А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1.Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, поролонові прокладки, валики, гумові круги, повітряні протипролежневі подушки, гелеві подушки, протипролежневі матраци.

А.4.2.Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, опори для стоп, ½ гумового м’ячика.

А.4.3.Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, еластичні бинти/панчохи.

СПИСОК ЛіТЕРАТУРи

1. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань «Медицина» 5.12010101 «Лікувальна справа» / Наказ МОЗ України від 24.06.11 р. № 649 «Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань «Медицина» та «Фармація».

2. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань «Медицина» 5.12010102 «Сестринська справа» / Наказ МОЗ України від 24.06.11 р. № 649 «Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань «Медицина» та «Фармація».

3. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань «Медицина» 5.12010105 «Акушерська справа» / Наказ МОЗ України від 24.06.11 р. № 649 «Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань «Медицина» та «Фармація».

4. Губенко І.Я., Шевченко О.Т., Бразалій Л.П., Апшай В.Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. – К.: Здоров’я, 2001. – 208с.

5. Губенко І.Я., Шевченко О.Т., Бразалій Л.П., Апшай В.Г. Медсестринський догляд за пацієнтом: Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання: навч.посібник. – К.: Медицина, 2008. – 304с.

6. Касевич Н.М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. – К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н.М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка : підручник. – К.: Медицина, 2008. – 424 с.

8. Ковальова О.М., Лісовий В.М., Шевченко С.І., Фролова Т.В. та ін. Догляд за хворими: підручник. – К.: ВСВ Медицина, 2010. – 488 с.

9. Лісовий В.М., Ольховська Л.П., Капустник В.А. Основи медсестринства: підручник. – К.: ВСВ Медицина, 2010. – 560 с.

10. Савка Л.С., Разінкова Л.І., Коплик А.Ф., Коцар О.І., Аленіч О.І. Догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: навч. посіб. / За ред. Л.М. Ковальчука, О.В. Кононова. – К.: Медицина, 2009. – 480 с.

11. DeLaune S.C., Ladner P.C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. – N.Y.: Delmar Pablishers, 1998. – 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. – Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 2003. – 1000 p.

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров'я ___________ № _____

1.17. ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ (ФЕЛЬДШЕРА,АКУШЕРКИ) ЗІ ЗМІНИ ПОЛОЖЕННЯ ПАЦІЄНТА

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов‘язана із здоров‘ям:Нездатність пацієнта до самостійної зміни положення тіла.

А.1.2. Код за МКХ-10:Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення надання положення пацієнту, нездатному до самостійної зміни положення тіла, медичною сестрою (фельдшером).

А.1.5 Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т.М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І.Я., Бразалій Л.П., Шевченко О.Т., Апшай В.Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т.І.	Державна установа «Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів» МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О.М., Горох Є.Л.	ДП «Державний експертний центр МОЗ України»

Рецензенти:	В.Й.Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри «Загальна практика-сімейна медицина»;
	М.Б.Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації навичок з надання положення пацієнту, нездатному до самостійної зміни положення тіла, з метою оптимізації фізичного навантаження та профілактики порушень біомеханіки тіла медичного працівника.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров‘я.

А.2.1.1. Надання пацієнтові положення Фаулера (виконує один медичний працівник).

А.2.1.2. Надання пацієнтові з геміплегією положення Фаулера (виконує один медичний працівник).

А.2.1.3. Надання пацієнтові положення Сімса (виконують одна чи двоє осіб, пацієнт може допомагати частково або не може допомагати взагалі).

А.2.1.4. Надання пацієнтові положення лежачи на спині (виконує один медичний працівник).

А.2.1.5. Надання пацієнтові з геміплегією положення лежачи на спині (виконує один медичний працівник).

А.2.1.6.Надання пацієнтові з геміплегією положення лежачи на животі (виконують одна чи двоє осіб, пацієнт допомагати не в силі).

А.2.1.1. Надання пацієнтові положення Фаулера (виконує один медичний працівник).

Примітка: Надання пацієнтові положення медичний працівник виконує в масці, рукавичках та водонепроникному фартусі, які після закінчення процедури складає у водонепроникний мішок

Показання: 1) вимушене чи пасивне положення; 2) ризик розвитку пролежнів, зміна положення; 3) необхідність фізіологічних відправлень у ліжку.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити хід майбутньої процедури, отримати згоду пацієнта	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підготувати подушки, валики з ковдр, опору для ніг	Забезпечується правильне виконання процедури
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечуються безпека пацієнта і доступ до нього
5. Переконатися, що пацієнт лежить на спині посередині ліжка	Забезпечуються безпека пацієнта і правильне його розташування
6. Підняти узголів'я ліжка під кутом 45-60° - середнє положення Фаулера - чи підкласти додаткові подушки	Забезпечується функціональне положення пацієнта
7. Підкласти під передпліччя і кисті подушку (якщо пацієнт не може самостійно рухати руками). Передпліччя і зап'ястя повинні бути трохи підняті і розташовані долонями донизу	Запобігання розтягненню капсули плечового суглоба та профілактика згинальної контрактури м'язів верхньої кінцівки. Забезпечується відтік крові і профілактика набряку кисті
8. Підкласти подушку під поперек пацієнту	Зменшується навантаження на поперековий відділ хребта
9. Підкласти невелику подушку чи валик під коліна пацієнта	Виключається перерозгинання в колінних суглобах і здавлювання підколінної артерії
10. Підкласти подушку чи складену ковдру під гомілки пацієнта	Виключається зсування пацієнта
11. Підкласти невелику подушку під п'яти пацієнта	Зменшується тривалий тиск матрацу на п'яти і ризик утворення пролежнів
12. Забезпечити опору для підтримування стоп під кутом 90°	Підтримується тильне згинання стоп і не допускається їх відвисання
13. Впевнитися, що пацієнтові зручно. Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

А.2.1.2. Надання пацієнтові з геміплегією положення Фаулера (виконує один медичний працівник).

Можна виконувати як на функціональному, так і на звичайному ліжку.

Показання:

1) годування (приймання їжі самостійно);

2) виконання процедур, що потребують цього положення;

3) ризик розвитку пролежнів і контрактур

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити хід майбутньої процедури, отримати згоду пацієнта (за можливості)	Дотримується право пацієнта на інформацію
1. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підготувати додаткову подушку, валики, опору для ніг, ½ гумового м’ячика	Забезпечується виконання процедури
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
5. Підняти узголів’я ліжка під кутом 45-60⁰(або підкласти подушки)	Покращується вентиляція легень, полегшується розслаблення пацієнта
6. Посадити пацієнта якомога вище. За потреби покласти під голову додаткову подушку	Покращується вентиляція легень, робота серця, знижується внутрішньо-черепний тиск. Покращується можливість споживання їжі і рідини. Виключається аспірація їжі і рідини, блювотних мас. Зменшується напруження м’язів шиї
7. Трохи підняти підборіддя пацієнта	Зменшується навантаження на шийний відділ хребта
8. На столику, що стоїть перед ліжком пацієнта, забезпечити опору для паралізованої кисті і передпліччя. Відсунути плече пацієнта від тіла і підкласти під лікоть подушку	Запобігання розтягненню капсули плечового суглоба і профілактика згинальної контрактури м'язів верхньої кінцівки. Забезпечується відтік крові і профілактика набряку кисті
9. Розслабленій кисті надати звичайного положення: кисть трохи розігнута долонею донизу, її склепіння зберігається, пальці дещо зігнуті. Можна також покласти кисть на ½ гумового м’ячика	Кисть зберігає функціональне положення. Забезпечується профілактика контрактур
10. Спастичній кисті надати функціонального положення: якщо кисть розташована долонею донизу і пальці трохи розігнуті можна покласти кисть на половинку розрізаного навпіл гумового м’ячика; якщо долоня повернута догори, пальці лежать вільно	Кисть зберігає функціональне положення. Досягається профілактика спастичності м’язів-згиначів
11. Зігнути пацієнту ноги в колінах і стегнах, підклавши під коліна подушку або складену ковдру	Не допускається тривале перерозгинання, що може погіршити рухомість суглоба
12. Забезпечити опору для стоп під кутом 90⁰	Не допускається від провисання стопи, зберігається тонус м’язів
13. Упевнитися, що пацієнтові зручно. Підняти бічне бильце	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

Показання:

1) вимушене пасивне положення;

2) ризик розвитку пролежнів.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити хід майбутньої процедури, отримати згоду пацієнта (за можливості)	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підготувати додаткову подушку, валики, опору для ніг, ½ гумового м’ячика	Забезпечується виконання процедури
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
5. Перевести головний кінець ліжка в горизонтальне положення (або забрати подушки)	Забезпечується необхідне випрямлення тіла пацієнта
6. Покласти пацієнта на спину	Підготовка до розміщення пацієнта в положенні Сімса
7. Перемістити пацієнта на край ліжка (див. Протокол переміщення пацієнта 1.18,2.1.7., 2.1.8.)	Забезпечується правильне положення тіла
8. Повернути пацієнта в положення лежачи на боці і частково на животі (див. Протокол повертання пацієнта 1.21, 2.1.3., 2.1.4.)	Забезпечується профілактика розвитку пролежнів
9. Підкласти подушку під голову пацієнта	Забезпечується необхідне випрямлення тіла. Виключається згинання шийного відділу хребта
10. Під верхню зігнуту руку покласти подушку на рівні плеча. Іншу – на простирадло	Виключається внутрішній поворот плеча
11. Під зігнуту верхню ногу покласти подушку так, щоб уся нога була на рівні стегна	Виключається внутрішній поворот стегна, приведення ноги, перерозгинання ноги. Зменшується тиск матраца на коліна та кісточку
12. Біля підошви ноги покласти опору для стопи	Забезпечується тильне згинання стопи, виключається її відвисання
13. Упевнитись, що пацієнт лежить зручно. Поправити простирадло та пелюшку. Підняти бильце	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

А.2.1.4. Надання пацієнтові положення лежачи на спині (виконує один медичний працівник).

Можна виконувати як на функціональному, так і на звичайному ліжку.

Показання:

1) вимушене або пасивне положення;

2) ризик розвитку пролежнів;

3) гігієнічні процедури в ліжку.

Необхідні дії	Обґрунтування
1.Пояснити хід майбутньої процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
2.Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3.Підготувати подушки, валики з ковдри, з рушника, опору для стоп	Забезпечується правильне положення гомілок, стоп, передпліч, кистей
4.Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
5.Опустити узголів’я ліжка, забрати зайві подушки. Упевнитись, що пацієнт лежить посередині ліжка	Забезпечується правильне положення діжка
6.Надати пацієнту правильного положення лежачи на спині: – - покласти подушку під голову або поправити ту, що лишилася; – - підкласти невелику подушку під верхню частину плечей і шию; – - покласти руки вздовж тулуба долонями донизу; – - розмістити нижні кінцівки на одній лінії з кульшовими суглобами –	Забезпечується комфортне положення пацієнта. Забезпечується правильне розподілення навантаження на верхню частину тіла. Зменшується напруження м’язів шиї
7.Покласти під поперек невеликий згорнутий у валик рушник	Виключається перерозгинання поперекової частини хребта
8.Покласти валики вздовж зовнішньої поверхні стегон, починаючи з ділянки великого вертлюга стегнової кістки	Виключається поворот стегна назовні
9.Покласти невелику подушку або валик під гомілку в ділянці її нижньої третини	Зменшується тривалий тиск матрацу на п’яти і зменшується небезпека утворення пролежнів
10. Забезпечити опору для підтримання стоп під кутом 90⁰	Підтримується тильне згинання стоп і виключається їх відвисання
11. Покласти під передпліччя невеликі подушки	Посилюється відтік крові, що зменшує небезпеку набряку кисті
12. Переконатися, що пацієнтові зручно. Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
13. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

А.2.1.5. Надання пацієнтові з геміплегією положення лежачи на спині (виконує один медичний працівник).

Показання:

1) нічний та денний відпочинок;

2) ризик розвитку пролежнів та контрактур

Необхідні дії	Обґрунтування
1.Пояснити хід майбутньої процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
2.Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3.Підготувати додаткову подушку, валики, опору для ніг, ½ гумового м’ячика	Забезпечується виконання процедури
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку, де стоїть медичний працівник	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
5. Узголів’ю ліжка надати горизонтального положення (або забрати подушку)	Необхідний етап для правильного розміщення пацієнта
6. Під паралізоване плече підкласти складений рушник або подушку	Зменшується ризик болю, контрактури суглоба, підвивиху плеча, підтримується рухомість м’язів, які розташовані поряд з плечем, що дозволяє пацієнту робити деякі рухи
7.Відвести паралізовану руку від тулуба, розігнувши її в лікті і повернути долонею догори. Або відвести паралізовану руку від тулуба, підняти її, зігнувши в лікті, і покласти кисть ближче до узголів’я ліжка	Підтримується рухомість руки, плечового суглоба і м’язів, що дозволяє пацієнту здійснювати нормальні рухи. Рука зберігає здатність повертатися назовні в плечовому суглобі, що необхідно для безболісного піднімання руки над головою
8. Надати кисті паралізованої руки одне з положень, рекомендованих для розслабленої або спастичної кисті (див. процедуру 2.1.2)	Підтримується функціональний стан кисті
9. Під паралізоване стегно підкласти невелику подушку	Зменшується напруження всіх м’язів нижньої кінцівки
10. Зігнути коліно паралізованої кінцівки під кутом не менше 90⁰ і покласти його на подушку	Легке згинання коліна виключає перерозгинання в колінному суглобі. Коли пацієнт лежить на спині, напруження м’язів-згиначів досягає піку
11. Забезпечити опору для стоп під кутом 90⁰	Виключається відвисання стопи
12. Впевнитися, що пацієнт лежить зручно. Підняти бічне бильце	Забезпечується безпека пацієнта
13. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

А.2.1.6. Надання пацієнтові з геміплегією положення лежачи на животі (виконують одна чи двоє осіб, пацієнт допомагати не в силі).

Показання:

1) вимушене або пасивне положення;

2) ризик розвитку пролежнів.

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Пояснити хід майбутньої процедури	Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови. Закріпити гальма ліжка	Забезпечується безпека пацієнта
3. Підготувати додаткову подушку, валики, опору для стоп, ½ гумового м’ячика	Забезпечується виконання процедури
4. Опустити бічні бильця (якщо вони є) з обох боків	Забезпечується безпека пацієнта і доступ до нього
5. Надати узголів’ю ліжка горизонтального положення (або забрати подушку), пересунути пацієнта до краю ліжка у напрямку до непаралізованого боку тіла (техніка переміщення – див. протокол переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.7.)	Забезпечується необхідне випрямлення тіла пацієнта, коли він набуде положення на животі посередині ліжка
6. Перейти на інший бік. Стати коліном на край ліжка й повернути пацієнта на бік (на непаралізовану бічну поверхню тіла – див. Протокол повертання пацієнта 1.21, п.2.1.3.)	Забезпечується правильне положення тіла
7. Покласти подушку на ту частину ліжка, де буде живіт пацієнта	Виключається провисання живота під час перевертання пацієнта на живіт. Зменшується перерозгинання поперекових хребців і напруження м’язів спини
8. Розпрямити лікоть паралізованої руки, притиснути її по всій довжині до тулуба і підсунути кисть під стегно або підняти вгору паралельно до тулуба	Виключається травма паралізованої частини тіла
9. Перевернути пацієнта на живіт	Забезпечується виконання процедури
10. Повернути голову пацієнта на бік (у сторону паралізованої частини тіла)	Підтримується здатність м’язів шиї та верхньої частини тулуба пацієнта до розгинання
11. Зігнути руку в лікті, відвести кисть убік до узголів’я ліжка, пальці руки по можливості розігнути	Виключається ризик втрати здатності здійснювати рукою повороти назовні навколо плечового суглоба
12. Ледь зігнувши коліна пацієнта, підкласти подушку під обидві гомілки та опори під стопи так, щоб кут між стопою і гомілкою складав 90⁰	Виключається тривале перерозгинання, здатне погіршити рухливість колінного суглоба. Забезпечується тильне згинання стопи
13. Впевнитися, що пацієнт лежить зручно. Підняти бічні бильця	Забезпечується безпека пацієнта
14. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.