Этиологическая терапия инфекционных болезней. Антибактериальная, антипротозойная и антивирусная терапия.
Этиологическая (этиотропная) терапия– терапия, направленная на устранение основной причины заболевания, в инфекционных болезнях может быть направлена на возбудителя или его токсины.
Этиотропные средства делятся на:
1. Специфические: иммунные сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги
2. Неспецифические (широкого спектра действия):
а) химиопрепараты: антибактериальные, противовирусные, противопротозойные, антигельминтные
б) природные (интерферон и его производные, дезоксирибонуклеаза) и бактериальные (лактобактерин, колибактерин, бактисубтил) продукты
При проведении рациональной антибактериальной терапии следует:
- учитывать механизм действия препарата (бактерицидный или бактериостатический), особенно при генерализованных инфекциях во избежание ИТШ; следует помнить, что один и тот же АБ может оказывать на одних возбудителей бактерицидное, на других – бактериостатическое действие
- перед назначением АБ изучить аллергологический анамнез большого, а в ряде случаев и поставить соответствующие пробы на чувствительность к препарату
- осторожно назначать ударные дозы (увеличивают вероятность ИТШ)
- не назначать один и тот же препарат длительно (не более 7-10 дней) из-за увеличения вероятности аллергических и токсических реакций, привыкания к нему МБ и формирования устойчивых форм
- при длительном применение АБ проводить профилактику дисбактериоза (эубиотики и др.)
- назначать АБ в достаточных дозах, т.к. избыточные дозы увеличивают вероятность токсических реакций, а малые формируют устойчивость возбудителя к препарату, соблюдать оптимальную кратность введения АБ (определяется его фармакокинетическими параметрами)
- избегать комбинированного применения АБ (комбинации допустимы лишь при эмпирической терапии тяжелых инфекций)
- учитывать избирательно высокую чувствительность некоторых возбудителей к отдельным препаратам и при выборе ЛС отдавать им предпочтение (при брюшном тифе – левомицетину, при сыпном тифе – тетрациклину)
- помнить об органотоксичности некоторых АБ (не назначать тетрациклины при паренхиматозных гепатитах, стрептомицин – при поражении почек)
- выбирать адекватный способ введения АБ (при кишечных инфекциях – пероральный, особенно АБ, плохо всасывающиеся из просвета кишки, при генерализованных инфекциях – парентеральный)
- не спешить с быстрой отменой АБ при отсутствии эффекта (ситуация должна оцениваться минимум 3 дня); кроме этого при назначении бактерицидного препарата вначале возможно даже ухудшение состояния больного из-за усиления эндотоксикоза, что не свидетельствует о неэффективности АБ
- необходимо учитывать характер взаимодействия АБ друг с другом, с другими медикаментами, с пищей и иными факторами, которые могут потенцировать или ослабить их эффект.
Основные химиотерапевтические средства, используемые в практике инфекциониста:
Антибиотики:
1. Бета-лактамные антибиотики:
А. Пенициллины:
I поколение(природные пенициллины, чувствительные к пенициллиназе): бензилпенициллина натриевая, калиевая и новокаиновая соли, феноксиметилпенициллин/оспен, бензатин бензилпенициллин / ретарпен / экстенциллин
II поколение(полусинтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе): оксациллин, флуклоксациллин, диклоксациллин, метициллин
III поколение(полусинтетические пенициллины широкого спектра действия - аминопенициллины): ампициллин, амоксициллин / оспамокс / флемоксин
IV поколение(карбоксипенициллины): карбенициллин, тикарциллин
V поколение(уреидопенициллины): мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин
VI поколение(амидинопенициллины): амдиноциллин.
Комбинированные пенициллины:ампициллин+оксациллин, амоксициллин + клавулановая кислота, ампициллин + сульбактам, амоксицилин + метронидазол, флуклоксациллин + ампициллин, тикарциллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам
Б. Цефалоспорины:
I поколение:цефазолин, цефалексин, цефалотин, цефрадин, цефадроксил
II поколение:цефаклор, цефамандол, цефокситин, цефуроксим
III поколение:цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефтибутен
IV поколение:цефпиром, цефепим
Комбинированные препараты:цефоперазон +сульбактам.
В. Монобактамы:азтреонам.
Г. Карбапенемы:меропенем (меронем), имипенем+циластатин (тиенам)
2. Макролиды:
а) содержащие в молекуле 14-членное лактонное кольцо: эритромицин, олеандомицин, рокситромицин, кларитромицин
б) содержащие в молекуле 15-членное лактонное кольцо: азитромицин / суммамед
в) содержащие в молекуле 16-членное лактонное кольцо: джозамицин, спирамицин, мидекамицин / макропен, рокитамицин.
3. Кеталиды:телитромицин / кетек
4. Тетрациклины:природные - тетрациклин, окситетрациклин и полусинтетические – доксициклин / вибрамицин, метациклин, миноциклин, доксициклин
5. Хлорамфениколы: левомиценит / хлорамфеникол, синтомицин / L, D-хлорамфеникол
6. Рифамицины:рифампицин, рифабутин
7. Линкозамиды:линкомицин, клиндамицин / далацин
8. Аминогликозиды:
I поколение:стрептомицин, неомицин, канамицин
II поколение:гентамицин;
III поколение: сизомицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин
9. Фосфомицины:фосфомицин / монурал
10. Фузиданы:фузидин-натрий.
11. Новобиоцины:новобиоцин.
12. Полипептиды:полимиксины - полимиксин В, полимиксин М и гликопептиды - ванкомицин, тейкопланин.
13. Оксазалидиноны:линезолид / зивокс
14. Стрептограмины:пристинамицин, виргиниамицин.
15. Антибиотики разных групп:ристомицин, бацитрацин, капреомицин, спектиномицин, фузафунгин / биопарокс.
По характеру противомикробного действия к бактерицидным относят: пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы, аминогликозиды, полимиксины, ванкомицин, рифамицины, фосфомицины, ристомицин, производные хинолоновых кислот, стрептограмины, к бактериостатическим: макролиды, тетрациклины, хлорамфениколы, линкозамиды, спектиномицин, фузиданы, сульфаниламиды.
Синтетические противомикробные ЛС:
1. Хинолоны:налидиксовая кислота, оксолиниевая кислота, пипемидиновая кислота
2. Фторированные хинолоны:
а) монофторхинолоны: ципрофлоксацин / ципробай, офлоксацин, пефлоксацин / абактал, норфлоксацин, левофлоксацин / таваник, гатифлоксацин
б) дифторхинолоны: ломефлоксацин / максаквин
в) трифторхинолоны: флероксацин, лемафлоксацин.
3. Сульфаниламиды:
а) короткого действия: сульфаниламид / стрептоцид, сульфадимидин, сульфаэтидол, сульфацетамид-натрий / сульфацил-натрий, фталилсульфатиазол / фталазол
б) длительного действия: сульфадиметоксин
Комбинированные средства:сульфаметоксазол + триметоприм (ко-тримоксазол / бактрим / бисептол), сульфаметрол + триметоприм (лидаприм)
4. Салазосульфаниламиды:сульфасалазин, месалазин / салофальк
5. Нитрофураны:нитрофурал / фурацилин, нитрофурантоин / фурадонин, нифурател / макмирор, фуразидин / фурагин, фуразолидон, нифуроксазид.
Антипротозойные ЛС:
1. Противомалярийные препараты:
а) гематошизотропные препараты (эффективные в отношении бесполых эритроцитарных стадий плазмодиев):
- производные 4-аминохинолина: хлорохин / делагил, гидроксихлорохин / плаквенил, мефлоквин
- производные диаминопиримидина: пириметамин;
- производные бигуанида: прогуанил
- производные метоксихинолина: хинин и его соли, примахин
- производные акридина: мепакрин (акрихин)
- сульфаниламиды;
- тетрациклины;
б) гистошизотропные препараты (эффективные в отношении бесполых тканевых стадий плазмодиев):
- производные метоксихинолина;
- бигуаниды;
- диаминопиримидины;
в) гамонтотропные препараты (вызывающие гибель гаметоцитов в крови):
- гамонтоцидные: производные метоксихинолина;
- споротоцидные: производные диаминопиримидина и бигуанида.
2. Препараты для лечения трихомонадоза, лейшманиоза, амебиаза, балантидиаза, токсоплазмоза и других протозойных инфекций:метронидазол / трихопол, орнидазол, тенонитрозол, тинидазол, аминитрозол, фуразолидон, нифуратель, нитроксалин, хлорхинальдин
Противовирусные ЛС:
1. Интерфероны:интерферон альфа / интерферон лейкоцитарный человеческий, интерферон альфа-2а / роферон-А, интерферон альфа-2b / интрон А, интерферон бета, интерферон бета-1b / бетаферон, интерферон гамма-1b, пегинтерферон альфа-2а / пегасис, пегинтерферон альфа-2b /пегинтрон.
2. Индукторы синтеза интерферона (интерфероногены):полудан, инозин пранобекс /гроприносин, неовир, циклоферон.
3. Препараты синтетического происхождения:
а) для системного применения: ацикловир / зовиракс, ганцикловир, озелтамивир / тамифлю, индинавир, фамцикловир, саквинавир / инвираза, пенцикловир, зальцитабин, ремантадин, амантадин, рибавирин, ретровир
б) для наружного и местного применения: ацикловир, идоксуридин, циторабин, оксолин, теброфеновая мазь, бонафтоновая мазь и др.
Препараты для лечения системных заболеваний, вызванных:
а) вирусом простого герпеса: ацикловир, пенцикловир, фамцикловир, интерферон-бета;
б) цитомегаловирусом: ганцикловир, интерферон-альфа-n-1
в) вирусом гриппа: ремантадин, амантадин, рибавирин
г) респираторно-синцитиальным вирусом: рибавирин
д) вирусом клещевого энцефалита: ремантадин
е) при хроническом активном гепатите В, гепатите С, гепатите D: интерфероны
ж) при ремиттирующей форме рассеянного склероза: интерфероны
з) вирусом опоясывающего герпеса: ацикловир, фамцикловир, интерфероны
и) вирусом ветряной оспы: ацикловир, бривудин
Препараты для специфической терапии ВИЧ-инфекции: см. вопрос 221.
Использованная литература столь многочисленна, что для ее перечисления необходима не одна страница: Окороков А.Н. (все тома диагностики и лечения), Мартынов А.И. и др. «Внутренние болезни», Амосова Е.Н. «Клиническая кардиология», Комаров Ф.И. «Руководство по гастроэнтерологии», Чиж А.С. «Нефрология в терапевтической практике», Маколкин В.И. и др. «Внутренние болезни», Виноградов А.В. «Дифференциальный диагноз внутренних болезней», Верткин А.Л. «Руководство по скорой медицинской помощи», Мартынов А.А. «Диагностика и терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней», Ющук Н.Д. и др. «Инфекционные болезни», Лобзин Ю.В. «Руководство по инфекционным болезням», Возианова Ж.И. «Инфекционные и паразитарные болезни» (в 3-х томах), многочисленные медицинские журналы (РМЖ, Consillium medicum, Лечаший врач и др.), методические пособия кафедр, лекционный материал и многое-многое другое.