КИНЕЗИТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ В СИСТЕМЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ

Кинезитерапия и логопедическая ритмика как часть ее, а также другие средства восстановительного обучения реализуются с учетом некоторых принципов:

1) перестройки функциональных систем на основе сохранных афферентаций;

2) использования остаточных возможностей наиболее упроченных форм деятельности, не разрушенных болезнью;

3) программирования {или управления извне) восстановления пострадавших функций;

4) постоянной сигнализации о характере протекания действия;

5) последовательности в обучении, начиная с программы, максимально развернутой по составу операций, с опорой на внешние средства {зеркало, кинофильм, показ движения другим человеком и т.п.),

6) и заканчивая переводом действия на речевой и двигательный уровни.

Остановимся подробнее на методических основах кинезитерапии в системе восстановительного обучения.

Сложность этиопатогенеза и синдрома афазии предполагает в комплексе восстановительного обучения лечение движением для нормализации двигательных функций больных. Лечение посредством движения следует начинать как можно раньше, соответственно состоянию больного, прежде, чем наступили тяжелые, очень часто необратимые изменения, связанные с недозированным продолжительным покоем.

Кинезитерапия при органических поражениях мозга соответствует трем периодам состояния больного: первый период, или период острых явлений; второй, или подострый, период — период восстановления; третий период, или период остаточных явлений и выработки заместительных движений. Методика различных видов кинезитерапии определяется не только видом повреждения, нарушенной функцией отдельных органов и систем, но также и общим состоянием организма и его индивидуальными особенностями. Сроки для начала кинезитерапии определяются строго индивидуально. Дифференцированно, в зависимости от состояния больного, используется и

логопедическая ритмика.

В первом периоде создаются условия для усиления и поддержания охранительного торможения. Больной находится на строго постельном режиме. Во второй половине этого режима назначают элементарные движения для ослабления запредельного заторможения, в котором находится кора головного мозга, и для восстановления двигательной функции. При ухудшении общего состояния или появлении мозговых нарушений необходимо временно прекратить лечебные процедуры {пассивные упражнения, легкий массаж по выбору).

На фоне проводимой кинезитерапии в остром периоде используются такие средства логоритмики, как счетные упражнения, пение, дыхательные упражнения вне речи и в связи с нею для растормаживания угнетенной речевой функции. Впервые В.К. Хорошко, В.В. Оппель в качестве растормаживающего ряда было применено пение. В пении на музыкальной основе всплывают слова, которые постепенно переходят из автоматизированного ряда в произвольный. Индивидуально, после тщательного изучения логопедом больного, проводится слушание музыки — любимых произведений больного (инструментальных, вокальных).

Расстройства дыхания, будучи даже незначительными, ухудшают состояние больных: уменьшается газообмен, снижается содержание кислорода в крови (гипоксемия). При выполнении дыхательных упражнений нельзя допускать гипервентиляцию (избыточную вентиляцию). Она может спровоцировать эпилептические припадки у тех, кто предрасположен к ним (при травматическом поражении головного мозга, опухолях височных долей и т.д.). Особенность методики проведения дыхательных упражнений в период восстановления активности сознания и других функций состоит в том, что в остром периоде инсульта, после травмы и раннем послеоперационном периоде (первые-вторые сутки) применяют пассивно-дыхательные упражнения. Причем основное внимание уделяют стимуляции выдоха, что способствует более равномерной вентиляции легких при последующем вдохе. Общая продолжительность занятий пассивными дыхательными упражнениями — 10— 12 мин. Желательно проводить их 3—5 раз в сутки. После 4—6 дыхательных циклов больному предлагается дышать произвольно, отдыхая 1,5—2 мин. На 3—5 сутки, по мере дальнейшего восстановления активности сознания и других функций, используют как пассивно-активные, так и активные локальные дыхательные упражнения. По мере дальнейшего улучшения состояния больного (нормализации сознания, деятельности сердечно-сосудистой системы, уменьшения патологической неврологической симптоматики и т.д.), проводятся дыхательные упражнения динамического характера с активным движением рук и туловища (в среднем на 5—10 сутки после операции, инсульта или травмы).

В этот период необходима строгая согласованность амплитуды и темпа выполняемого движения с глубиной и ритмом дыхания. Если же координация движений у больного недостаточно развита, то движения на вдох и выдох нужно сочетать с произвольным дыханием, а затем выполнять специальные дыхательные упражнения. При выполнении любых физических упражнений, в том числе и дыхательных, не следует допускать продолжительной задержки дыхания на вдохе и натуживания, так как может повыситься внутричерепное давление, что представляет большую опасность в первые дни заболевания, после травмы или операции.

При афазии, вызванной тромбозом мозговых артерий, лечение движением (лечебную гимнастику) рекомендуется начинать со второй недели от начала заболевания: пассивные движения и дыхательные упражнения. Позднее, через 4—5 дней, очень осторожно и индивидуально вводят элементарные активные упражнения. Выполнение движений способствует улучшению общего мозгового кровообращения, являясь средством борьбы с застойными явлениями в организме, и укрепляет сердечно-сосудистую систему.

Афазию, вызванную эмболией мозговых сосудов, сопровождают очень стойкие параличи. В течение первых нескольких недель функции восстанавливаются за счет косвенно пострадавших участков мозга, а в дальнейшем — благодаря явлениям компенсации, замещение утраченных функций ограничено. При эмболии, как и при тромбозе, функции восстанавливаются незначительно. Лечебная гимнастика как средство улучшения функции кровообращения и дыхания должна быть строго дозированной, общую нагрузку следует увеличивать очень осторожно, во избежание повторной эмболии.

Во втором периоде, в первой его половине, еще преобладает покой, а во второй половине начинается активизация двигательного режима. В этом раннем периоде наиболее употребительны: пассивные упражнения для паретичных конечностей; элементарные активные упражнения для паретичных и здоровых конечностей; упражнения на расслабление мышечных групп; дыхательные упражнения; упражнения в изменении положения при постельном режиме (лежа на спине, на боку сидя, переходя в положение стоя); обучение стоянию и ходьбе'.

Указанные упражнения содействуют поднятию общего тонуса организма и улучшению психического состояния больного; профилактике двигательных осложнений; улучшению состояния вегетативных систем и подготовке их к двигательной тренировке; созданию временных или постоянных компенсаций.

Упражнения больному не показывают, а объясняют. В работах А.А. Ухтомского, А.Н. Крестовникова и других ученых показано, что одно только психомоторное представление о предстоящей двигательной нагрузке вызывает у человека сдвиги в деятельности основных органов и систем: учащается пульс, увеличивается глубина и частота дыхания, амплитуда и частота токов действия мышц и т.д. Более того, влияние воображаемой двигательной нагрузки повышает возбудимость зрительных центров, изменяет максимальное и минимальное артериальное давление, а также тонус в тех мышцах, которые должны принимать участие в предполагаемом движении. Из сказанного видно, что психогенное восприятие предстоящей двигательной нагрузки вызывает в организме у больного реакцию «настройки» (своего рода пусковой механизм), важным звеном в которой является психонервная регуляция физиологических процессов.

Пассивные упражнения, начатые еще в остром периоде, продолжаются и в подостром. Объем и темп движений постепенно увеличиваются, с учетом субъективных ощущений больного и степени испытываемого сопротивления. При значительном увеличении ригидности амплитуда пассивного движения соответственно ограничивается; при уменьшении спастичности мышц объем и темп пассивных движений возрастают. Пассивные движения применяют также для укорочения ослабленных антагонистов и растяжения более сильных укороченных, спастически сокращенных мышц. Снизить ригидность мышц можно и прокатыванием кисти и стопы на валике со значительным давлением на ладонную и подошвенную поверхности. Следует рекомендовал самим больным повторять пассивные движения для руки, особенно для кисти, по нескольку раз в день.

Упражнения, выполняемые с помощью здоровой руки, способствуют расслаблению мускулатуры и сохранению функции суставов. Пассивная гимнастика подготавливает больного к лучшему воспроизведению постепенно восстанавливающихся активных движений. Каждую процедуру необходимо начинать с упражнений для здоровых конечностей, а затем чередовать их с активным движением паретичных конечностей и с дыхательными упражнениями, включая паузы для отдыха. Активные упражнения не должны вызывать болевых ощущений. В раннем периоде гемипареза у больного (при постельном режиме) следует упражнять преимущественно разгибатели верхней конечности, сгибатели голени и тыльные сгибатели стопы, чтобы препятствовать образованию обычной гемиплегической контрактуры. Следует применять также упражнения с фиксацией или движением конечностей для преодоления синкинезий.

Восстановление отдельных компонентов двигательного акта обычно начинается с обучения больных специальным приемам активного расслабления мышц сначала здоровых, а затем и паретичных конечностей. Помимо речевого расслабления с помощью речи (когда методист или логопед объясняет, а затем просит расслабиться), применяются приемы вибрирующего локального потряхивания по ходу определенной мышцы, а также некоторые приемы расслабляющего массажа (с помощью методиста). После нескольких таких занятий больной начинает произвольно расслаблять мышцы. И здесь на помощь приходит перекрестное уменьшение мышечной активности антагонистов. Больной обучается не .просто отвлеченно расслаблять отдельные мышцы и мышечные группы, но делать это быстро и медленно, плавно и резко. Более сложной задачей является умение одновременно расслаблять мышцы, находящиеся на достаточном отдалении друг от друга, и определенное время контролировать это состояние. Такая тренировка дает возможность перейти к обучению больного дозированно и дифференцированно напрягать мышечные группы с постоянным увеличением степени напряжения. Во время целенаправленного двигательного акта значительно уменьшается точность произвольного движения, иногда лишая его смысла и целесообразности (что приводит к быстрому утомлению больного) и возможности контролировать более сложные действия.

Напряжение мышц обязательно следует чередовать с их расслаблением. Дифференцировка амплитуд движения восстанавливается постепенно, с помощью методиста. Со временем она становится более тонкой, больные различают разницу в несколько угловых градусов. Тонкость дифференцировки амплитуд и быстрота ее освоения зависит от тяжести поражения.

Следующим важным моментом обучения является восстановление способности к изолированному мышечному напряжению и его оптимальной скорости. Вначале по заданию выполняются быстрые и медленные движения, независимо от характера двигательных расстройств, с целью выработки оптимальной скорости движения.

Для оценки функции движения рук при центральных (спастических) парезах рекомендуются следующие контрольные движения, разработанные В.Я. Пороховой: поднимание параллельно прямых рук (ладонями вперед, пальцы разогнуты, большой палец отведен); отведение прямых рук с одновременной наружной ротацией и супинацией (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен); сгибание рук в локтевых суставах без отведения локтей от туловища, с одновременной супинацией предплечья и кисти; разгибание рук в локтевых суставах, с одновременной наружной ротацией и супинацией и удержание их перед собой под прямым углом по отношению к туловищу (ладони вверх, пальцы разогнуты, большой палец отведен); вращение кистей в лучезапястном суставе; противопоставление большого пальца остальным; овладение необходимыми навыками (причесывание, поднесение предметов ко рту, застегивание пуговиц и т.д.).

Для оценки функции движения ног и мышц туловища можно использовать следующие контрольные движения: сгибание ноги со скольжением пятки по кушетке в положении лежа на спине; поднимание прямых ног на 45—50° от кушетки — удержать ноги прямыми при некотором разведении, без колебаний; поворот прямой ноги внутрь в положении лежа на спине, ноги на ширине плеч; «изолированное» сгибание ноги в коленном суставе", лежа на животе — полное прямолинейное сгибание без одновременного поднимания таза; стоя — полное и свободное сгибание ноги в коленном суставе при разогнутом бедре с полным подошвенным сгибанием стопы; «изолированное» тыльное и подошвенное сгибание стопы; качание голеней в положении сидя на высоком табурете (свободное и ритмичное раскачивание ног в коленных суставах одновременно и попеременно); ходьба по лестнице.

В реабилитационном процессе, который продолжается длительное время (до нескольких лет), применяются различные виды кипез терапии: лечебная гимнастика; теренное лечение — пешеходные прогулки, терренкур, игры, элементы спорта, трудотерапия; массаж — классический и сегментный, гидромассаж, вибромассаж; логопедическая ритмика. Одновременно проводится логопедическое обучение по восстановлению устной и письменной речи. Лечебная гимнастика облегчает перевоспитание нервно-мышечного аппарата, избирательно воздействует на отдельные мышечные группы, разнообразит мышечную деятельность (расслабление, степень напряжения и др.), позволяет постепенно усложнять движения, развивать их точность и таким образом устранять лишние движения и восстанавливать более полноценные. В лечебной гимнастике обязательно сочетают упражнения для паретичных конечностей с общеукрепляющими упражнениями. Это необходимо для лучшей координации движений и выравнивания мышечного тонуса.

Очень важным моментом в реабилитации больных является освоение ими необходимых бытовых навыков: включать свет, обращаться с кухонной утварью, предметами домашнего обихода. Для этого желательно иметь различные наборы, способствующие восстановлению бытовых навыков. Восстановлению движений в бытовой деятельности способствуют занятия логоритмикой, на которых с больными разыгрываются этюды. Сначала занятия проводят индивидуально, по мере овладения движениями переходят к групповым занятиям. Ситуации обыгрываются с логопедом.

Навык перелистывания страниц книги. (В. Моцарт. Вальс № 3. Темп спокойный.)

Больному дается книга (не менее 8 страниц из твердой бумаги). На первую часть (8 тактов) больной перелистывает книгу, давая толчок странице на метрический акцент. В начале второй части на первую фразу (затакт.первый такт, часть 2-го такта) закрывает книгу и кладет ее справа от себя. На вторую фразу берет книгу слева, кладет ее перед собой и до конца второй части музыки перелистывает новую книгу. Повторяет произвольное число раз, до наступления утомления. На групповом занятии больные сидят в ряд, книги лежат стопкой возле крайнего левого, который начинает перелистывать первую книгу, передает второму и берет себе новую. Каждый перелистывает свою книгу одновременно, потом к ним присоединяется третий, и так до тех пор, пока все книги не будут просмотрены и не перейдут в стопку направо.

Восстановление и тренировки движений кисти руки. (В. Моцарт. Вальс № 5. Темп спокойный.)

У больного на коленях платочек. На первую часть музыки он имитирует шитье платочка, на первую фразу шитье откладывается в сторону, больной берет новый лоскут из стопочки слева и продолжает шитье до конца музыки. Если занятие групповое, то лоскут передается соседу слева, а музыка продолжается до тех пор, пока каждый не получит свой платок, обошедший всех больных.

Во втором периоде (восстановительном) логопедические занятия необходимо насыщать логоритмическими упражнениями и заданиями. Последствия органического поражения мозга (парезы, параличи, апраксии, агнозии и др.) преодолеваются длительное время, поэтому занятия логопедической ритмикой во всем объеме присущих средств еще недоступны больным. Включение логорит-мических упражнений в логопедические занятия способствует и нормализации сенсомоторной сферы больного, и решению чисто речевых задач: расширению словаря, привитию навыка пользоваться им в самых различных речевых связях и опосредованиях, восстановлению грамматически и логически правильной, гибкой и выразительной речи.

Работа над автоматизированной речью, с переходом на произвольное произношение слов и фраз, продолжается с использованием счетных упражнений, разнообразных по выполнению.

Пациенты идут по кругу и называют свой порядковый номер; пересчи-тываются на первый-второй; на первый-второй-третий; затем ведут обратный счет; пересчете хлопками в ладоши; с топаньем ногой; с подниманием руки (трудный вариант); с ходьбой на месте и вперед всегда на здоровую ногу.

Можно проводить упражнения с мячом и речью. Л о гопед катит мяч по столу сидящему напротив, со словами из пословицы: «Тише едешь, дальше...» Больной возвращает мяч со словом «будешь». Логопед: «Что посеешь, то и...» Больной: «Пожнешь».

Вначале больной перекатывает мяч здоровой рукой, затем паре-тичной. По мере улучшения проговаривания роли меняются, больной говорит начало пословицы, логопед продолжает.

Примеры пословиц и поговорок: «Куй железо, пока горячо», «Как аукнется, так и откликнется», «Не красна изба углами, а красна пирогами», «Хороша Маша, да не наша» и т. д.

С подобным логоритмическим упражнением можно проводить занятие надоговаривание предложений. Например:

«Корова мычит, а собака...», «У коровы теленок, а у собаки...», «Я не люблю щей, а люблю...», «Суп варят, а котлеты...», «Ваза стеклянная, а кастрюля...».

Логопед составляет различные предложения с противопоставлениями действий, предметов, их качеств.

С ходьбой проводятся речевые упражнения на спряжение («Я иду»... «Я жду»... «Я мою»...), насклонение(«книга», «книги», «книгу»...). Затем вводится фраза типа: «Я иду и считаю шаги: один, два, три...» Или: «Я иду и считаю дома: один, два, три...».

Даются упражнения, где нужно выполнить действия в соответствии со смыслом глагола. Например: «Смотреть в... Смотреть через... Смотреть около... Смотреть перед... Смотреть под...».

Упражнения со склонением, спряжением, договариванием пословиц, фраз способствуют предотвращению аграмматизма у больных с афазией.

Можно вводить диалоги междулогопедом и больным, между больными, а затем под музыку провести упражнения типа «Почтальон». Больные стоят в кругу или медленно идут по кругу. Мимо них под музыку проходит «почтальон», в сумке у него газеты, журналы, письма и пр. Когда музыка замолкает, начинается диалог: «Я принес вам газету». — «Спасибо». — «Пожалуйста». — А вам я принес письмо» и т.д.

Во втором периоде большое значение имеет работа над письмом и чтением. Проблема восстановления письма имеет несколько аспектов. Если у больного плегия правой руки, его необходимо учить письму левой рукой. Если у больного динамическая апраксия,он не овладеет скорописью до тех пор, пока у негоне восстановится способность переключения движения. Если нарушен фонематический анализ слова по слуховому или кинестетическому типу, больной не сможет писать. При наличии аграмматизма больной не сможет грамотно писать до его изжития. Наконец, если у больного не восстановлена способность формулировать свою мысль словом, у него не будет письменной речи.

В.В. Оппель предлагает начинать обучение письму левой рукой. Если проба А.Р. Лурия на динамический праксис выполняется больным, то следует работать над следующими основными элементами письма: характером движения (прямые и закругленные линии), направлением, амплитудой и ритмом движения.

Исходным в работе берется слитное написание строки прямыми и петельными линиями в двух направлениях (4 упражнения):

Написание указанных линий полезно проводить под аккомпанемент музыки. Вначале звучит произведение с медленным ритмом, постепенно ритм произведения приближается к индивидуальному ритму больного, проявляющемуся в процессе письма. Музыкальное сопровождение особенно полезно при нарушениях динамического праксиса, мелодия произведения помогает плавному переключению движений руки от одного элемента письма к другому.

Целенаправленным движениям руки содействует сочетание занятия музыкой с рисованием (кистью, шариковой ручкой). На занятии рисованием предлагаются темы, соответствующие возрасту и необходимые для тренировки письма. Например, после прослушивания «Времен года» П. Чайковского предлагается рисование штрихов на тему «Осенний дождь», «Парк осенью» и др.; закругленных линий на тему «Метель», «Снежная баба», «Зонтик»; сочетание нескольких типов линий в одном рисунке: «Грибы в лесу», «Брусничник», «На рыбной ловле» и др. Рисование в сочетании с музыкой помогает больным восстановить образы букв, слов, а также улучшить слуховое внимание. Вслушиваясь в музыку по теме рисунка, больной приучается слушать речь логопеда, комментирующего его рисунок, самостоятельно называть нарисованное, а затем делать к нему подписи. Вначале отдельные буквы, слоги, а затем — слова и фразы. Обсудив с больным рисунок, логопед произносит фразу по его содержанию, больной повторяет ее, прочитывает на плакате, а затем записывает со слуховым анализом, т.е. повторяя слово вслух от слога к слогу.

Во втором периоде проводится кинезитерапия последовательно и систематически с больными со спастическими и вялыми параличами. При спастических параличах и парезах кинезитерапия направлена на три основных проявления двигательных нарушений: полную или частичную неподвижность; повышенный мышечный тонус и непроизвольные содружественные движения (синкинезии). В терапии этих нарушений используют все методические и лечебные приемы: лечение положением, лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию, логопедическую ритмику.

Вялые параличи характеризуются более глубокими функциональными нарушениями двигательного аппарата, отмечаются более глубокими нарушениями трофики; лечебные средства и кинезитерапия помогают не только стимулировать нервно-мышечные импульсы, но и существенно влиять на улучшение питания тканей паретичной конечности. С этой же целью применяется массаж. Причем массаж вялых паретичных конечностей, в отличие от спастических, должен быть глубоким (с использованием разминания, вибрации, поколачивания) и способствовать развитию активного нервного импульса. Массаж является своеобразной пассивной гимнастикой, оказывающей непосредственное воздействие на кожу, периферические

нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, мышцы, благодаря рефлекторному влиянию на внутренние органы.

Особенность кинезитерапии, в отличие от других лечебных методом, состоит в осуществлении процесса упражняемости пораженных систем. Двигательные упражнения в значительной степени активизируют физиологические процессы в пораженных мышцах. Под влиянием регулярного упражнения расслабление мышцы осуществляется в более короткое время, чем до периода тренировки. В механизм реорганизации функции включается также развитие заместительных движений, ибо двигательные упражнения способствуют усилению функциональной перестройки всех звеньев нервной системы, оказывая стимулирующее влияние как на эфферентные, так и на афферентные системы.

Активное вовлечение больного в процесс сознательного и дозированного упражнения служит мощным стимулятором усиления различных рефлекторных связей (кортико-мышечных, кортико-сосудистых, кортико-висцеральных). Обогащение условно-рефлекторной деятельности больного под влиянием двигательных упражнений рассматривается также и в свете закона доминанты, согласно которому, по А.А. Ухтомскому, всякое движение, многократно повторяемое, становится доминантным, и это его свойство усиливается даже от побочных дополнительных раздражений.

В течение третьего периода больные обучаются приспособительным к заместительным движениям, усиливая и тренируя мышцы, являющиеся синергистами парализованным. В процессе систематической тренировки создаются новые двигательные стереотипы, которые замещают утраченные. В полной мере осуществляется социально-бытовая реабилитация больных, т.е. восстановление способности к самообслуживанию. Этому способствуют как логоритмические занятия, так и самостоятельные, настойчивые тренировки больных (с помощью близких) в овладении различными видами бытовой деятельности.

Остаточным симптомом моторной афазии часто является брадилалия, т.е. патологически замедленная речь, и своеобразная дизартрическая неловкость произношения. На логоритмических занятиях проводятся упражнения по воспитанию координации темпа движений с темпом музыки, а также с ускоренным темпом речи. Схема занятия может быть следующей:

1) упражнения на воспитание темпа речи и движения, ориентировку в пространстве, внимание;

2) гимнастические упражнения для корпуса, регуляции мышечного тонуса, координации движений;

3) воспитание коллективного ритма: поочередные, групповые и коллективные упражнения на восприятие и воспроизведение ритма, на фразировку, музыкальную форму;

4) речевые упражнения (чистоговорки, скороговорки под музыку);упражнения с пробежками (или бегом); заключительные упражнения.

Логопедическая ритмика в процессе всего восстановительного обучения способствует нормализации просодической стороны речи, регулированию эмоционально-волевых проявлений во время общения, развитию речевой функции. Она влияет на пантомимику, на общую и тонкую произвольную моторику руки, кисти, пальцев. С ее помощью нормализуется статическая и динамическая координация движений, восстанавливается право-левосторонняя ориентировка, воспитываются элементы пространственных отношений, целенаправленное изолированное движение: общедвигательное и речевое, т.е. нормализуется артикуляционная моторика. Логоритмика способствует устранению синкинезий, апраксий, агнозий.

На групповых занятиях больным объясняют и показывают связь музыки и речи, проводя параллель между темпами, нюансами и фразировкой музыкального произведения и теми же качествами речи. Для иллюстрации исполняется несколько разных музыкальных произведений и вместе с больными устанавливается, какой характер музыки более приемлем каждому из них. Для коллективных упражнений пригодна всякая музыка с равномерным, маршевым движением и четкой музыкальной фразировкой, к концу курса можно использовать образцы классической или народной музыки.

Для эффективного использования логопедической ритмики необходимо тщательное логопедическое и логоритмическое обследование больного. Каждый больной обследуется индивидуально: выясняются сохранность двигательной функции (наличие парезов, параличей), остаточный двигательный (реабилитационный) потенциал больного, состояние речевой моторики и речи в целом. Выявив особенности в общеи речедвигательной сферах, логопед совместно с ритмистом (методистом по лечебной физкультуре) намечает индивидуально для каждого больного систему логоритмических занятий. Например, Ю.А. Флоренская и В.А. Гринер дают следующее описание афазического синдрома и логоритмических занятий. «У больной темп замедлен, мелодия в речи отсутствует, речь суха, скупа, между словами паузы, на языке музыки речь staccato. Модуляция не ощущается, речь в одной тональности, нет динамических моментов предложения, содержание высказывания не соответствует ни силе, ни темпу речи. Голос не интонирован. В общей моторике: имеется представление об изолированных движениях различными частями тела, называет их правильно, но в движениях иногда путает направление, забывает слово «в сторону». Лицевая мускулатура амимична. Больная вялая, нерешительная, боязливая, никакой инициативы не проявляет, настроение скованное, связанное, поведение неустойчивое, утомляемость повышенная. Движения напряженные, деревянные, ходит мелкими шажками, мелкие движения рук. Боится крутых поворотов, резких движений, широких шагов, ходит, сложив руки перед собой. Походка несколько манерная, неустойчивость в равновесии. Темп движений замедлен. Не может произвести движения с воображаемым предметом. В пробах Хэда — зеркальное повторение.

Занятия логоритмикой начались индивидуально, улучшение наступило после 2 — 2,5 мес. работы. Всего с больной занимались 11,5 мес. Вначале занятия продолжались по 15 мин, затем по 30 мин. Содержание занятий: чтение с педагогом под аккомпанемент плавной, спокойной музыки с ярко выраженным legato и с фиксацией внимания больной на тесной связи характера музыки и речи; счет и название движений в разных ритмах и с разной силой голоса; затактовые музыкальные построения с четким определением ударного момента; речевые задания, связанные с движениями рук, ног, с упражнениями с предметами — мячом, книгой, стулом и т.п. Упражнения на освобождение мышечного тонуса, координацию движений, торможение, ориентировку в пространстве, на латерализацию.

Вся логоритмическая работа увязывалась с логопедической». Другой пример. «Больной с элементами сенсорной и моторной афазии. Отмечается заторможенность психических процессов и трудность понимания заданий. В речи нет никакой музыкальной структуры. Речь состоит из отдельных слов, медлительна, аграмматичма, дизартрична, скудна в выборе слов. В речи отсутствуют фразировка, мелодия, ритм, логические ударения, акцент. Ритмизировать фразу не может. Не может выполнить ритмических упражнений. Амузия.

Занятия строго индивидуальные. Работа началась с восстановления утраченных пространственных понятий. На занятиях жалуется на головокружение, быструю утомляемость, пассивен, лицо амимич-ное, изредка улыбается, не вполне понимает, что означают движения рук «вперед», «в сторону», «вверх» и т.д. Движения связанные, угловатые, походка мешковатая. Большое напряжение мышечного тонуса, координация движений нечеткая. Комбинированные упражнения правой и левой руки не удаются. Нет ощущения линии движения — горизонтальной и вертикальной, особенно при сопоставлении движений по прямой линии и по окружности. Склонность к персеверациям. Внимание неустойчивое. Темповые особенности музыки воспринимает с трудом. Ощущает только элементарные: «медленно-быстро», без промежуточных связей.

Содержание занятий: упражнения на регулирование мышечного тонуса, на координацию движений, на выработку ряда пространственных моторных представлений, задания на устойчивость метра, на представление о темпе, силе и слабости звуков, мелодии; работа по восстановлению преимущественно импрессивной речи».

Постепенно индивидуальные занятия сочетаются с групповыми. Для групповых занятий больные объединяются с учетом психологической совместимости и относительной однородности афазического синдрома.

Планы работы логопеда и логоритмиста должны сочетаться: при 3-месячном Логопедическом курсе проводится 15—27 логоритми-ческих занятий. Продолжительность занятия варьируется в зависимости от утомляемости больных (от 20 до 45 минут).

Задания для воспитания темпа, внимания, ориентировки в пространстве

1) Пересчитаться по порядку номеров и пройти под музыку по кругу, по окончании музыкального периода — остановка.

2) Пересчитаться на первый—второй—третий, в конце музыкального периода остановиться. Первому сделать боковой шаг вправо, второму — влево, третьему — пройти между ними. Затем задачи для всех меняются.

3) Под музыку в медленном темпе раскачивать обе руки вперед-назад (3 раза), наклониться вперед — расслабиться (4 раза), встряхнуть кистями рук (без счета), выбрасывать поочередно ноги (4 раза для каждой ноги).

4) Повторить по несколько раз движения: руки вперед, вверх, в стороны, на бедра. Далее каждому выполнить поочередно по кругу под музыку в среднем темпе: первый — руки вперед, второй — вверх, третий — в стороны, четвертый — на бедра и т.д.

Задания для воспитания мышечного тонуса, координации движений

1) Поднять левую и правую руки вверх в разные стороны, уронить их; раскачивать то правую, то левую руку, затем обе вместе в направлении вперед-назад, вправо-влево; круговое вращение рук от плеча в одном и другом направлениях; встряхивание кистью; корпус наклонить вперед, свесить руки и качать их параллельно справа налево.

2) Ногу, согнутую в колене, постараться поднять впереди себя, обхватить колено руками, сразу же руки разжать и ногу уронить вниз; раскачивать ногой от бедра назад и вперед; бросить ногу вперед, как при игре в футбол; похлопывать об пол носками ног, приподнимая их от пола по очереди.

Поставить пятки на пол; сделать то же самое: носками хлопают сразу; приподнимают и топают пятками по очереди и вместе, становясь носками на пол.

3) Пассивно-активные движения: двоим протянуть друг другу правые руки, выставить вперед левые ноги, каждому тянуть руку к себе и отпускать ее, подражая движениям пильщика; то же сделать левой рукой с выпадом на правую ногу; то же сделать двумя руками, держа их крест-накрест. Ноги слегка расставлены на ширине плеч, при движении рук корпус вращается.

4) Сложная координация: правой рукой делать движение ножа сверху вниз, левой — от себя —к себе, согнуть локоть и положить руку перед грудью. Затем делать эти движения поочередно правой и левой рукой, менять движение рук одно на другое, делать их одновременно. Протянуть руки вперед ладонями книзу, повернуть их ладонями кверху: сделать одновременно, по очереди — правую руку повернуть раньше левой, и наоборот; правую руку держать ладонью вверх, левую — ладонью вниз, вращать их, меняя положение одно на другое. То же можно делать руками, вытянутыми в стороны.

5) Считать под музыку: 1, 2, 3 и т.д. По сигналу «назад» считать в обратном порядке. Без счета идти под музыку вперед, по сигналу «назад» идти в обратном направлении. Оба задания со счетом («раз», «два», «три») и шагами выполнить одновременно.

6) Стоя, поднять руки вверх, к плечам, в стороны, вниз. Произносить названия движений с самими движениями. Выполнить это движение поочередно правой и левой руками, произнося: «Правой вверх», «Левой вверх», «Правой к плечу», «Левой к плечу» и т.д.

7) Метр 2/4 . Шаг вперед и приставить ногу, шаг влево — приставить ногу, шаг вправо — приставить ногу, шаг вперед — приставить ногу, снова повторить, называя действия: «Вперед, влево», «Вправо, вперед».

8) Метр 4/4 . Все стоят перед стульями на расстоянии четырех шагов. С началом музыки идут вперед на четыре шага, первый такт — стоят на месте, положив руки па спинку стула, обходят стул справа, сделав четыре шага, садятся на него, все затем встают, снова обходят стул, сделав четыре шага слева, и становятся за спинкой стула, четыре шага идут назад. Выполняя упражнение, больные проговаривают следующие слова: подойти, ждать, обойти, сесть, встать, отойти. Это упражнение можно делать под размер музыки в — , — и — , от этого будет меняться число шагов и длина остановки, а также темп произношения слов.

9) Метр 4/4. Сначала запомнить цепь движений: 8 шагов по кругу вперед, 4 любых движения руками, стоя на месте, 8 шагов по кругу спиной назад, 4 любых движения руками, стоя на месте. По сигналу: «Громко» — все движения выполняются, по сигналу: «Тихо» — движения задерживаются и выполняются только «мысленно» до следующего сигнала «громко» и т.д.

Упражнения на сложную координацию движения и слова

Метр . . Вокруг стола стоят четыре стула. Больные стоят на расстоянии четырех шагов от них с книгами в руках. Нужно каждому подойти к столу на четыре шага, положить книгу на середину стола, отодвинуть стул, сесть, взять книгу, придвинуть к себе, открыть, читать, затем проделать упражнение в обратном направлении: читать, закрыть книгу, взять в руки, отложить на середину стола, встать, задвинуть стул, взять книгу со стола, отойти от стола на старое место. Одновременно проговаривать следующие слова: принес, положил, отодвинул, сел, взял, придвинул, открыл, прочел. Эти же слова они должны проговаривать при выполнении в обратном порядке.

Задания на воспитание коллективного ритма

1) Краковяк. Музыка М. Глинки.

Музыка делится на три части: две короткие и одна длинная, третья из трех фраз. Больные сидят на стульях. На I -ую фразу встают, идут в круг, берутся за руки и поднимают их воротцами. На 2-ую фразу опускают руки, поворачиваются направо и идут к своему месту. На 3-ю фразу обходят стулья с левой стороны и в конце фразы садятся на них.

2) Маршировать большими шагами, плавно перенося ноги, вести счет только под шаг одной левой или правой ноги.

3) Идти и считать от I до 8, отступать — считать от 8 до I. Шаги вперед начинать с маленького шага и кончать большими. Счет сначала произносить тихо и постепенно переходить на громко. При счете от 8 до 1 сделать наоборот.

4) Больные стоят по кругу и передают мяч соседу со словами: «Передай соседу этот мяч». Педагог указывает, на каком слове надо сделать ударение: «Передай соседу этот мяч» или «Передай соседу этот мяч» и т.д.

5) Больные слушают музыку и запоминают ее, затем воспроизводят ее ритм ногами, чередуя одновременно слова «левой, правой» в том же ритмическом рисунке:

6) Больные запоминают ритмический рисунок затем делают движения руками в том же ритмическом рисунке, называя их: «Вверх, к плечам, в стороны, на бедра, вниз» — делают движения: вперед, в сторону, перед грудью, в сторону, вверх, на затылок, на бедра, вниз.

7) Метр т: чередовать шаги с хлопками на месте. Чередовать шаги со словами: «Ноги», «Руки» — в следующем порядке: делать 4 шага и сказать на первом шаге: «Ноги»; хлопать 4 раза, стоя на месте, и говорить на первом хлопке: «Руки"». Далее делать 2 шага, говорить на первом хлопке: «Ноги» и хлопать 2 раза, сказав на первом хлопке: «Руки»; затем чередуют 2 раза «ноги», «руки».

Импровизация в музыке

1) Все стоят на месте, по сигналу педагога выполняют движения руками: перед грудью, в стороны, на бедра, вниз. При сигнале: «Пауза» — прекратить движения, но мысленно продолжать выполнять упражнение до сигнала «Руки». Движения возобновляются с того момента, на котором мысленно остановился.

2) Педагог называет звук и бросает мяч больному, тот произносит целую фразу так, чтобы слово на требуемый звук попало в начало или середину фразы. Бросок мяча устанавливает лишь очередность и не связан с музыкальной фразой. Мяч перебрасывается в конце фразы.

Затем подбираются для чтения и драматизации художественные произведения с музыкальным сопровождением соответственно вкусам и желаниям больных.

Таким образом, с помощью логопедической ритмики в системе к инезитерапии воспитываются общие и речедвигательная функции больных с афазией. Методические приемы варьируются, в зависимости от количественного и качественного распада речи, но сводятся к одному: к максимальному использованию музыкального и двигательного ритма в целях оздоровления речевой мелодии, речевого ритма, просодии и пантомимической речи. Логоритмическая работа направлена на устранение апраксий, агнозий и расстройств, касающихся схемы тела, пространственной ориентации.

Вопросы и задания

1. Назовите нарушения двигательной сферы больных с афазией.

2. Каковы нарушения корковой нейродинамики больных с афазией?

3. В чем сущность восстановительного обучения и какова в нем роль кинезитерапии?

4. Каковы особенности логоритмической работы на разных этапах восстановительного обучения?

5. Назовите примеры упражнений для восстановления движений рук, ног в сочетании с речью.

6. Как средствами логопедической ритмики можно содействовать восстановлению письма у больных с афазией?