Глава 15. Антибиотиковая зима
Пегги Лиллис, 56-летняя жительница Бруклина{180}, сменила много работ, иногда даже трудилась на нескольких одновременно, стараясь вырастить двух сыновей. В последние несколько лет жизни она была воспитательницей в детском саду – о таких всегда вспоминают с любовью. В конце марта 2010 года Пегги сходила на прием к стоматологу; в середине апреля умерла.
Медик прописал ей недельный курс антибиотика клиндамицина, который часто дают для профилактики зубных инфекций. К концу недели у женщины началась диарея. Поскольку Пегги работала с маленькими детьми, она решила, что подхватила «желудочный грипп», и осталась дома. Но болезнь продолжалась еще четыре дня. Семья советовала побольше пить, чтобы избежать обезвоживания; на выходных она позвонила врачу. Тот записал ее на прием к гастроэнтерологу на вторник. Но к тому времени Пегги настолько ослабла, что не смогла подняться с постели, и семья вызвала «Скорую помощь». Когда парамедики прибыли, она уже почти впала в шоковое состояние.
В больнице колоноскопия показала, что у Пегги тяжелая инфекция, которую вызывают анаэробные бактерии Clostridium diffi cile. C. diff, как их называют вкратце, живут в кишечнике здоровых людей в небольшой концентрации. Обычно они занимаются своими делами. Но эти микроорганизмы могут нанести ужасный урон, если конкурирующие с ними кишечные бактерии уничтожить антибиотиками. В ослабленном кишечнике они распространяются со скоростью лесного пожара – популяция удваивается каждые двенадцать минут, и они могут стать доминирующим видом всего за несколько часов. C. diff выделяет два или три токсина, с помощью которых заставляет эпителиальные клетки толстой кишки выполнять ее указания. Это помогает выжить ей, но не человеку. Когда токсины начинают свою работу, толстая кишка быстро становится пористой, как губка.
Никто не знает, где женщина подхватила C. diff. Возможно, это были ее собственные, или попали от близких. В госпитале многие пациенты заражаются друг от друга, от рук медсестер и врачей, но она там не лежала. Если толстая кишка здорова, эти микробы блокируются нормальными кишечными бактериями.
Антибиотик, который принимала Пегги, уничтожил их. C. diff быстро размножилась и ослабила стенку кишечника. Содержимое фекалий просочилось через нее в области, где обычно не бывает бактерий. Начался сепсис, поднялась очень высокая температура. По иронии судьбы, для борьбы с ним вновь использовали антибиотики. Когда этого оказалось недостаточно, врачи в отчаянии сделали операцию, удалив большую часть пораженной толстой кишки. Несмотря на героические усилия, Пегги умерла в госпитале – всего через неделю после начала болезни и через две после посещения стоматолога. Как могла такая активная, здоровая, энергичная женщина так быстро сгореть?
Мы знаем о диарее, связанной с антибиотиками, более пятидесяти лет, хотя лишь в конце 70-х обнаружилось, что основной ее причиной является C. dif.
В большинстве случаев болезнь проявляется у госпитализированных пациентов. Это вполне логично, потому что они часто проходят интенсивное лечение медикаментами. Более того, бактерии размножаются спорами, которые могут приземляться на любой поверхности или парить в воздухе. Таким образом, госпитали, переполненные пациентами, могут быть сильно загрязнены. Анализы показывают, что там часто циркулирует один штамм бактерии, но может и сразу несколько. Тем не менее даже единственного курса нужного антибиотика достаточно, чтобы подавить инфекцию у многих пациентов.
Но примерно для трети единственного курса оказывается недостаточно: случаются рецидивы. А после нового лечения – новые рецидивы. Такое может происходить до тридцати раз. Иногда процесс настолько подрывает силы пациента, что он просто не выдерживает и умирает. К счастью, недавно нашли новое решение проблемы.
Нетрудно понять, почему это происходит так часто. Пока кишечная экосистема человека нарушена антибиотиками, всегда есть шанс, что быстроразмножающиеся организмы снова переживут расцвет. Делу не помогает и лечение медикаментами. Более удивительным кажется как раз то, что у двух третей рецидива не наблюдается.
В 90-е годы, когда инфекционный контроль в госпиталях улучшился, в частности, медсестры и врачи стали чаще мыть руки, уборщики – чаще мыть полы, а пациентов с острой диареей начали изолировать, количество C. diff-инфекций уменьшилось. Но полностью от проблемы избавиться не удалось.
За прошедшие десять лет многое изменилось. Пациенты, которых привозят в госпитали, стали в среднем страдать от более тяжелых болезней. Химиотерапия чаще заканчивается успешно, но у нее теперь больше побочных эффектов. Пациенты переживают более сложные операции, но дольше восстанавливаются. Трансплантация органов спасает жизни, но требует приема иммуносупрессантов, что делает людей уязвимее для инфекций. То есть с каждым днем пациентам в больницах прописывают все больше лекарств, в том числе средств, подавляющих кислотность желудка и подвижность кишечника, и конечно же больше антибиотиков, нередко сразу нескольких видов, последовательно или одновременно.
В недавнем исследовании почти двух миллионов{181} госпитализированных взрослых рассматривали использование пятидесяти самых популярных антибактериальных средств. Обнаружилось, что на каждую тысячу человеко-часов в больницах приходится в среднем по 776 часов терапии. Сюда входят и нормальные процедуры вроде запланированных курсов лечения и переливания крови, при которых антибиотики обычно не используются. Огромная нагрузка со стороны медикаментов не могла не оказать заметного воздействия на наш коллективный микробиом.
C. diff-инфекции тоже стали тяжелее – больше людей умирает. Что произошло? Анализы показывают изменение штаммов. В спирали ДНК перед геном производства токсина исчез небольшой сегмент. В результате штаммы начали выделять больше токсина, соответственно, эффект разрушительнее.
Еще интереснее для меня то, что у разных штаммов C. diff делеции расположены в разных местах, но все они приводят к повышенному производству токсина{182}. Для биолога это значит, что на бактерии оказывается сильнейшее давление, приводящее к отбору в пользу гипертоксигенных штаммов. То, что в одно и то же время появилось сразу несколько клонов с похожими функциями, говорит о неких схожих переменах в их окружающей среде. Эти высокотоксичные клоны наблюдаются в Европе и Северной Америке. Это свидетельство того, что одним из факторов может быть обстановка в госпиталях, характерная для развитых стран.
Мы не предвидели одной вещи: как быстро C. dif-инфекции распространятся среди населения: заболевают и люди вроде Пегги Лиллис, никогда не лежавшие в больницах; некоторые умирают. Микроорганизм сбежал из госпиталей, словно лев из зоопарка, и теперь разгуливает на свободе. Те же самые клоны через пассажиров самолетов перебрались на другие континенты и стали орудовать там – паспорта для этого не нужны. В США каждый год в больницы попадают до 250 000 пациентов с C. dif, которую они подхватили либо в прошлый визит в больницу, либо дома; 14 000 из них умирают.
То же самое произошло и с МРЗС, сопротивляющейся антибиотикам стафилококковой инфекцией, поразившей, как вы помните из предыдущих глав, в том числе двух футболистов. Двадцать лет назад эта болезнь встречалась исключительно в больницах. Но сейчас инфекции получают те, кто никогда в жизни не лежал там. Появляются более вирулентные штаммы МРЗС. То, что два кризиса – с C. diff и с МРЗС – обладают настолько похожими характеристиками и начались практически в одно время, говорит о том, что человеческая микробная экология переживает огромные изменения.
Эти истории пугают сами по себе, но, к сожалению, они лишь предвестники будущего. Распространение патогенов вне их «естественного» резервуара, больниц, среди широких слоев населения на разных континентах представляет серьезнейшую угрозу нашему здоровью. Поиск способов остановить распространение этих смертоносных микробов должен стать приоритетным.
Центры по контролю и профилактике заболеваний в сентябре 2013 года опубликовали важнейший доклад: первую информацию о распространении резистентных к лекарствам бактерий в США{183}. Было перечислено восемнадцать микробов; три из них назвали «крайне опасными». Возглавила список сравнительно новая группа микробов под названием КРЭ – это аббревиатура от «карбапенем-резистентные энтеробактерии». Они убивают многих заразившихся и сопротивляются действию практически всех антибиотиков. Более того, КРЭ умеют передавать гены резистентности другим микроорганизмам, занимаясь с ними микробным «сексом». Их уже обнаружили в больницах сорока четырех штатов. Второе и третье место заняли C. diff и гонорея. МРЗС получил рейтинг «серьезная опасность»: 18 000 заражений в год, 11 000 смертей.
Доктор Том Фриден, возглавляющий центр, предупредил, что «антимикробная резистентность растет во всех поселениях, во всех здравоохранительных учреждениях и среди пациентов практикующих врачей по всей стране. Не менее 2 миллионов американцев каждый год заражаются инфекциями, резистентными к антибиотикам, 23 000 из них умирают. Вот что происходит, когда микробам удается перехитрить наши лучшие антибиотики». И добавил, что мы столкнулись с «катастрофическими последствиями» избыточного применения антибиотиков и что «в последующие месяцы и годы, возможно, не сможем предложить никаких лекарств пациентам с инфекциями, которые опасны для жизни».
* * *
У нас есть домик в Скалистых горах. Он стоит на горном кряже посреди широкой долины, окруженной высокими пиками. Это горы, на вершинах которых девять месяцев в году лежит снег, и даже летом видны ледяные участки. Они зеленые от деревьев практически снизу доверху, лишь на верхушках ничего не растет. Вечный, грубый, величественный пейзаж.
До недавнего времени леса были густыми – даже слишком. Там росли деревья всех возрастов: огромные сосны, устремленные в небо словно гигантские стрелы; вокруг – зеленые и голубые ели и осиновые рощи. Повсюду виднелись молодые сосенки с иголками нежно-зеленого цвета.
Но около десяти лет назад в нашу долину пришел жучок-короед. Точнее, скорее всего он всегда там жил, но его сдерживали суровые зимы. Сейчас же, когда климат изменился и сильно потеплело, жучок вернулся во всеоружии и поедает лес, уничтожая целые горные склоны. 90 % деревьев мертвы, и одного пожара хватит, чтобы превратить их в пепел.
То, что происходит с пейзажем в Колорадо – отличная метафора для моей гипотезы пропавших микробов. Как и жучок-короед, человеческие патогены постоянно окружают нас, но их распространение зависит от определенных условий. Как легко они могут передаваться от человека к человеку? Насколько уязвимы для атаки? Как плотно живут носители? Насколько здорово население в целом? Что происходит, когда экология меняется не в природе, а внутри человека? Что будет, если люди утратят свое биоразнообразие? Что, если мы потеряем «краеугольные камни», поддерживающие стабильность системы?
В начале 50-х годов, за несколько десятилетий до того, как обнаружилось, что C. diff вызывает «антибиотиковую диарею», Марджори Бонхофф и Филлип Миллер провели серию экспериментов, чтобы определить роль нормальной флоры – тогда этим термином называли наших микробов-обитателей – в защите от болезнетворных бактерий{184}. Ученые считали, что они действительно играют защитную роль, и проверили гипотезу, скормив мышам Salmonella enteriditis, вид сальмонелл, которые вызывают болезни и у мышей, и у людей. Чтобы вызвать инфекцию хотя бы у половины популяции, потребовалось около ста тысяч микроорганизмов. Но если грызуны сначала получали одну оральную дозу антибиотика стрептомицина, а затем, через несколько дней, сальмонелл, для развития инфекции нужно было всего три микроорганизма. Это разница не в 10–20 %, а в 30 000 раз. Добро пожаловать в мир бактерий.
Работу продолжили и показали, что эффект не ограничивается одним стрептомицином. Другие антибиотики, в том числе пенициллин, приводили к той же самой ситуации. Даже если последняя доза антибиотика была несколько недель назад, инфекция все равно вызывалась небольшим количеством микроорганизмов. За шестьдесят лет другие ученые подтвердили и уточнили эти результаты. По крайней мере у мышей воздействие любых, самых разных антибиотиков, повышает восприимчивость к инфекции, а это иногда может закончиться смертью. Но проявляется ли тот же феномен у людей?
В 1985 году произошла эпидемия сальмонелловых инфекций в Чикаго. Не менее 160 000 человек заболели, несколько умерли{185}. Чем могло быть вызвано событие, которое сказалось на таком количестве жителей одного города? Обычно главных виновников два: вода и молоко. Муниципальная система водоснабжения очень тщательно регулируется и контролируется, так что ее можно было сразу исключить из рассмотрения. К тому же некоторые заболевшие жили даже не в городе, а в пригородах с отдельными водопроводами.
Так что подозрения пали на молоко, и после тщательного расследования подтвердились. Если точнее, причиной стало употребление в пищу молока из «супермаркета A», сети продовольственных магазинов, встречавшихся чуть ли не на каждом углу. Поставлялось оно с единственной крупной молочной фермы – огромного промышленного комбината с километрами труб и объемистыми баками. Там производилось более миллиона галлонов молока в неделю. Я посетил ее с инспекцией как эксперт, привлеченный частными лицами, которые подали против компании групповой иск.
Для нашей истории самое большое значение имеет исследование, которое департамент здравоохранения провел среди пятидесяти жертв эпидемии и пятидесяти человек из контрольной группы, которые не болели. Всем им был задан простой вопрос: «Принимали ли вы антибиотики в последний месяц перед эпидемией?» В группе заболевших был большой процент утвердительных ответов – в 5,5 раз больше, чем в группе здоровых.
Их воздействие сделало людей более уязвимыми для Salmonella. В экспериментах ПЛА, описанных несколькими главами ранее, мышам давали последнюю дозу антибиотика в возрасте сорока дней. Но даже через сто дней мы по-прежнему видели, что состав их кишечных микробов значительно нарушен.
Вряд ли врачи предупреждали жителей, что прием антибиотиков сделает их уязвимее для инфекций. Вам хоть один медработник когда-либо что-то похожее говорил? А ведь повышенная уязвимость для новых инфекций – одна из скрытых издержек приема лекарств.
Теперь, наконец, можно ответить на один из главных вопросов книги: как антибиотики могут оказывать долгосрочное воздействие на наших микробов-обитателей? В более раннюю эпоху мы полагались на «индикаторные» микроорганизмы, которые давали представление обо всей популяции. Например, E. coli в поверхностных водах указывает на загрязнение водоема фекалиями.
В 2001 году мой шведский коллега и хороший друг доктор Ларс Энгстранд пригласил меня присоединиться к исследованию, как антибиотики действуют на индикаторные бактерии, которые находят в человеческом кишечнике и на коже{186}. Мы использовали распространенные колонизирующие бактерии, которые легко вырастить в культуре: Enterococcus fecalis – для желудочно-кишечного тракта и Staphylococcus epidermidis – для кожи. Увеличится ли количество резистентных бактерий после недельного курса антибиотика-макролида (в данном случае кларитромицина), который прописывают для уничтожения H. pylori?
К сожалению, эксперимент сработал великолепно. До приема антибиотиков у подопытных было очень мало макролид-резистентных Enterococcus и Staphylococcus, как и у контрольной группы. Но вот после приема антибиотиков все изменилось – сразу после лечения количество макролид-резистентных индикаторных микроорганизмов значительно увеличилось – и в фекалиях, и на коже. У контрольной группы таких изменений не наблюдалось.
Но наш основной вопрос был другим: как долго продлится их процветание без дальнейшего приема лекарств. Результаты были отрезвляющими. У тех, кто получал антибиотики, резистентные E. fecalis были обнаружены даже через три года после лечения, а S. epidermidis – через четыре. На этом исследования завершились, так что не известно, сколько еще они продержались после этого. Мне кажется удивительным, что недельный курс может способствовать выживанию резистентных организмов спустя столько времени, причем на участках тела, далеких от основной цели антибиотика.
Кроме того, мы захотели узнать, все ли штаммы, присутствовавшие перед началом исследования, выжили через три года, или же им на смену пришли другие штаммы того же вида. И с помощью методов ДНК-дактилоскопии обнаружилось, что до начала исследований у всех членов контрольной группы было по несколько штаммов Enterococcus, которые в основном и сохранились. Однако у группы, получавшей антибиотики, штаммы, присутствовавшие до лечения, по большей части исчезли и сменились другими. Причем в течение трехлетнего исследования появлялись штаммы с новыми ДНК-отпечатками. Иными словами, мы не только осуществили отбор по резистентности (и отобранные микроорганизмы выжили), но и разрушили ранее существовавшие популяции Enterococcus. Неизвестно, присутствовали ли эти новые штаммы все время в небольших количествах, или же были приобретены недавно, но так или иначе недельный курс антибиотиков привел к долгосрочному и совершенно незапланированному воздействию на стабильность определенных штаммов индикаторного микроорганизма.
Методами нашего исследования невозможно подтвердить, ведут ли такие перемены к болезням. Если какой-то эффект и есть, то, как мне кажется, в обычных условиях риск будет небольшим. Но мы не знаем совокупного эффекта миллиардов доз антибиотиков, которые получают сотни миллионов людей. Широкое их распространение, несомненно, увеличивает пул резистентных генов, в том числе тех, которые патогены могут получить от наших дружественных бактерий. Но эксперименты с Salmonella на мышах, чикагская эпидемия и нынешняя эпидемия C. diff-инфекций показывают, что лечение антибиотиками увеличивает уязвимость для патогенов. Это еще одна скрытая издержка от изменения нашей внутренней экосистемы.
* * *
Уже сейчас ясно, что даже краткие курсы медикаментов могут привести к долгосрочным изменениям состава микробов, населяющих наши тела. Полное или хотя бы частичное восстановление здоровых бактерий вовсе не гарантировано, хотя долго считалось, что дело обстоит именно так. Но это не единственное, что меня беспокоит. Ведь некоторые наши обитатели – которых я называю «микробами на всякий случай» – могут вымереть полностью.
Недавние исследования микроорганизмов показали, что в людях живет небольшое количество видов, встречающихся в изобилии, и много видов, численность которых меньше{187}. Например, в вашей толстой кишке могут жить триллионы Bacteroides и всего тысяча, а то и меньше, клеток других бактерий. Мы не знаем, сколько их всего, но если у вас, допустим, пятьдесят клеток какой-нибудь бактерии, среди триллионов ее обнаружить почти нереально.
Такая ситуация напоминает мне «Где Уолдо?», детскую книжку с картинками, на которых десятки людей занимаются своими делами, работают, играют, а персонаж по имени Уолдо спрятался где-то в этой толпе. Задача ребенка – найти Уолдо. Если бы «Уолдо» был редким микробом и пропал, мы его отсутствия даже не заметили бы. Конкретные поиски не в счет. Когда вы принимаете антибиотик широкого спектра действия (а их прописывают чаще всего), вполне возможно, что при этом полностью уничтожается один из видов ваших редких микробов. С нулевой популяции восстановиться уже невозможно – с точки зрения вашего тела этот вид вымирает.
Почему это важно? Со всех точек зрения виды, существующие в таких жалких количествах, не могут играть никакой важной роли. Но у микробов есть мощная стратагема выживания. Любая небольшая популяция, например, из нескольких сотен клеток, может пережить взрывной рост, и за неделю их станет уже десять миллиардов или даже больше. Триггером для расцвета может стать, например, компонент пищи, которую вы едите в первый раз и переварить которую могут только эти редкие микробы, с помощью вырабатываемых ферментов. Благодаря новому эксклюзивному источнику пищи редкий микроб получает возможность развернуться на всю катушку и размножиться на миллион процентов. Это процветание может принести пользу и вам, потому что некоторая часть энергии, полученная от новой пищи, может попасть в кровеносную систему. Это было полезно при дефиците еды, который до недавнего времени был обычным делом для большинства людей. По этой причине приходилось есть незнакомые растения и животных и иметь большой репертуар ферментов, которые помогали переваривать эти пищевые химические вещества.
А теперь давайте подумаем, что получится, если один из ваших редких микробов вымрет. Предположим, что он древний и жил в Homo sapiens 200 000 лет. Один из вариантов – ничего не изменится. Может быть, этот микроб был просто «пассажиром», который не делал ничего полезного. Другой вариант – это микроорганизм «на всякий случай». Вы носите его в своем багаже не для повседневного использования; он больше напоминает шипованные ботинки, которые очень полезны, когда нужно забраться на ледник, но все остальное время лежат в рюкзаке мертвым грузом. Потеря подобных вещей «на всякий случай» тоже не сильно скажется на вашей жизни, если, конечно, не придется столкнуться с ледником.
Третий вариант – эти виды могут понадобиться только на определенном этапе жизни, как например трость, которую вы держите на чердаке, – пригодится в старости. Можно сказать, что потеря микробов «на всякий случай» приводит к потере биоразнообразия. Еще один пример: на кукурузных полях в Айове растет одинаковый высокоурожайный сорт кукурузы. В течение какого-то времени все будет хорошо. Но если появится патоген – допустим, кукурузный грибок, который поражает именно этот высокоурожайный сорт, то поля окажутся уязвимыми. За несколько недель от прекрасных полей могут остаться лишь акры мертвых растений, а вскоре начнется голод. Даже небольшое уменьшение биоразнообразия может сделать сообщество более уязвимым для нового патогена. И, как видно на примере жучка-короеда или C. diff, они существуют всегда. И новые будут появляться всегда – это закон природы.
Эпидемия, начинающаяся в одной местности, может подвергнуть риску весь мир. Мы видим это на примере гриппа. Когда в 2009 году в Мексике обнаружили новый штамм, через несколько дней им уже болели в Калифорнии и Техасе, а еще через несколько дней – в Нью-Йорке. За несколько недель он распространился по всем США и пошел дальше. Нам повезло, что штамм оказался не смертельно опасным, учитывая, что заразились сотни миллионов. Несмотря на сравнительную мягкость, от него умерли тысячи людей по всему миру. Даже когда штамм не очень вирулентный, но им заражаются миллиарды людей, количество смертельных случаев получается довольно значительным. А если штамм опасный, как в 1918–1919 годах, потери исчисляются в миллионах. Еще нам повезло в 2002 году с эпидемией атипичной пневмонии, которую вызывал вирус, недавно перешедший от животных, скорее всего, от летучих мышей. К счастью, механизм передачи от человека к человеку оказался не очень эффективным. В нескольких районах вирус нанес немалый вред, но затем вымер из-за неспособности эффективно передаваться между людьми. От этой «пули» мы увернулись.
Испанка» в 1918–1919 годах убила десятки миллионов, хотя тогда не было ни пассажирских самолетов, ни других средств скоростного массового транспорта, которые способствовали бы распространению. Сейчас же, когда население мира огромно и, по сути, едино, а защита ослаблена из-за нарушений внутренней экосистемы, мы уязвимы как никогда.
Наша растущая уязвимость к патогенам из-за того, что мир стал намного теснее, чем раньше, совпала с деградацией наших древних микробных систем защиты. Подобное совпадение подбрасывает новые «бревна» в «пожары» – либо сравнительно локального масштаба, вроде эпидемий Salmonella или E. coli, либо в потенциале глобального. Последствия подобного развития событий очень трудно представить, но есть прецеденты. В XIV веке в Европе свирепствовала «черная смерть». Мы до сих пор неполностью понимаем ее причины, но отчасти она была обусловлена изменением популяции грызунов. Еще один фактор – перенаселенные, грязные средневековые города, которые вспыхнули от «огня» переносимой крысами чумы, как хворост. Эпидемия бушевала четыре года; когда она закончилась, погибло около трети населения Европы, а это ни много ни мало 25 миллионов человек.
«Чума XX века», СПИД, поразила более 100 миллионов человек с тех пор, как передалась нам от шимпанзе. ВИЧ-инфекция, конечно, ужасна, но она не так просто передается от человека к человеку, как, скажем, вирус гриппа. Так что в каком-то смысле – с точки зрения скорости распространения – она не так страшна, как быстро разлетающаяся эпидемия.
Впрочем, меня скорее интересует не то, что прошло, а то, что нас ждет дальше. Когда люди собираются в больших количествах, эпидемии неизбежны. Учитывая, что население планеты составляет 7 миллиардов человек и растет примерно на 80 миллионов в год (это равно населению Германии), вопросы стоят так: что вызовет следующую «чуму», кто будет к ней уязвим и когда она начнется. Меры здравоохранения, конечно, уменьшат ущерб, но, вполне возможно, их может оказаться недостаточно.
Я вижу немало параллелей между изменениями климата и состава наших микробов-обитателей. Современные эпидемии – астма и аллергии, ожирение, расстройства обмена веществ – это не просто болезни, а внешние признаки внутренних изменений. Мы можем столкнуться с этой проблемой в любой момент. Например, ребенок с измененной микробной экосистемой и ослабленным иммунитетом может встретиться с легким патогеном, который тем не менее способен повредить его поджелудочную железу и вызвать ювенильный диабет. Или же проблема проявится, когда другой ребенок съест арахис или глютен – в данном случае есть риск тяжелой аллергии. Это не просто опасно, но и является признаком более серьезных нарушений баланса, потери наших резервов.
Скорее всего, потенциально смертоносный мутировавший микроб уже сейчас живет в каком-нибудь животном. Возможно, он получил новый ген, который помогает ему распространяться. Может быть, он переберется в какое-нибудь из наших сельскохозяйственных животных. Может быть, он перепрыгнет в промежуточного носителя, может быть, новыми носителями станем мы. Так или иначе, тучи уже сгустились.
К счастью, люди более или менее подготовлены к подобным «штормам»: наши разнообразные микробы и их 20 миллионов генов помогают сопротивляться болезням. Это партизаны, которые защищают свою родину, пока мы защищаем их самих. Но недавние исследования показывают, что некоторые вполне здоровые люди утратили от 15 до 40 % своего микробного разнообразия и гены, содержащиеся в них{188}.
Самая большая опасность, грозящая нам: патогены, способные вызвать эпидемию, против которой мы беспомощны. Экологическая теория говорит, что люди, у которых состав бактерий-обитателей нарушен сильнее, окажутся наиболее уязвимы. При прочих равных условиях рискуют страдающие ожирением, астмой и другими современными эпидемическими заболеваниями. Генетические исследования говорят, что мы все – потомки довольно небольшой исходной популяции. Наши предки, возможно, пережили какой-то катаклизм, связанный, что не исключено, с изменениями климата. Но несмотря на современные дебаты по поводу глобального потепления, это не главная наша проблема, по моему мнению.
Если ничего не изменить, нас ждет «антибиотиковая зима» – куда более огромная опасность, всемирная эпидемия, которую не удастся остановить. Популяционная биология против нас: мы уже не защищены изоляцией, потому что живем в одной огромной взаимосвязанной деревне. Причем миллионы живут с ослабленной защитой. Когда придет новая чума, она, вполне возможно, будет быстрой и безжалостной, как вышедшая из берегов река, от которой негде спастись. Усугубило ситуацию безответственное, расточительное злоупотребление антибиотиками – думаю, оглядываясь назад, мы назовем эту эпоху именно так. И это самая главная причина, по которой я бью тревогу.
Мы говорили об эре до антибиотиков и эре антибиотиков; если не станем осторожнее, то вскоре нас ждет эра после антибиотиков. Сейчас эту тему всерьез рассматривает Центр по контролю и профилактике заболеваний, и я разделяю их беспокойство. Но я обдумываю другую идею: дело не только в том, что лекарства перестанут действовать из-за резистентности, но и в том, что миллионы людей становятся уязвимее из-за деградировавшей экосистемы. Одно связано с другим, но в нашем тесном мире второй фактор – это всемирный потоп, который может начаться буквально со дня на день.
Глава 16. Решения
Прошлым летом мне позвонила родственница, рассказала о сыпи, которая появилась у нее на ноге и отправила мне по электронной почте фотографию: уродливое, припухшее красное пятно около двух дюймов в диаметре с маленьким темным пятном в центре и границей, словно очерченной маркером. Больше всего оно напоминало мишень. Поскольку дело было летом, а жила она в Коннектикуте, мне сразу пришли на ум два слова: болезнь Лайма.
Я порекомендовал сразу же начать курс антибиотиков{189}. Она принимала лекарство каждый день, пока сыпь не исчезла, и еще несколько дней после, даже когда чувствовала себя лучше – курс нужно завершить полностью.
Лекарство справилось с инфекцией, и мы оба порадовались. И хочу, чтобы все так и осталось. Еще раз повторюсь, я не их противник, равно как не противник мороженого – и то и другое замечательно выполняет свои функции, но вот если перебрать, это уже плохо. Чрезмерное употребление антибиотиков и слишком большое количество кесаревых сечений – это проблемы, требующие срочного разрешения.
Они могут быть как личными: мировоззрения и связанные с ними конкретные решения, так и институциональными: политика, которую должен проводить медицинский истеблишмент или государство, приоритетные направления исследований, которые они должны задавать. Иногда граница размывается как в случае с антибиотиками.
Во-первых, нужно умерить наш аппетит к этим мощным лекарствам. Это самый большой, простой и легко осуществимый шаг, который возможно осуществить в краткосрочной перспективе. Время вспять не повернешь, но по крайней мере замедлить ежедневное уничтожение нашего микробного разнообразия вполне реально.
Каждый несет личную ответственность за употребление лекарств. Скажите врачу, что хотите подождать еще несколько дней, прежде чем принимать амоксициллин от кашля, который длится неделю. Или не спешите бежать за рецептом от насморка для ребенка. Не надо заставлять медика выписывать средства, которые облегчают, в первую очередь, ваше беспокойство. Без родительского давления они наверняка смогут лучше разобраться, нужен ли препарат.
Скажите стоматологу, что не будете принимать антибиотики, если только ему не удастся вас убедить, что пользы от них в данном случае больше, чем риска. Аксиома любой хорошей медицины – «не навреди». Поскольку мы не могли просчитать вреда от антибиотиков, эти лекарства были вне подозрений. Со многими зубными заболеваниями легче справиться либо оперативным вмешательством, либо мерами гигиены полости рта.
Прекратите пользоваться таким количеством дезинфицирующих средств. Их ключевой ингредиент, триклозан, конечно, не является антибиотиком, но он убивает бактерии при контакте{190}. Чем вам не нравятся старые добрые мыло и вода? Я пользуюсь дезинфицирующими средствами только в госпитале, когда принимаю пациентов, и во время эпидемий гриппа. Большинство микроорганизмов на моей коже живут далеко не первый год. Я знаю их, а они меня. Я могу получить бактерии от других людей, например, с поручня в метро. Естественно, совать пальцы в рот не буду, но дезинфицирующим средством себя протирать тоже. Боюсь, что удалю тем самым хорошие бактерии, которые помогают бороться с плохими, которые периодически пытаются на меня напасть.
Вернемся к вопросу, что делать, если ребенок заболел. Я не говорю, что нужно «смотреть и ждать» во всех случаях. Иногда они выглядят очень плохо, и нужно сразу же ехать к врачу. Может быть, ваши дети суетливы, у них высокая температура и затрудненное дыхание. Или же подавлены и плохо реагируют на свет и звуки. Или вздулся живот, начался сильный понос или ужасная сыпь. Это действительно экстренные случаи.
При таких событиях родители должны тщательно восстановить события дня, когда впервые проявились симптомы, и рассказать врачу все, что помнят. И без паники. После осмотра, возможно, включающего в себя анализы крови и рентген, многим детям с острой болезнью нужно немедленно дать антибиотики, чтобы избежать необратимых повреждений или смерти. Откладывать лечение, боясь нанести урон микробам-обитателям ребенка, в таком случае – ужасная врачебная ошибка. Серьезные инфекции никуда не денутся.
Таким образом, перед врачами стоит дилемма: лекарства жизненно важны, но при этом американские дети получают их слишком много{191} – более 41 миллиона курсов только в 2010 году. Большинству антибиотики на самом деле не нужны.
Оценить ситуацию не так просто, как кажется. Для точной оценки, возможно, понадобится многолетний опыт. Для врача, который торопится, гораздо легче просто выписать антибиотик любому ребенку, который пришел с соплями, больным горлом или покрасневшими барабанными перепонками. На внимательный осмотр, обсуждение с родителями, почему с лекарствами стоит повременить, ответы на вопросы, объяснения, что именно предвещает опасность и разумную фразу «Если состояние не улучшится, перезвоните завтра утром», нужно куда больше времени.
Педиатров и других медицинских работников нужно учить, чтобы они дважды подумали, прежде чем прописывать медикаменты. Нужно тщательно взвешивать каждую ситуацию. Это опасная инфекция, или же, что вероятнее, легкая, которая у подавляющего большинства пройдет сама?
Педиатров нужно не только лучше обучать, но и лучше им платить. Как ни парадоксально, врачи, участвующие в первичном уходе за нашими детьми – врачи первой линии, к которым ежедневно обращаются десятки тысяч родителей, – едва ли не самые низкооплачиваемые медики в США. Что-то не так с нашей системой, где врач, выполняющий краткую диагностическую процедуру – например, делающий рентген или несложную 15-минутную операцию, – получает намного больше, чем тот, который принимает важнейшие решения, связанные со здоровьем наших детей.
Педиатрам нужно платить достаточно, чтобы они могли методично оценивать пациентов, которых приводят на осмотр, и награждать за то, что они обсуждают с родителями каждый диагноз. Поскольку нынешняя система недооценивает подобный уход, неудивительно, что 70 % приходят к врачу с ОРВИ, а уходят с рецептом на антибиотик.
Многие просвещенные родители и хорошие врачи и медсестры пытаются изменить эти модели поведения и практики, но система восстает против. Мы повсюду сталкиваемся с бессознательными предрассудками. Считается, что уменьшение времени посещения врача с двадцати до пятнадцати, а потом и до десяти минут, сэкономит деньги. На самом деле, давая врачам меньше времени на осмотр и постановку диагноза, мы выбрасываем намного больше денег на избыточные анализы и лечение.
А еще врачи и пациенты должны знать, как на количество выписываемых лекарств влияют местные обычаи. Южане пьют на 50 % больше антибиотиков, чем жители западных штатов{192}. Я сильно сомневаюсь, что на юге бактериальные инфекции встречаются в полтора раза чаще, чем на западе. Как и количество кесаревых сечений или эпизиотомий. Подобная разница говорит о различиях в медицинской практике.
* * *
Когда я обсуждаю с коллегами, что должно произойти, чтобы изменилось отношение к нашим практикам, они в основном крайне пессимистичны. Временные горизонты ужасно далекие. Привычки слишком укоренились. Люди ужасно боятся микробов. Врачам нравится чувствовать свою власть, но при этом они боятся судебных исков. Государственные регуляторы боятся принимать трудные решения, которые могут вызвать политические дискуссии или испортить им карьеру. Учреждениям здравоохранения страховые компании и государство платят за работу, а не за отказы прописывать лекарства. А фармацевтические компании полностью устраивает такой статус-кво: они получают значительные прибыли, практически не делая новых инвестиций.
Но надеюсь, что перемены все-таки произойдут быстрее. Я верю, что мы добрались до переломного момента. Как я писал в предыдущей главе, директор Центра по контролю и профилактике заболеваний недавно созвал пресс-конференцию, посвященную сопротивляемости антибиотикам; в журналах полно статей об ужасных случаях инфекций, которые не удалось вылечить; наконец, многие люди начинают понимать, что у «бактериофобии» есть серьезные недостатки. Узнав о реальных издержках и ограниченной пользе, мы поймем, что простые действия могут быть вполне оправданными.
Государства способны сделать больше для контроля над использованием антибиотиков. Блестящий тому пример – Франция. В 2001 году там был самый высокий процент приема антибиотиков{193} среди всех европейских стран. В дело вступили агентства по здравоохранению. В 2002 году Национальная компания медицинского страхования Франции запустила «национальный план сохранения эффективности антибиотиков», нацеленный исключительно на предотвращение распространения резистентных микроорганизмов.
Естественно, чтобы сократить распространение, пришлось сократить использование антибиотиков. Пациенты больниц, конечно, получают их немало, но более 80 % лекарств выписывали в поликлиниках. Именно в эту область и вмешалось государство. Основная цель: сократить количество медикаментов, прописываемых детям при острых респираторных вирусных инфекциях. Органы здравоохранения сосредоточились в первую очередь на зимних месяцах, когда таких инфекций больше всего.
Кампания называлась «Антибиотики – не автоматически»; ее целью было изменение модели поведения и пациентов, и поставщиков медицинских услуг. Поскольку во Франции была централизованная база данных выписываемых лекарств, была просмотрена большая выборка примерно между 2002 и 2006 годом; за это время выписали 453 миллиона антибиотиков – почти 10 миллионов в месяц. Для страны с населением 60 миллионов человек это очень много.
К концу кампании, к 2007 году, уменьшение составило 26 %, причем во всех регионах Франции, для всех классов антибиотиков и для людей всех возрастов. Но особенно эффективно она сработала именно для детей младше трех лет: на каждого ребенка стало приходиться уже не 2,5, а 1,6 курса в год, спад составил 36 %.
Другие французские чиновники пошли дальше. Пилотная кампания во Французских Альпах под названием «Антибиотики, только если необходимо»{194} – логичный следующий шаг после «не автоматически». Если бы США приняли подобную программу, наверняка бы постепенно сумели слезть с этой «иглы». Применение антибиотиков у детей уже уменьшилось по сравнению с пиковым значением примерно на 20 % благодаря программам, которые первоначально нацеливались на уменьшение резистентности. Программы в основном связаны с обучением врачей и других медработников «первой линии»: им объясняют, почему стоит бороться с рефлексом прописывать антибиотики по любому поводу.
В Швеции, стране с очень хорошо развитой медициной, количество медикаментов, выписываемых амбулаторным пациентам, «всего» 388 на тысячу, а не 833, как у нас, в Америке. То, что в Швеции{195} выписывают более чем вдвое меньше, говорит о реальной возможности уменьшения количества лекарств и опасности для здоровья населения.
* * *
Есть еще одна вещь, которую может сделать государство, чтобы сократить избыточное использование антибиотиков: запретить фермерам давать животным, чью продукцию – мясо, молоко, сыр, яйца – мы едим. Осадка из антибиотиков в еде и воде вполне можно избежать. Нужно задать дату полного запрета этой практики. Или, например, серию дат, в которые будут приниматься более строгие правила.
Для потребителей это значит, что мясо, яйца, молоко и рыба в магазинах слегка подорожают. Но, с другой стороны, мы уже расплачиваемся за антибиотики в еде распространением резистентных организмов, все меньшей эффективностью наших медикаментов и расходами на лечение аллергий, аутоиммунных заболеваний и расстройств обмена веществ. Что лучше – в будущем платить в магазине или платить сейчас страховыми взносами, налогами и испорченным здоровьем?
В конце 2013 года Управление по контролю за продуктами и лекарствами объявило о первых шагах к запрету использования антибиотиков для стимулирования роста сельскохозяйственных животных. Главный повод – опасность заражения людей резистентными к антибиотикам бактериями от животных. Но есть еще одна польза – уменьшение осадка из лекарств в нашей пище и воде. Это, конечно, важный шаг в верном направлении, но на Управление (и на пищевую промышленность) нужно безжалостно давить, ибо если не следить за строгим исполнением предписаний, фермеры будут дальше использовать антибиотики в таких же количествах, но просто для «лечения болезней» крупного рогатого скота.
И не нужно останавливаться на антибиотиках. Пищевикам разрешают продавать продукты, в которых есть глистогонные средства, инсектициды и гормоны. Что интересно, для некоторых, вроде тестостерона и эстрогена, вообще нет никаких ограничений из-за следующей формулировки в правилах Всемирной организации здравоохранения: «Осадок, оставшийся от использования этого вещества в качестве стимулятора роста в соответствии с хорошими практиками скотоводства, скорее всего, не представляет угрозы для здоровья человека». Нам точно стоит и дальше применять подобный стандарт?
* * *
Методы разработки новых лекарств также нужно пересмотреть. За вдохновением вернемся примерно на 100 лет назад, когда Пауль Эрлих, один из пионеров теории микробов, экспериментировал с сотнями веществ, пока не нашел сальварсан, более безопасную производную мышьяка, которая стала «волшебной пулей» для лечения сифилиса. Больше ни одну болезнь им лечить было нельзя. Когда у вас нарыв на коже, то, скорее всего, вы подверглись воздействию разных бактерий, но в инфекции почти всегда доминирует только какой-то конкретный. Если бы терапия была направлена только против него, вам бы стало лучше.
Но в течение более чем семидесяти лет фармацевтические фирмы искали средства «широкого спектра действия», которые убивают многие виды микробов. У такого подхода есть много достоинств. Если человек болен, скажем, пневмонией, у него инфекция мочевых путей или гнойная рана, то врач может сразу назначить лекарство, которое убьет любые подозреваемые микробы. А если одно лекарство со всем не справится, можно добавить второе, в редких случаях – третье. Чаще всего такое лечение работает. Но чем шире спектр применения антибиотиков и чем больше их используют, тем сильнее сопутствующее воздействие на бактериальную популяцию.
С узкоспециализированными лекарствами две проблемы. Во-первых, их очень мало. Нужно разрабатывать и испытывать. Если хотим разработать антибиотик, работающий против Streptococcus pneumoniae, нужно найти у этого организма особенность, которой нет у большинства других. То же самое можно сказать и о Staphylococcus aureus.
Во-вторых, даже если у нас будут лекарства, действующие только против одного из тридцати-сорока видов бактерий, наиболее вредных для человека, мы не можем знать, какой из них использовать в данном конкретном случае. Кашляющие пациенты не заходят в кабинет с табличкой «Я заражен Streptococcus pneumoniae». Сейчас наши диагностические тесты очень медленные, иногда длятся целый день, а то и дольше. Врачам нужны быстрые анализы, с помощью которых можно сразу проверить образцы крови, мокроты, выдыхаемого воздуха или мочи на химические сигнатуры конкретных организмов. Обладая этой информацией, уже можно заглянуть в справочник и подобрать лучшее узкоспециализированное средство.
Хорошая новость: разработать узкоспециализированные лекарства будет довольно легко. Нам нужно будет бороться всего с одним организмом, экспериментируя с химическими веществами или даже бактериофагами (вирусами, которые едят бактерий). Их можно производить триллионами, и они выполняют ту же работу, что и антибиотики: живут и сражаются с бактериями миллиарды лет. Я сейчас консультирую компанию, которая разрабатывает новый тип лекарств, похожий на фагов. По моему мнению, это приведет к созданию нового арсенала узкоспециализированных средств.
Кроме того, можно обратиться к новейшим достижениям геномики. Мы расшифровали генетические последовательности всех заметных человеческих бактериальных патогенов. Известно, какие гены встречаются в каждом организме и потенциальная структура химических веществ, которые они производят – это словно карта, ведущая к сокровищам. Мы можем найти гены, уникальные для S. pneumnoniae, потом – специфические ингибиторы для конкретных ферментов и создать «дизайнерский» антибиотик.
Плохая новость: новые лекарства будут дорогими. Чтобы производители окупили затраты, каждый пяти– или десятидневный курс узкоспециализированных антибиотиков, которыми воспользуется относительно небольшое количество людей, будет стоит тысячи долларов – сравните с десятками за современные препараты широкого спектра. Учитывая нынешнюю экономическую модель, такие лекарства будут просто нежизнеспособны. Фармацевтическая промышленность больше интересуется медикаментами, которые миллионы людей будут принимать каждый день в течение многих лет – например, таблетки от гипертонии, диабета, болезней сердца и их профилактики, – или сверхдорогими средствами для пациентов, больных раком{196}.
С диагностической точки зрения, недавно произошел серьезный прорыв. Сейчас разрабатываются новые анализы, с помощью которых можно будет точнее отличить вирусную инфекцию от бактериальной по специфически действующим веществам{197}.
Кроме того, на рынке появляется новый класс диагностических инструментов. Он определяет по иммунному ответу пациента, какой именно микроорганизм доставляет «неудобства»{198}. Пока и то и другое на ранней стадии развития, но путь к их широкому применению открыт. Единственный вопрос – денежный.
Но в долгосрочной перспективе игнорировать потребность в лучшей диагностике и узкоспециализированных лекарств – себе дороже. Если прием антибиотиков в раннем детстве приводит по крайней мере к ожирению, ювенильному диабету, астме и другим болезням, сколько денег вы потратите за свою жизнь на лечение? Как оценить в долларах страдания и годы, на которые жизнь сократилась?
Мы можем либо заплатить сейчас за профилактику, либо потом – за лечение. Лекарства и диагностические средства, которые я предлагаю, будут общественным благом, ценным практически для всех, причем даже в далеком будущем. Это чем-то отдаленно напоминает строительство дорог. Давайте представим: нужно построить магистраль между Лос-Анджелесом и Финиксом. В одиночку это невозможно, но на общие деньги, собранные с помощью налогообложения, появилось шоссе «Интерстейт-10». Качество жизни тех, кто живет в этих городах, значительно улучшилось; да и для всех остальных, кому когда-нибудь захочется прокатиться с ветерком по пустыне, – тоже. Точно так же нужна национальная или международная инициатива по созданию необходимых диагностических и терапевтических средств. Мы живем во взаимосвязанном мире. Я был шокирован, узнав, что в Китае антибиотиков принимают еще больше, чем в США{199}.
Кесаревым сечением тоже злоупотребляют, и здесь пригодились бы перемены как личного, так и институционального плана. Если вы женщина детородного возраста, тщательно обдумайте данный вопрос. Лучше ли это для вашего ребенка? Спросите врача, действительно ли оно необходимо. Естественно, если он скажет, что нужно экстренное кесарево сечение, чтобы спасти вас или малыша, даже не раздумывайте.
Недавно я разговаривал со знакомой, дочь которой должна была вскоре родить. Она отлично знала мою позицию.
– И помни: никакого кесарева сечения… – сказал я под конец разговора.
– …если только это не необходимость, – согласилась она. – Если все-таки придется, то или она сама, или я сделаем посев из влагалища с помощью марли.
Это практика, которую моя жена Глория изучает в Пуэрто-Рико. Идея проста. Поскольку ребенок, рожденный с помощью кесарева сечения, не получает микробов от матери, это можно сделать искусственно. Мама или акушерка помещает во влагалище марлевый тампон, который впитывает богатые бактериями выделения, а затем, прямо после рождения, осторожно смазывает им кожу и ротик младенца. Это, конечно, не то же самое, что при естественных родах, но с микробиологической точки зрения – шаг в верном направлении.
Мне кажется, что методика Глории или какой-то ее вариант через несколько лет станет стандартной практикой. Я не хочу сказать, что она идеальна и не вызовет новых проблем. Некоторые дети могут получить от матерей инфекции. Заражение, конечно, произошло бы в любом случае, но тут подозрения падут на марлю. Нужно будет проводить для рожениц анализы на патогены, а если смазывание новорожденных после кесарева сечения действительно станет стандартной практикой, необходимо отслеживать результаты для всех важных временных промежутков, в том числе долгосрочных. Может, когда-нибудь мы поймем, какие именно материнские микроорганизмы важны, и сможем делать посев только с ними, но я сомневаюсь.
Тем временем и медики начинают понимать, что изменения просто необходимы. Готов предположить, что врачи перестанут настаивать на кесаревом сечении, если больше узнают о его последствиях. Получив данные, больницы и страховые компании начнут с осторожностью относиться к этой процедуре. Однажды родители ребенка, у которого развилась болезнь, и ее причиной стало необязательное кесарево сечение – например, ожирение, ювенильный диабет или аутизм, – подадут в суд на доктора и больницу за преступную небрежность. Это привлечет внимание общественности. Ведь сейчас страх суда, по любой причине, становится все больше: не направили на рентген, не прописали антибиотик, не сделали кесарево сечение. Вскоре же появится страх иска из-за необязательных и неоправданных действий. А перед ним все равны.
* * *
Когда я читаю лекции об исчезающих микробах в разных уголках страны, меня спрашивают, что я думаю о пробиотиках. Они действительно так хороши, как в рекламе? Когда их нужно принимать и при каких болезнях?
Несколько лет назад моя коллега – здоровая женщина немного старше шестидесяти – проснулась от нестерпимой боли внизу живота. У нее поднялась температура, и она испугалась, что потребуется операция. Но после анализов крови и рентгеновских снимков поставили диагноз: дивертикулит, воспаление нижней части кишечника. Это сравнительно распространенное заболевание, особенно у пожилых людей, но на самом деле никто не знает его причин{200}, часто требуется госпитализация. Болезнь проходит, если поголодать, дать кишечнику отдых и принять курс антибиотиков.
Почему антибиотиков? Потому что они работают. Так что обычное объяснение – при угнетении микрофлоры кишечника в целом или каких-то конкретных, но неизвестных вредных микробов, воспаление отступает. Скорее всего, это верно, но подробностей пока не хватает.
В случае с коллегой сильная боль возвращалась еще пять раз. Она боялась, что у внутри происходит что-то ужасное. После пятого приступа обратилась к гастроэнтерологу, и тот посоветовал пробиотик. Женщина принимает его каждый день, и уже два года не было ни одного приступа.
Совпадение? Может быть, а может быть, и нет. Когда она рассказала свою историю, я обрадовался, что это помогло. Скорее всего, культуры изменили какое-то микробное равновесие в кишечнике. Но мы не можем объяснить механизм их действия (если он вообще есть), потому что не можем непосредственно наблюдать внутреннюю динамику работы.
Несмотря на эту оптимистичную историю, я в целом скептически отношусь ко многим пробиотикам на полках продуктовых магазинов, аптеках и лавок здорового питания. Они практически никак не тестируются. В нашей свободной стране маркетинг пробиотиков – это что-то вроде упражнений в свободе слова. На упаковках много расплывчатых лозунгов о поддержке здоровья, но в большинстве случаев никаких тщательных тестов, доказывающих, что ингредиенты действительно эффективны, не проводилось.
Определение пробиотиков широкое, но не менее широк и набор бактериальных культур, продаваемых в магазинах. Иногда это единственный штамм бактерий, иногда – смесь. Они продаются в виде напитков, порошков или мазей. Иногда одни и те же с виду штаммы продаются под разными названиями и с разными текстами, повествующими о достоинствах. Некоторые культуры изначально были выделены из молока и молочных продуктов. Другие, вроде Bifi dobacter – из организмов детей, третьи – из взрослых. Сочетаний – еще больше. Отрасль вообще не регулируется, словно на Диком Западе.
Лучшее, что я могу сказать по этому поводу – они в основном безопасны: употребляйте их в пищу, как и любую другую еду, и, если вы здоровы, проблемы у вас вряд ли возникнут. Но работают ли они? Многие ими буквально клянутся, так что по крайней мере некоторые в определенной степени работают, но я не могу сказать, какие именно.
А еще есть пребиотики. В отличие от живых пробиотиков это химические соединения, стимулирующие рост организмов, которые мы считаем полезными для себя. Например, как уже говорилось, человеческое грудное молоко содержит много естественных пребиотиков, в том числе маленькие молекулы сахара, которые пригодны в пищу только для конкретных бактерий в желудочно-кишечном тракте младенца. Само их присутствие отбирает для роста микроорганизмы, которые колонизируют кишечник в начале жизни. Химики используют эти и похожие формулы в качестве пребиотиков, чтобы стимулировать рост необходимых бактерий.
Синбиотики – это смесь пробиотиков и пребиотиков. Пребиотик повышает шансы пробиотика колонизировать кишечник в бóльших количествах и на более продолжительное время.
Данная теория привлекательна, но нынешние методы использования больше напоминают плацебо. Врачи когда-то давали сахарные пилюли, делали уколы соленой воды или витамина B12 (людям с нормальным уровнем витамина B12), и пациенты на самом деле чувствовали себя лучше, считая, что приняли реальное лекарство. Плацебо знамениты своей эффективностью. Они работают для многих людей, особенно при болезнях, где большую роль играет личное отношение – например, при болях в пояснице. Она кажется убийственной, но в некоторых случаях оказывается всего лишь результатом вашего собственного мнения о состоянии тела.
Некоторые продукты, как заявляется, помогут вам почувствовать себя лучше, живее, энергичнее. Но эти определения очень расплывчатые и труднопроверяемые. Откуда вы знаете, что почувствовали себя лучше? И самое главное – по сравнению с чем?
Ваш приход в магазин здоровой еды за пробиотиками уже говорит о том, что вы ищете «возможность» почувствовать себя лучше. Купив что-нибудь, вы заранее настраиваетесь, что продукт вам поможет, и срабатывает эффект плацебо.
Мы не узнаем, что помогает лучше: пробиотики или плацебо, пока не проведем слепые клинические тесты. Людям дадут и то и другое – причем без отличий по виду, запаху и вкусу. К тому же никто не будет знать, что именно ест. Затем исследователи посмотрят, какой будет эффект на здоровье, если он вообще будет. К сожалению, подобных скрупулезных испытаний проводилось очень мало. Производители, зарабатывающие большие деньги на пробиотиках, не склонны финансировать подобные тесты.
Другое заявление – пробиотик поможет с какой-то конкретной болезнью, например, язвенным колитом или раком. Такие высказывания проверить гораздо легче. Но лишь немногие из проведенных клинических испытаний показывают хоть какую-то эффективность.
Нетрудно понять, почему. Некоторые болезни, вроде того же язвенного колита, протекают по-разному у разных пациентов. Для исследования понадобится много больных, не менее ста, чтобы проверить разные вариации и посмотреть, есть ли хоть какой-нибудь эффект. А это будет дорого.
Я не отмахиваюсь от пробиотиков. Более того, я считаю, что в будущем они будут важны для профилактики и лечения заболеваний, но нам понадобится намного более сильное научное обоснование их эффективности{201}. Какие именно микроорганизмы нам нужно вернуть обратно в тело? Как нам узнать, какие именно микробы у вас угнетены или под угрозой вымирания? Поскольку антибиотики подавляют и уничтожают некоторые микробы, мне кажется, что в будущем мы станем давать пациентам пробиотики в качестве стандартного сопровождения курса сильных лекарств. Но для начала нужно понять, с какими микробами мы имеем дело.
* * *
Помните трагический случай с Пегги Лиллис, здоровой женщины, умершей от C. diff-инфекции? Эта ужасная проблема никуда не делась, но недавно разработали новую методику успешного лечения пациентов с многочисленными рецидивами.
Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) – это целенаправленная трансплантация фекалий одного человека другому. Конечно, сама мысль о такой процедуре многим покажется отвратительной, но она спасает жизни, особенно людям с рецидивами C. diff-инфекции.
Врач получает образец фекалий – свежий кал здорового человека (либо родственника, либо просто «хорошего» донора). Затем разводит его в физрастворе и дает получившуюся коричневую непрозрачную жидкость пациенту. Она вводится по пластиковой трубке или эндоскопу через нос в желудок или поджелудочную железу, или же с другой стороны – через колоноскопию или с помощью клизмы в прямую кишку.
Хотя эта практика на словах вызывает отвращение, на деле она работает. Немалое число врачей занимаются ТФМ уже не первый год, а в 2013 году в популярном New England Journal of Medicine было опубликовано важное и привлекшее немало внимания исследование{202}голландских ученых. Они провели рандомизированное клиническое испытание на пациентах с рецидивами C. diff-инфекции: участникам предложили на выбор либо обычную терапию антибиотиками, либо трансплантацию фекалий. Из тех, кто выбрал антибиотики, вылечился всего 31 %, а вот из тех, кто выбрал трансплантацию – 94 %. Разница оказалась столь значительной, что испытание пришлось остановить, потому что давать остальным курс антибиотиков было бы неэтично.
Это хорошо проведенное, тщательное испытание стало «принципиальным доказательством», что возвращение микробов людям с поврежденной кишечной экосистемой – как например при C. diff-инфекции, может послужить хорошим лекарством. Обладая этим доказательством, ученые смогут провести новые испытания, чтобы найти активный «ингредиент» – узнать, какой микроб или группа микробов необходимы, чтобы справиться с болезнью. Почти полный успех, несмотря на использование многих разных «доноров», говорит о том, что ключевые ингредиенты присутствуют во всех нас. Это может быть конкретная группа микроорганизмов или же переменная, в которой возможны замены.
Не только голландцы проводили подобные исследования. Первопроходцы – доктора Александр Хоруц и Лоуренс Брандт. Все они открывают дорогу трансплантации фекалий и ее будущим вариациям как методу лечения других болезней, в развитии которых играет роль испорченная кишечная экосистема: воспалительных заболеваний кишечника, целиакии, синдрома раздраженного кишечника. Даже предположение, что с ее помощью можно будет лечить ожирение, разнообразные иммунологические расстройства и даже аутизм, уже не кажется таким уж притянутым за уши{203}. Если корень всех этих проблем – разбалансированное микробное сообщество в кишечнике, то его восстановление подобным образом может стать решением.
После голландского исследования многие отчаявшиеся люди стали самостоятельно проводить трансплантацию фекалий дома через клизму. Мы не знаем, пострадал кто-либо или наоборот вылечился. В 2013 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами предупредило врачей, что при этой процедуре необходимо придерживаться ряда строгих правил, гарантирующих безопасность. Считаю, что это вполне оправданная мера{204}. История медицины знает много случаев избыточного энтузиазма в отношении средств, казавшихся такими хорошими – например ДЭС или талидомида, – из-за которого многие пострадали. Особенно важна осторожность при переносе биологического материала от одного человека к другому. Передача СПИДа и гепатита через кровь напоминает нам об опасности. Впрочем, если бы мы могли давать чистые культуры бактерий-пробиотиков, то проблема передачи от человека к человеку перестала бы быть проблемой.
* * *
Теперь подумайте: многие дети растут, не имея полного набора всех необходимых микробов. Где нам найти нужные, чтобы вернуть их обратно? Возможно, модели сбора микробиоты в развивающихся мышах помогут определить ключевой принцип{205}. Остались ли в мире места, где люди не подвергались действию антибиотиков? Если да, возможно, популяция кишечных бактерий у этих людей осталась невредимой. Может быть, мы сможем превратить их в лекарства. Может быть, для трансплантации микробов действительно лучше всего подойдут экскременты наших собратьев, которые реже встречались с лекарствами, антисептиками и прочими атрибутами современной жизни? Отличаются ли микробы живущих в глубине лесов Амазонии или в высокогорьях Новой Гвинеи от наших?
Глория нашла ответ на эти вопросы в Венесуэле. В 2008 году пилот военного вертолета заметил маленькую деревеньку в бесконечных джунглях в верховьях Ориноко. Ее не было ни на одной карте. На борту был человек, который знал язык индейцев. Когда вертолет спустился, мужчина передал, что они друзья и что государство хочет доставить им лекарства. Индейцы ответили, что уже видели вертолеты в воздухе, а от других членов племени, живущих в других деревнях, слышали слово медисина («лекарство»). Но никогда не видели людей, не принадлежавших к их племени.
Осмотрев деревню, команда нашла два металлических предмета: мачете и банку. Жители деревни выменяли их у других племен, от которых и узнали о силе медисины. Им нужны были лекарства, потому что они пережили немало трудностей.
Контакт жителей деревни с внешним миром был неизбежен, так что правительство Венесуэлы приняло мудрое, по моему мнению, решение: сделать им прививки. Корь и грипп рано или поздно доберутся до деревни и без прививок окажутся смертоносными. Так что, получив многочисленные разрешения и одобрение комитета по этике, медицинская команда вернулась еще раз. Глория попросила взять у индейцев образцы для изучения. Вернувшись в деревню, медики перед вакцинацией и лечением собрали мазки изо рта и с кистей рук тридцати пяти индейцев всех возрастов, а также образцы фекалий двенадцати из них. С помощью правительства Венесуэлы и ученых штата Амасонас, с которыми Глория сотрудничала более двадцати лет, мазки удалось доставить в лабораторию для тщательного изучения.
Это было настоящее сокровище. Глория заполучила микробов-обитателей людей, по сути, живших в каменном веке – у них не было ни письменности, ни математики, ни связи с внешним миром. Они никогда не принимали антибиотиков. В каком-то смысле их бактерии были живыми ископаемыми. Образцы фекалий абсолютно уникальны и бесценны.
Через несколько лет из них были собраны и секвенированы ДНК. Однажды утром в нашей нью-йоркской гостиной Глория и ее коллеги-исследователи Роб Найт и Хосе Клементе{206} рассматривали последние анализы. Со своими тремя акцентами – испанским, новозеландским и венесуэльским – они оживленно обсуждали разноцветные участки микробной популяции в кишечниках двенадцати индейцев в сравнении со 157 молодыми взрослыми и их семьями из Колорадо. На компьютере Хосе один за другим появлялись графики.