Сучасні уявлення про структуру ПМСД
Мігульов Дмитро мед. Факультет група 1204
Історичні особливості розвитку ПМСД в Україні наклали свій відбиток і визначили ряд характеристик, які не узгоджуються з сучасними концепціями ПМСД і істотно ускладнюють ефективне її використання.
Особливо виразними є:
1) структурна роздрібленість ПМСД;
2) надмірна участь у наданні ПМСД лікарів-спеціалістів;
3) відсутність дійових механізмів відповідальності (економічної, моральної, правової) за долю пацієнта, стан його здоров’я.
На сьогодні ПМСД, як і амбулаторно-поліклінічна допомога в цілому забезпечується багатоланковою структурою, в яку входять дорослі та дитячі поліклініки – основні ланки, а також жіночі консультації, поліклінічні відділення медико-санітарних частин і диспансерів. Всі ці заклади функціонують практично незалежно один від одного. Механізм їх взаємодії не відпрацьований, що приводить до паралельного обслуговування одних і тих же груп населення різними медичними закладами, порушення найважливіших принципів медичного обслуговування – безперервності і наступності лікувального процесу.
В Україні ПМСД надається переважно дільничними терапевтами, педіатрами, акушерами-гінекологами, цеховими лікарями. Окрім того, особливо у містах, у наданні ПМСД беруть участь спеціалісти поліклінік.
Розвиток первинної медичної допомоги (ПМСД) на засадах сімейної медицини є одним із пріоритетних і стратегічних напрямків реформування системи охорони здоров’я України. Так,кількість закладів, що працюють на засадах сімейної медицини, станом на 1 липня 2004 р. становила більше 2000. Майже 80% з них знаходяться у сільській місцевості. Понад три тисячілікарів надають первинну медичну допомогу на засадах сімейної медицини.
Підготовка сімейних лікарів і медичних сестер здійснюється на 17 кафедрах медичних вузів: в інтернатурі, шляхом піврічної післядипломної перепідготовки дільничних терапевтіві педіатрів, під час виїзних циклів навчання для медичних працівників сільської місцевості.
У системі медичної допомоги нашої країни на рівні дільничного лікаря хворий задовольняє свої потреби менше 50%, а решту 50-60% медичних проблем вирішують вузькі спеціалісти. Занадто мале співвідношення лікарів зайнятих на первинному і наступних рівнях медичної допомоги. Воно становить у співвідношенні приблизно як 1:4. у поза лікарняних закладах частка лікарів первинної ланки (дільничних терапевтів) складає менше половини (39-47%), в той час, коли у країнах, що мають ефективні національні системи охорони здоров’я вузькі спеціалісти складають менше половини всіх лікарів.
Залучення до первинної ланки ПМСД вузьких спеціалістів призводить до деперсонізації відповідальності медичного персоналу за результатами медичного обслуговування, значення якості медичної допомоги, марнотратного використання потенціалу амбулаторно-поліклінічних установ. Лікар первинної ланки, який повинен відповідати за здоров’я населення своєї дільниці все більше відходить від своїх обов’язків і перетворюється на такого ж вузького спеціаліста – по терапевтичній патології внутрішніх органів, який надає медичну допомогу лише частині хворих терапевтичного профілю.
На сьогоднішній день організаційною основою надання первинної допомоги залишається територіально-дільничний принцип, в результаті чого пацієнти вимушені обслуговуватися у того лікаря, на території дільниці якого вони проживають. Це певною мірою суперечить демократизації охорони здоров’я, адже відсутність права вибору у пацієнта – могутнього стимулу до такого медичного обслуговування, яке задовольняє пацієнта за своєю якістю та організацією.
На практиці дільнично-територіальний принцип не дозволяє досягти головної мети – довготривалого медичного обслуговування. Оскільки більшість пацієнтів обслуговується не в свого дільничного лікаря, то це говорить про взаємну (лікаря та пацієнта) незаінтересованість один в одному.
Негативну роль у становлен6ні ПМСД відіграє єдність поліклінік і стаціонарів з формуванням загального бюджету об’єднаної лікарні, де завжди більша кількість коштів припадає на стаціонари.
Досвід багатьох розвинених країн світової спільноти засвідчує, що найбільш ефективною формою організації первинної медичної допомоги є система, в якій провідну роль відіграє загальна лікарська практика – сімейна медицина.
Кваліфікований і економічно мотивований лікар загальної може істотно скоротити загальні витрати на лікування пацієнтів, виступаючи в якості не лише надавача медичних послуг, але й організатора медичної допомоги своїм пацієнтам, виконуючи функції, близькі до диспетчерських.
Останні роки в нашій країні розпочалася робота по організації надання ПМСД на засадах загальної практики. Основними принципами організації системи ПМСД повинні стати:
1) вільний вибір пацієнтом лікаря первинної ланки;
2) керованість медичної допомоги – надання всіх видів допомоги за направленням сімейного лікаря;
3) орієнтація на сім’ю;
4) економічна незалежність, тобто автономія первинної ланки.
Об’єктом медичного обслуговування і організації роботи сімейного лікаря буде вся сім’я, всі її члени. Незалежно від віку. Виходячи з того, що сім’я є епідеміологічною одиницею з однаковими гігієнічними умовами, подібними факторами ризику, соціальним рівнем, близьким характером харчування, структурою з певним психологічним кліматом сімейний підхід надає можливість сімейним лікарям встановити зв’язок між станом здоров’я і сімейними факторами і на цій основі зробити свої втручання більш ефективними.
Вільний вибір лікаря первинної ланки полягає в тому, що населення вибирає лікаря первинної ланки для постійного медичного обслуговування.
Періодично надається можливість змінити лікаря. Вибір оформляється документально шляхом внесення особи або сім’ї до списку того чи іншого лікаря і стає своєрідним договором між пацієнтом і лікарем. Нормативним числом осіб, що прикріплюються до одного лікаря: на територіях з високою щільністю населення – в межах 1500-1700, з низькою щільністю – 1100-1200 осіб.
Вільний вибір лікаря може бути реалізований на таких умовах:
- можливості лікаря забезпечити медичну допомогу оптимальній кількості пацієнтів;
- відстань від місця проживання до місця роботи сімейного лікаря;
- можливість або зручність одержання медичної допомоги лікарів окремих спеціальностей.
Принцип керованості тісно пов’язаний з принципом вільного вибору лікаря первинної ланки і означає, що пацієнти всі медичні послуги одержує у свого сімейного лікаря або за його направленням. Для отримання амбулаторної спеціалізованої або стаціонарної допомоги потрібне направлення лікаря первинної ланки. Який визначає необхідність і вибирає місце і форму надання допомоги. Виходячи з потреб пацієнтів, лікарі первинної ланки можуть обирати для надання амбулаторної спеціалізованої допомоги найбільш кваліфікованих спеціалістів, в тому числі і серед тих, що працюють в стаціонарі.
Світовий досвід та науковий медико-економічний аналіз свідчить, що надання повної свободи вибору медичної організації і лікаря є нераціональним, оскільки:
1) пацієнт не в змозі зробити правильний вибір;
2) у пацієнта виникає стимул до отримання найбільш дорогого лікування, що нерівноцінне отриманню якісного лікування.
Загальні лікарські практики можуть бути індивідуальними і груповими. При індивідуальній формі практики лікар працює один, або спільно з середнім медичним персоналом і є незалежним суб’єктом господарювання, який самостійно формує свій дохід і відповідає за свої фінансові зобов’язання.
Індивідуальні лікарські практики на сучасному етапі розвитку не можуть бути віднесені до перспективних форм організації ПМСД у зв’язку з обмеженою можливістю створення міцної матеріально-технічної бази, яка б відповідала сучасному рівню діагностики і лікування.
Групова практика – це добровільне об’єднання двох або декількох незалежних загально-практикуючих лікарів.
Переваги групової практики:
1) ефективне використання обмежених ресурсів (приміщень і медичного обладнання);
2) можливість залучення спільного допоміжного персоналу;
3) концентрація коштів для придбання обладнання;
4) можливість взаємозаміни медичного персоналу протягом доби і на час відпустки;
5) можливості для професійного спілкування, взаємних консультацій, навчання;
6) спільне здійснення адміністративних функцій.
Групова практика може створюватися на правах угоди або на правах єдиної юридичної особи.
Проте, враховуючи економічні і культурні особливості України, слід віддати на сьогоднішньому етапі перевагу формі організації практик на базі муніципальної власності.
Отже, ключовою проблемою в Україні є стратегія реформування ПМСД, що забезпечує створення мережі незалежних і конкуруючих між собою групових практик з муніципальною формою власності.
Етапи реформування системи ПМСД
- На першому етапі необхідно провести децентралізацію управління поліклінік, для чого в структурі поліклінік потрібно виділити ланки ПМСД з поосібним фінансуванням на правах підрядних.
У УРЛ, міських лікарнях первинні ланки можуть формуватися:
1) з числа підготовлених лікарів загальної практики;
2) з числа дільничних терапевтів, педіатрів.
- На другому етапі – на базі поліклінік і їхніх філій – засновуються загальні лікарські, як суб’єкти самостійного господарювання, які комплектуються підготовленими до цього часу лікарями загальної практики.
- На третьому етапі загальні практики з використанням пільгових кредитів орендують або викупляють частку державної або муніципальної власності і можуть набувати різного юридичного статусу.
Тепер коротко розглянемо особливості діяльності лікаря первинної ланки медичної допомоги.
Лікар загальної практики, який працює у первинній ланці зобов’язаний вирішувати питання:
- діагностики;
- надання невідкладної допомоги;
- термінової госпіталізації;
- консультацій з іншими лікарями;
- самостійного лікування та лікування за порадами консультантів;
- планової госпіталізації.
При цьому в обов’язки його входить:
- здійснення амбулаторного прийому та домашніх відвідувань;
- проведення профілактичних, лікувальних, діагностичних і реабілітаційних заходів у випадках, передбачених кваліфікаційними характеристиками;
- надання при потребі екстреної та невідкладної медичної допомоги;
- організацію денних і домашніх стаціонарів;
- допомога у вирішенні медико-соціальних проблем родини;
- проведення протиепідемічних заходів в осердку інфекційного захворювання;
- інформування про випадки інфекційних захворювань лікаря кабінету інфекційних хвороб і санітарно-епідеміологічної станції.
Для здійснення всіх цих заходів лікар загальної практики (сімейний лікар) повинен володіти наступними практичними навиками:
- володіння методикою постановки попереднього діагнозу;
- визначення необхідності та послідовності застосування параклінічних методів діагностики, вміння правильно оцінювати їх;
- обґрунтування та визначення клінічного діагнозу;
- визначення тактики ведення хворого (екстрена допомога, термінова госпіталізація, планова госпіталізація, необхідність консультацій інших спеціалістів, амбулаторне лікування);
- надання невідкладної допомоги при екстремальних станах (усі види шоку, гостра серцева та судинна недостатність і інші);
- виконання найбільш поширених маніпуляцій;
- складання планів диспансеризації та реабілітації хворих і участь у їх здійсненні;
- вирішення питань експертизи непрацездатності; проведення профілактичної роботи з населенням.
Залежно від форм організації ПМСД поряд із лікарями працюють медичні сестри, помічники лікарів. Обов’язки медсестри досить різноманітні. Вона бере активну участь в проведенні профілактичної, протиепідемічної та санітарно-профілактичної роботи, проводить до пологовий та післяпологовий патронаж вагітних жінок та породіть, забезпечує взяття матеріалу для лабораторних досліджень, надає при потребі екстрену медичну допомогу, допомагає лікареві при оперативних втручаннях, здійснює контроль за виконанням хворими лікувальних і оздоровчих рекомендацій.
Якщо розглянути структуру амбулаторії, як закладу ПМСД на основі сімейної медицини, то вона орієнтовно виглядає наступним чином:
Тепер коротко характеризуємо сучасний стан надання первинної медичної допомоги сільському і міському населенню, який окрім сімейної медицини, що запроваджується , існує на сьогоднішній день.
Організація і надання первинної медичної допомоги сільському населенню лягає в основному на сільську лікарську дільницю.
На дільниці працюють сільські лікарські амбулаторії, дільничні лікарі. Долі карську медичну допомогу сільським жителям забезпечують фельдшерсько-акушерські пункти.
При наявності дільничної лікарні, в ній концентрується основне діагностичне і лікувальне обладнання. Проте рівень надання спеціалізованої допомоги в них не завжди відповідає вимогам, а тому сьогодні указом Президента України (1999р.) їхня база реорганізовується під заклади надання первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини.
При плануванні організації сільських лікарських дільниць необхідно враховувати:
- чисельність населення;
- особливості його розселення;
- площу території району;
- відстань між поселеннями;
- стан шляхів.
Відповідальним за організацію лікувально-профілактичної допомоги, санітарно-епідеміологічний стан дільниці є головний лікар дільничної лікарні (амбулаторії).
Структура дільничної лікарні включає:
Основними завданнями лікарської дільниці є:
- надання лікувально-профілактичної допомоги населенню;
- проведення протиепідемічних заходів;
- проведення заходів з охорони здоров’я матері та дитини, патронаж вагітних, динамічне спостереження за дітьми та підлітками, прийняття пологів при нормальному перебігу вагітності;
- здійснення поточного санітарного нагляду за територією, об’єктами господарської діяльності, освітніми та виховними закладами;
- вивчення стан здоров’я населення;
- проведення заходів щодо гігієнічного виховання населення.
У сільських дільницях лікують переважно хворих терапевтичного профілю. Значну їх частину госпіталізують не стільки за медичними, скільки за соціальними показаннями (одинокі люди похилого віку, що потребують догляду та проведення підтримуючого лікування). Частка таких хворих коливається в межах 40-60%.
Важливу роль у наданні первинної МСД сільському населенню відіграє сільська лікарська амбулаторія. Сільська амбулаторія повинна забезпечити:
- раннє виявлення захворювань і факторів ризику;
- своєчасне лікування хворих в амбулаторії та вдома;
- вибір осіб, які потребують диспансерного спостереження, своєчасне їх обстеження, лікування та оздоровлення;
- організація швидкої та невідкладної допомоги;
- направлення на консультації і підготовку до огляду лікарями-спеціалістами районних закладів при їх плановому виїзді на СЛД;
- своєчасну госпіталізацію хворих;
- експертизу тимчасової непрацездатності;
- направлення на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК) хворих з ознаками стійкої непрацездатності;
- динамічне спостереження за станом здоров’я жінок і дітей;
- складання графіків і проведення консультативних прийомів хворих на території діяльності ФАПів;
- проведення оздоровчих протиепідемічних заходів.
До структури амбулаторії, як складової частини лікарні входять: реєстратура, кабінети лікарів, маніпуляційний, перев’язувальний кабінети.
Якщо на дільниці діє самостійна лікарська амбулаторія, до її складу мають також входити лікувально-допоміжні та діагностичні підрозділи (кабінети6 фізіотерапевтичний, рентгенологічний, функціональної діагностики, а також клінічна лабораторія).
Відповідно до наказу МОЗ України №33 від 23.02.2000 року на 1000 дорослого населення передбачено 0,6 посади терапевта та 0,25 посади стоматолога, на 1000 дитячого - 1,25 посади педіатра та 0,25 посади стоматолога.
Посади акушерів-гінекологів і хірургів встановлюють за умови, що чисельність населення на дільниці буде перевищувати 10 тисяч.
Обсяг і якість амбулаторної допомоги на сільській дільниці залежить від укомплектування штатних посад, кваліфікації персоналу, матеріально-технічного забезпечення, налагодження взаємозв’язків із ЛПЗ наступних етапів.
На сільській лікарській дільниці обслуговування викликів у віддалених поселеннях здійснює в більшості середній медичний персонал.
Важлива роль в цьому відводиться фельдшерсько-акушерським пунктам.
В обов’язки медичного персоналу ФАПів входить здійснення комплексу лікувально-профілактичних, оздоровчих, протиепідемічних заходів, здійснення поточного санітарного нагляду, забезпечення раннього виявлення інфекційних захворювань.
ФАПи в середньому обслуговують близько 33-37% всіх сільських жителів.
ФАПи формуються у селах, що знаходяться на відстані 6 км. і більше від СЛА з чисельністю населення меншою від 300 осіб; на відстані 2-5 км. від СЛА з чисельністю населення 700 і більше жителів.
Фактично в сучасних умовах ФАПи чи фельдшерські пункти у зв’язку з тенденцією до зміни демографічної ситуації в країні можуть створюватися і в поселеннях де мешкає менше 200 жителів.
Робота ФАПів складається з двох розділів:
1) лікувально-профілактична допомога населенню (амбулаторний прийом хворих, надання допомоги на дому, виконання призначень лікаря, участь у диспансеризації хворих на хронічні захворювання та осіб з факторами ризику, патронаж вагітних і дітей, медична допомога роділлям та породіллям, диспансерне спостереження за дітьми, організація експертизи тимчасової втрати працездатності);
2) санітарно-протиепідемічні заходи (виявлення інфекційних захворювань, організація та проведення поточної дезінфекції, спостереження за особами, що були в контакті з інфекційними хворими, проведення профілактичних щеплень, здійснення заходів із дегельмінтизації, проведення поточного санітарного нагляду, здійснення санітарно-просвітньої роботи, здійснення заходів щодо профілактики сільськогосподарського травматизму та отруєння отрутохімікатами).
Надання первинної медичної допомоги міському населенню здійснюється сімейними лікарями, лікарями загальної практики, дільничними лікарями (терапевтами, педіатрами, акушер-гінекологами).
У зв’язку з відсутністю на сьогоднішній день чітко проведеної лінії ступневості надання МСД, основне навантаження у первинній МСД все ж залишається за амбулаторно-поліклінічними закладами.