Для отслеживания возможных осложнений, во время приема вигабатрина рекомендуется 1 раз в 6 месяцев проводить контрольные исследования: электроретинографию.

Вторая очередь выбора для лечения инфантильных спазмов при туберозном склерозе принадлежит гормональным препаратам - кортикостероидам.

Оптимальным препаратом считается адренокортикотропный гормон - АКТГ (Pellock J.M. и соавт., 2010), в России не зарегистрирован, ранее применялся его синтетический аналог - Синактен Депо.

Возможные нежелательные явления этих препаратов: артериальная гипертензия (опасное осложнение при наличии поликистозной болезни почек), остеопороз, язвенная болезнь желудка, снижение иммунитета.

Оптимальный режим введения кортикостероидов при инфантильных спазмах не установлен, но большинством авторов рекомендуется начало терапии с высокой дозы: 150 единиц/м²/в сутки для кортикотропина или 2 мг/кг/сутки для преднизона в течение 2-х недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 1-3 месяцев при хорошем ответе на лечение в начальном периоде.

Если в начальном периоде терапии ответа на лечение не было, доза кортикостероидов снижается быстро. Оптимальная длительность терапии и темпа снижения дозы гормонов в настоящий момент времени не установлена, однако продолжительность терапии не должна превышать 3-х месяцев. Кортикостероиды следует с осторожностью применять у детей с рабдомиомами сердца из-за возможности роста этих опухолей.

При недостаточной эффективности монотерапии инфантильных спазмов вигабатрином, вторым препаратом могут вводиться вальпроаты или топирамат (Pellock J.M. и соавт., 2010). Бензодиазепины, такие как нитразепам или клоназепам, могут быть эффективными в случае комбинированной терапии, или вводиться в терапию, как препараты «отчаяния».

Треть больных ТС страдают эпилепсией, резистентной к противоэпилептическим препаратам (Jansen F.E. и соавт., 2007; Сuratolo P., Moavero R., 2010; Ibrahim G.M. и соавт., 2012; Сuratolo P. и соавт., 2012). Нейрохирургическое лечение, стимуляция блуждающего нерва и кетогенная диета могут оказать помощь этим больным в улучшении качества их жизни.

В большинстве случаев резистентных к противосудорожной терапии эпилепсий при ТС, выявляется несколько очагов эпилептической активности, в основе которых находится эпилептогенный тубер. Благодаря современным методам диагностики (магнитоэнцефалография, видео-ЭЭГ мониторинг, магнитный резонанс и позитронно-эмиссионная томография и др.), стало возможно выявить «доминирующий» эпилептический очаг и «ответственный» за него тубер (или зону корковой дисплазии), который подлежит удалению. После удаления «доминирующего» эпилептогенного тубера приступы отсутствуют или снижается частота приступов более, чем на 50%, у 2/3 больных ТС. Все пациенты с резистентной к медикаментозной терапии эпилепсией при туберозном склерозе, могут рассматриваться как потенциальные кандидаты для нейрохирургического лечения (уровень доказательности II а - Weiner H.L. соавт., 2006; Jansen F.E. и соавт., 2007; Madhavan D. и соавт., 2007; Hallet L. и соавт., 2011; Evans L.T. соавт, 2012; Fallah A. и соавт., 2013).

При отсутствии показаний к нейрохирургическому лечению, целесообразно решить вопрос о возможности применения стимуляции блуждающего нерва (уровень доказательности IIIb - Major P. и соавт., 2008)или кетогенной диеты (уровень доказательности IIb – Kossoff E.H. и соавт., 2009).

3. Коррекция нарушений обучения и поведения.

Рекомендуются проведение регулярных занятий с дефектологом и психологом, посещение дошкольных учреждений комбинированного или компенсирующего типа (уровень доказательности IIIb - de Vries P.J., 2010; Hallet L. и соавт., 2011; Крапивкин А.И. и Дорофеева М.Ю., 2012).

Доказанных данных об эффективности ноотропной терапии для коррекции нарушений обучения у детей с туберозным склерозом, полученных на основании клинических исследований, проведенных в соответствии с принципами доказательной медицины, не существует.

В литературе представлены немногочисленные сведения об эффективности применения энерготропной терапии для коррекции нарушений обучения и поведения у детей и подростков, страдающих туберозным склерозом (уровень доказательности IIIb - Белоусова Е.Д. и соавт., 2003; Дорофеева М.Ю. и Пивоварова А.М., 2006; Крапивкин А.И. и Дорофеева М.Ю., 2012). Для коррекции, выявленных нарушений биоэнергетического обмена у детей с туберозным склерозом рекомендуется использовать комплекс метаболических препаратов, влияющих на отдельные звенья энергетического обмена. Комплекс должен включать следующие курсы необходимых препаратов: L-карнитин (в дозе 20-50 мг/кг/сутки), коэнзим Q₁₀ (30-60 мг/кг/сутки) и янтавит (10 мг/кг/сутки) в течение двух месяцев (Белоусова Е.Д. и соавт., 2003).

Клинические признаки оценки эффективности лечения: улучшение общего самочувствия, внимания, памяти, эмоционального фона, школьной успеваемости, показателей психического развития.

Биохимические критерии эффективности лечения: нормализация уровней молочной и пировиноградной кислот в крови, улучшение показателей перекисного окисления липидов, нормализация показателей ферментного статуса лимфоцитов.

Для коррекции симптомов дефицита внимания и гиперактивности у детей с ТС рекомендовано применение Страттеры (Атомоксетина) в поддерживающей дозе 1-1,4 мг на кг веса в сутки утром натощак или во время еды – длительно (при туберозном склерозе:уровень доказательности V– de Vries P.J и соавт., 2009; de Vries P.J., 2010). Начальная доза – 0,5 мг/на кг веса, максимальная доза – 1, 8 мг/ на кг веса.

В последние годы для нормализации сна применяется мелатонин (Мелаксен), который у больных ТС зарекомендовал себя как высокоэффективный и безопасный препарат, который не вступает во взаимодействие с другими препаратами (уровень доказательности IIb – Asato M.R , Hardan A.Y., 2004). Рекомендуется принимать препарат за 1 час до сна, в начальной дозе 1,5-3 мг. У больных с ТС возможно постепенное увеличение дозы до 12 мг. Клинический эффект обычно виден через несколько дней с момента начала приема препарата. Мелатонин может применяться в течение длительного времени, но иногда требуется корректировка дозы.

4. Лечение патологии почек. Для лечения ангиомиолипомы почки, ассоциированной с ТС, не требующей немедленного хирургического вмешательства, к применению рекомендован патогенетический препарат Афинитор (эверолимус)[2] с уровнем доказательности 1 (Bissler J.J. соавт.,2013).

Консервативное симптоматическое лечение заключается в постоянном приеме гипотензивных средств (препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина), посиндромной терапии хронической почечной недостаточности, а в дальнейшем - хроническом гемодиализе и трансплантации почки.

В настоящее время приоритетными являются менее инвазивные органосохраняющие методы, хирургическая тактика с выжидательной меняется на упреждающую: применяются селективная артериальная эмболизация, выполняемая при ангиографии, радиочастотная или криодеструкция АМЛ. Эти методы имеют меньший риск осложнений, максимально сохраняют функционирующую паренхиму и дают возможность предотвратить кровотечение из сосудов АМЛ. Селективная эмболизация может снять риск кровотечения, способствует уменьшению размеров АМЛ, ее склерозированию и в дальнейшем, при необходимости, более легкому ее оперативному удалению. Недостаток селективной артериальной эмболизации состоит в возникновение большого объема некротических масс, Открытая операция применяется в тех случаях, когда другие менее инвазивные методы не могут быть использованы: при остром массивом кровотечении, неконтролируемой артериальной гипертензии, связанной с нефункционирующей почкой. При наличии в почках АМЛ с диаметром 4 см более, рекомендуется проведение МРТ исследования каждые 6 месяцев, и УЗИ - каждые 3 месяца для исключения дальнейшего роста опухоли и развития осложнений.

5. Лечение рабдомиом. Рабдомиомы в раннем периоде жизни могут сопровождаться симптоматичными аритмиями, наиболее тяжело протекающими в этом возрасте в силу возрастной физиологии сердца: желудочковой тахикардией, суправентрикулярной тахикардией и синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром WPW). Эти неотложные состояния требуют серьезной медикаментозной коррекции (назначения антиаритмических препаратов) в соответствии с протоколом ведения больных с этой патологией. В лечении застойной сердечной недостаточности применяют наряду с классическим подходом (дигоксин, мочегонные препараты) бета-адреноблокаторы, улучшающие расслабление миокарда на фоне урежения ритма и удлинения диастолы. Так как эти симптомы обычно подвергаются обратному развитию на фоне прогнозируемого регресса опухоли, интервенционное лечение обычно откладывают. Хирургическое лечение детей в этом возрасте проводится чрезвычайно редко, в случаях критической обструкции или при клинически тяжелых нарушениях ритма сердца, не поддающихся медикаментозной коррекции.

Если симптоматика не носит драматический характер и поддается медикаментозной коррекции, то обычно происходит улучшение состояния или полное восстановление функции сердца на фоне регрессии опухоли и относительного роста сердца.

4. Лечение ангиофибром лица рекомендуется начинать в подростковом возрасте методом лазеротерапии.

 

XI. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ