А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
Оснащення:
А.4.1.Гірчичники, пелюшка, годинник, серветка, лоток.
А.4.2. Серветка, лоток з медичними банками, рушник, посудина з водою, годинник, корнцанг, вата, сірники, 70% етиловий спирт.
А.4.3. Грілка, пелюшка, гаряча вода (температура 60º С), водяний термометр.
А.4.4. Рушник (пелюшка), міхур для льоду, шматочки льоду.
А.4.5. Посудина з холодною водою, 2 пелюшки (рушники).
А.4.6. Посудина для води, вода (температура 60-700С), водяний термометр, серветка, клейонка/компресний папір, вата, бинт, ножиці.
А.4.7. Клейонка/компресний папір, вата, бинт (марля), 45% етиловий спирт, ножиці.
А.4.8. Для оброблення шкіри:стерильні кульки (серветки), клейонка, тепла переварена вода,70% етиловий спирт;
- для застосування п'явок:п'явки, медична банка, спирт, стерильні серветки, пінцет, рукавички, годинник;
- для зняття п'явок:рукавички, посудина із дезінфекційним розчином, лоток, вата, дезінфекційний розчин, стерильні серветки, бинт (лейкопластир), ножиці.
СПИСОК ЛіТЕРАТУРи
13. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань «Медицина» 5.12010101 «Лікувальна справа» / Наказ МОЗ України від 24.06.11 р. № 649 «Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань «Медицина» та «Фармація».
14. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань «Медицина» 5.12010102 «Сестринська справа» / Наказ МОЗ України від 24.06.11 р. № 649 «Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань «Медицина» та «Фармація».
15. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань «Медицина» 5.12010105 «Акушерська справа» / Наказ МОЗ України від 24.06.11 р. № 649 «Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань «Медицина» та «Фармація».
16. Губенко І.Я., Шевченко О.Т., Бразалій Л.П., Апшай В.Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. – К.: Здоров’я, 2001. – 208с.
17. Губенко І.Я., Шевченко О.Т., Бразалій Л.П., Апшай В.Г. Медсестринський догляд за пацієнтом: Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання: навч.посібник. – К.: Медицина, 2008. – 304с.
18. Касевич Н.М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. – К.: Медицина, 2009.
19. Касевич Н.М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка : підручник. – К.: Медицина, 2008. – 424 с.
20. Ковальова О.М., Лісовий В.М., Шевченко С.І., Фролова Т.В. та ін. Догляд за хворими: підручник. – К.: ВСВ Медицина, 2010. – 488 с.
21. Лісовий В.М., Ольховська Л.П., Капустник В.А. Основи медсестринства: підручник. – К.: ВСВ Медицина, 2010. – 560 с.
22. Савка Л.С., Разінкова Л.І., Коплик А.Ф., Коцар О.І., Аленіч О.І. Догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: навч. посіб. / За ред. Л.М. Ковальчука, О.В. Кононова. – К.: Медицина, 2009. – 480 с.
23. DeLaune S.C., Ladner P.C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. – N.Y.: Delmar Pablishers, 1998. – 1267 p.
24. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. – Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 2003. – 1000 p.
| ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я ___________ № _____ |
1.16. ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ (ФЕЛЬДШЕРА,АКУШЕРКИ) З ДОГЛЯДУ ЗА ПАЦІЄНТОМ ЗІ ЗНИЖЕНОЮ РУХОМІСТЮ (НЕРУХОМОГО)
А.1. Паспортна частина
А.1.1. Проблема, пов‘язана із здоров‘ям:Необхідність догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого).
А.1.2. Код за МКХ-10:Не визначається.
А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера).
А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого) медичною сестрою (фельдшером).
А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.
А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.
А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
| Укладачі | Установи-розробники |
| Хобзей М. К. (голова) | Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України |
| Донченко Т.М. | Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України |
| Губенко І.Я., Бразалій Л.П., Шевченко О.Т., Апшай В.Г. | Черкаський медичний коледж |
| Чернишенко Т.І. | Державна установа «Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів» МОЗ України |
| Івашко Г. М. | Асоціація медичних сестер України |
| Ліщишина О.М., Горох Є.Л. | ДП «Державний експертний центр МОЗ України» |
| Рецензенти: | В.Й.Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри «Загальна практика-сімейна медицина»; |
| М.Б.Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського |
А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації догляду за пацієнтом зі зменшеною рухомістю (нерухомого). У даної категорії пацієнтів існують потенційні ризики розвитку ускладнень, не пов’язаних з основним захворюванням, а таких, що виникають унаслідок зменшення рухомості.
А.2. Загальна частина.
А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров‘я.
А.2.1.1. Попередження ризику розвитку пролежнів.
А.2.1.2. Попередження розвитку контрактури суглобів та гіпотрофії м'язів.
А.2.1.3. Зменшення ризику тромбоутворення в периферійних венах.
А.2.1.4. Попередження ортостатичної гіпотензії.
А.2.1.5. Попередження затримки виділення мокротиння.
А.2.1.6. Попередження закрепу, метеоризму та розв’язання проблеми відсутності апетиту.
А.2.1.7. Попередження порушення сечовиділення, утворення каменів у нирках, ризику інфекції сечових шляхів.
2.1.8. Попередження виникнення дезорієнтації, дезадаптації.
А.2.1.1. Попередження ризику розвитку пролежнів
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1.Проводити поточну оцінку за шкалою оцінки ризику розвитку пролежнів (за Braden чи Norton) не менше ніж 1 раз на добу (вранці) | Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду |
| 2.Змінювати положення пацієнта кожні 2 год. (вибір положення та їх чергування можуть змінюватися залежно від захворювання та стану пацієнта): - 8.00-10.00 – положення Фаулера; - 10.00-12.00 – положення на лівому боці; - 12.00-14.00 – положення на правому боці; - 14.00-16.00 – положення Фаулера; - 16.00-18.00 – положення Сімса; - 18.00-20.00 – положення Фаулера; - 20.00-22.00 – положення на правому боці; - 22.0024.00 – положення на лівому боці; - 0.00-2.00 – положення Сімса; - 2.00-4.00 – положення на правому боці; - 4.00-6.00 – положення на лівому боці; - 6.00-8.00 – положення Сімса Примітка: якщо дозволяє стан пацієнта, можна надати йому положення на животі (див. протокол зі зміни положення пацієнта 1.17, п.2.1.1., 2.1.3., 2.1.6.; протокол з повертання пацієнта 1.21, п.2.1.3., 2.1.4.) | Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Покращується кровообіг |
| 3. 3. Щоденно вранці о …… годині обмивати ділянки найбільшого тиску (залежно від положення пацієнта) ____________________ | Забезпечується чистота шкіри. Покращується кровообіг |
| 4.Перевіряти стан постелі під час зміни положення (кожні 2 год.) | Наявність складок на постелі та вологість білизни сприяють швидшому утворенню пролежнів |
| 5.Навчити членів родини техніки правильного переміщення пацієнта | Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника |
| 6.Визначати кількість спожитої їжі (кількість білка не менше ніж 120 г на добу) | Забезпечується кількість білка, необхідна для формування імунітету |
| 7.Забезпечити вживання не менше ніж 1,5 л рідини на добу: - з 9.00 до 13.00 – 700 мл; - з 13.00 до 18.00 – 500 мл; - з 18.00 до 22.00 – 300 мл Примітка: кількість рідини залежить від основного захворювання пацієнта | Попереджається зневоднення та пересихання шкіри |
| 8.Використовувати поролонові прокладки, валики, гумові круги, повітряні проти пролежневі подушки, гелеві подушки, проти пролежневі матраци | Зменшується тиск на шкіру |
| 9.У разі нетримання сечі змінювати памперси кожні 4 год. У разі нетримання калу змінювати памперси негайно після дефекації з наступною дбайливою гігієнічною процедурою | Зменшується подразнення шкіри та її вологість |
| 10.Заохочувати пацієнта змінювати положення в ліжку (точки тиску) за допомогою перекладин, поручнів та інших пристосувань | Зменшується тривалий тиск на певні ділянки тіла. Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника |
А.2.1.2. Попередження розвитку контрактури суглобів та гіпотрофії м’язів
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Виконувати з пацієнтом вправи в межах рухливості суглобів | Забезпечується рухливість суглобів |
| 2. Виконувати з пацієнтом вправи на опір | Забезпечується збереження м’язового тонусу |
| 3. Заохочувати (допомагати) збільшувати амплітуду рухів | Забезпечується участь пацієнта у догляді |
| 4. Пояснювати важливість відповідних рухів | Заохочення пацієнта до співпраці. Забезпечується участь пацієнта у догляді |
| 5. Використовувати опору для стоп | Попереджається провисання стоп |
| 6. Підтримувати кисті у зручному для подальшого функціонування положенні (на ½ гумового м’ячика) | Зберігається функціональне положення кисті |
| 7. Пояснити причини появи тугорухливості суглобів та контрактур, а також розповісти про профілактику їх виникнення | Забезпечується право пацієнта на інформацію. Заохочення пацієнта до співпраці |
| 8. Заохочувати близьких брати участь у виконанні вправ з пацієнтом та переміщенні пацієнта | Забезпечується участь членів родини у догляді. Зменшується навантаження на медичного працівника |
А.2.1.3. Зменшення ризику тромбоутворення в периферійних венах
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1.Бинтувати нижні кінцівки еластичними бинтами (або надягати еластичні панчохи) | Попереджається застій крові в нижніх кінцівках |
| 2.Періодично надавати нижнім кінцівкам підвищеного положення | Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок |
| 3.Проводити масаж нижніх кінцівок в напрямку від стопи до коліна та вище | Покращується кровообіг. Покращується відтік венозної крові з нижніх кінцівок |
| 4.Пояснити пацієнту та/або його близьким причини тромбоутворення в периферійних венах | Пацієнт та/або його близькі залучаються до процесу догляду |
А.2.1.4. Попередження ортостатичної гіпотензії
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Навчити пацієнта техніки активних і пасивних вправ, а також вправ, пов'язаних з напруженням окремих груп м'язів | Забезпечується право пацієнта на інформацію. Забезпечується участь пацієнта у догляді. Зберігається еластичність судин та покращується кровообіг |
| 2. Заохочувати самодогляд | Пацієнт буде знати про можливі наслідки ліжкового режиму і буде дотримуватися рекомендацій |
| 3. Допомагати пацієнту якомога частіше змінювати положення | Покращується кровообіг. Зменшується застій крові |
| 4. Змінювати положення від горизонтального до майже вертикального, піднімаючи узголів'я ліжка або садячи пацієнта з опущеними ногами на ліжку чи в кріслі | Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою |
| 5. Навчити пацієнта переміщуватися на видиху і не затримувати дихання | Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою |
| 6. Не допускати виникнення закрепів | Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою |
| 7. Запобігати перевтомі пацієнта | Ефект Вальсальви (запаморочення) буде проявлятися меншою мірою |
А.2.1.5. Попередження затримки виділення мокротиння
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Заохочувати положення пацієнта на боці (якщо немає протипоказань) | Забезпечується постуральний дренаж |
| 2. Перевіряти наявність ознак метеоризму | Наявність метеоризму зменшує екскурсію грудної клітини та погіршує відтік мокротиння |
| 3. Забезпечити регулярнее випорожнення кишок та сечового міхура пацієнта | Підвищений внутрішньочеревний тиск зменшує екскурсію грудної клітини та погіршує відтік мокротиння |
| 4. Заохочувати перевертання та глибоке дихання щогодини | Забезпечується повноцінне дихання та постуральний дренаж |
| 5. Заохочувати споживання достатньої кількості рідини (запобігати зневодненню) | Забезпечується розрідження мокротиння |
| 6. Застосовувати вібраційний масаж із постуральним дренажем | Забезпечується відтік мокротиння |
| 7. Проводити термометрію двічі на добу | Забезпечується рання діагностика гіпостатичної пневмонії |
| 8. Провітрювати палату/кімнату (режим - залежно від пори року) | Забезпечується притік свіжого повітря |
| 9. Спостерігати за кольором шкіри, губ, нігтів | Забезпечується динамічне спостереження за пацієнтом |
| 10. Проводити дихальну гімнастику (за погодженням з лікарем) | Збільшується екскурсія грудної клітини та поглиблюється дихання |
А.2.1.6. Попередження закрепу, метеоризму та розв’язання проблеми відсутності апетиту
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Забезпечити меню, що подобається пацієнтові, у межах призначеної дієти | Враховуються смакові уподобання пацієнта |
| 2. Забезпечити дієту з високим вмістом білка (не менше ніж 120 г), невеликими порціями та з частим прийманням їжі | Забезпечується режим лікувального харчування Зберігається добовий об’єм спожитої їжі |
| 3. Забезпечити дієту з високим вмістом клітковини | Клітковина покращує формування калових мас та моторику кишок |
| 4. За змоги щоденно зважувати пацієнта | Забезпечується контроль втрати/збільшення маси тіла |
| 5. Навчити пацієнта вправ, пов'язаних із напруженням м’язів живота | Покращується моторика кишок |
| 6. Досягти регулярного (щоденного) звільнення кишок | Наявність закрепу погіршує апетит. Тривалий закреп викликає аутоінтоксикацію |
| 7. Забезпечити споживання достатньої кількості рідини | Достатня кількість рідини сприяє розм’якшенню калових масс |
| 8. Перевіряти живіт на наявність метеоризму. У разі необхідності застосувати газовивідну трубку (див. протокол застосування газовивідної трубки 1.2.) | Накопичення газів у кишках викликає неприємні відчуття у пацієнта та сприяє затримці випорожнень |
А.2.1.7. Попередження порушення сечовиділення, утворення каменів у нирках, інфекції сечових шляхів
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Заохочувати часте перевертання | Забезпечується участь пацієнта у догляді. Покращується кровообіг у нирках |
| 2. Піднімати пацієнта якомога частіше (кожні 2 год.), якщо немає протипоказань | Забезпечується відтік сечі |
| 3. Збільшити кількість спожитої рідини до 3 л (якщо немає протипоказань) | Збільшується добовий діурез. Попереджається застій сечі у нирках |
| 4. Забезпечити дієту з низьким вмістом кальцію та соками, які підвищують кислотність сечі | Попереджається утворення кальцієвих каменів |
| 5. Пояснити пацієнту та/або його близьким причини утворення кальцієвих каменів | Забезпечується право пацієнта та/або його близьких на інформацію та їх усвідомлена участь у догляді |
| 6. Спостерігати за кольором, прозорістю та запахом сечі | Забезпечується рання діагностика інфекції сечовивідних шляхів |
| 7. Проводити термометрію двічі на добу | Забезпечується рання діагностика інфекції сечовивідних шляхів |
| 8. Щоденно вимірювати водний баланс | Забезпечується достовірність оцінювання та послідовність догляду |
А.2.1.8. Попередження виникнення дезорієнтації, дезадаптації
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Попросити рідних та близьких частіше відвідувати пацієнта. Заохочувати спілкування пацієнта з родиною, друзями | Забезпечується підтримка рідних та близьких. Забезпечується участь пацієнта у щоденному житті родини |
| 2. Максимально заохочувати самодогляд | Забезпечується активна участь пацієнта у догляді. Створюються умови для збереження незалежності пацієнта |
| 3. Висловлюватися позитивно, відзначаючи поліпшення стану здоров'я пацієнта й рівня його самообслуговування | Підвищується самооцінка пацієнта |
| 4. Забезпечити пацієнта окулярами, слуховим аппаратом тощо (у разі потреби) | Створюються умови для збереження незалежності пацієнта |
| 5. За потреби орієнтувати пацієнта в часі та місці | Забезпечується орієнтація пацієнта в часі та просторі |
| 6. Забезпечити безпечне довколишнє середовище | Попереджається травматизм |
| 7. Не змінювати без потреби звичне довколишне оточення. В разі зміни – повідомити про це пацієнта | Попереджається реакція на втрату знайомого оточення |
| 8. Обговорювати з пацієнтом проблеми, які потребують психологічної адаптації | Пацієнт залучається до процесу лікування та догляду |
А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:
А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.
А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.
А.3.3. Відсутність ефекту від проведених втручань.