Акт перевірки технічного стану розподільного сталевого надземного газопроводу

Керівник підрозділу СПГГ, що виконував технічне обстеження	____________ (підпис)	__________________ (П. І. Б.)
Керівник підрозділу СПГГ, який експлуатує газопровід	____________ (підпис)	__________________ (П. І. Б.)
Керівник підрозділу з ЕХЗ	____________ (підпис)	__________________ (П. І. Б.)
Дата технічного обстеження "___" ______________ 20__ року

 

Додаток 21 до Порядку технічного огляду, обстеження, оцінки та паспортизації технічного стану, здійснення запобіжних заходів для безаварійного експлуатування систем газопостачання (обов'язковий)

ЗАТВЕРДЖУЮ _______________________________ (посада, прізвище, ім'я, по батькові) "___" ____________ 20__ року