительному уменьшению их энергозатрат, что приводит к прерыванию порочного круга.
Используются два основных метода удлинения:
- увеличение подвижности сустава, который перекрывает эта мышца
- удлинение мышцы за счет ее мануального растягивания, прилагаемого к этой мышце.
После нескольких циклов охлаждения и растягивания для повышения эффективности можно применить один из вспомогательных способов:
1. Охлаждение аэрозолем функционально параллельных или соседних мышц с целью борьбы с латентными МТТ
2. Попросить пациента аккуратно растянуть мышцу за счет активации антагониста
3. Провести несколько циклов постизометрической релаксации в сопровождении направленных движений глаз и диафрагмального дыхания
4. Освобождение от МТТ путем надавливания на нее.
После растягивания: попросить пациента сделать как минимум 3 полных цикла движений пораженной мышцы, провести согревание отработанной зоны ( специальная теплая подушка/грелка), дать рекомендации по ограничению физической активности после лечения (особенно актуально при МТТ в постуральной мускулатуре).
Растягивание за счет произвольного сокращения мышц пациента:
Самые простые удобные и эффективные способы инактивации МТТ, возможно использование в домашних условиях. Цель всех этих техник – удлинить пораженную МТТ мышцу.
- Постизометрическая релаксация. (по Lewit). Сочетание трех последовательных фаз: максимальное пассивное растягивание пораженной мышцы до болевого порога, изометрическое сокращение поврежденной мускулатуры с силой 10-25% в течении 4-8 сек, рефлекторное расслабление мышцы и увеличение амплитуды движения после пасивного растяжения. Эффективно сочетается с контролируемым диафрагмальным дыханием и направленным движением глаз.
- Постреципрокная релаксация. ПИР мышцы и активацию ее антагониста во время отдыха релаксируемой мышцы. За счет переключения работы с пораженной мышцы при ПИР на ее антагонист происходит ее рефлекторное расслабление.
- Миоэнергитические техники (МЭТ): включает в себя изометрический режим работы, изолитический и изокинетический. Для расслабления и растягивания мышцы лучше всего использовать изометрический режим работы и изолитический (эксцентрический:сокращение мышцы и удлинение ее волокон за счет противодействия врача)
Освобождение от МТТ за счет надавливания на них пальцем. (ишемическая компрессия)
Используется для дезактивации центральных ТТ. Заключается в надавливании на ТТ пальцем с целью избавления от сократившихся узлов. При надавливании больной должен ощущать дискомфорт, но не боль.
Преимущество способа в том, что он не вызывает полное растяжение мышцы, т.о. не активируя МТТ в местах прикрепления. Удобно использовать на тонких мышцах над костными структурами.
Может быть неэффективен при:
1)слишком раздраженных ТТ
2) при чрезмерном надавливании
3) наличии длительно действующих вредных факторов
Глубокий поглаживающий массаж
Применяется профессионалами, требует пристального соблюдения барьеров. Цель: удлинение сокращенных пучков мышечных волокон. Движения производятся вдоль сокращенных волокон.
Миофасциальный релиз и остеопатическая коррекция: косвенные способы борьбы с МТТ, так как не влияют напрямую, но при этом достигается коррекция патологических фасциальных тяг, натяжения ТМО и таким образом убираются предрасполагающие факторы для активации МТТ. Исследований, подтверждающих эффективность этих техник в борьбе с МТТ, не было проведено.