Права граждан в системе МС
1. граждане имеют право на ОМС и ДМС,
2. свободный выбор врача и ЛПУ, предусмотренные договором МС,
3. свободный выбор страховой медицинской организации,
4. получении медицинской помощи на всей территории РФ,
5. получении медицинской помощи по объему согласно с договором МС.
6. предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, ЛПУ за нанесенный ущерб или нарушение договора,
7. возврат части взносов при ДМС,
Защиту граждан осуществляет государство и общественные организации
Финансовые средства государственной и муниципальной систем здравоохранения. Финансовые средства системы ОМС. Их целевое назначение.
Статья 11. Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.
Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения используются для:
ü финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Правительством РФ и республик в составе РФ, органами государственного управления автономных областей и округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией;
ü обеспечения профессиональной подготовки кадров;
ü финансирования научных исследований;
ü развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;
ü субсидирования отдельных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по ОМС;
ü оплаты особо дорого стоящих видов медицинской помощи;
ü финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;
ü оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и др. целей в области охраны здоровья.
Статья 12. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.
Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на ОМС.
Для реализации государственной политики создаются Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС.
Программа обязательного медицинского страхования и программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.
Федеральный и Территориальный фонды ОМС, их функции и задачи.
Федеральный фонд ОМС (ФФ ОМС);
территориальные фонды ОМС (ТФОМС): самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, образуемые для осуществления государственной политики по ОМС, аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
ФФОМС является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и" Положением о Федеральном Фонде ОМС". ФФОМС подотчетен Правительству РФ.
24.1. Основными задачами ФФОМС являются:
ü обеспечение реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
ü обеспечение гарантий прав граждан в системе ОМС;
ü достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;
ü участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС;
ü осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ.
Функции ФФОМС
1. аккумулирование страховых взносов и контроль за полнотой и правильностью их уплаты.
2. сбор и анализ информации о финансовых средствах ОМС,
3. выравнивание условий деятельности ТФОМС,
4. подготовка ЛПУ совместно с СМО к работе в системе ОМС,
5. финансирование программ ОМС,
6. выдача кредитов ЛПУ для улучшения материально-технической базы.
7. разработка нормативно-методических документов для оптимизация работы всех участников МС.
8. организация обучения сотрудников ЛПУ и СМО,
9. организация научно-исследовательской работы по вопросам ОМС.
10. участие в создании ТФОМС,
Финансовые средства ФФОМС находятся в собственности государства и возврату не подлежат.
ТФОМС создаются администрацией территорий субъектов РФ
Финансовые средства ФФОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
11. ТФОМС создается Правительством республики в составе РФ, администрацией автономной области, округа, края, городов Москвы и, Санкт-Петербурга для реализации государственной политики в области ОМС как составной части государственного социального страхования.
25.1. ТФОМС является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением "О территориальном фонде ОМС".
ТФОМС подотчетен соответствующим органам представительной и исполнительной власти.
25.2. Основными задачами ТФОМС являются:
ü обеспечение гарантий прав граждан территории в системе ОМС;
ü обеспечение реализации закона о медицинском страховании граждан в соответствующем субъекте Федерации;
ü обеспечение всеобщности ОМС;
ü достижение социальной справедливости и равенства всех граждан территории в системе ОМС;
ü обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и др.
Функции ТФОМС.
1. обеспечение прав и гарантий гражданам в системе ОМС,
2. соблюдение основных принципов ОМС (равенство, справедливость и доступность).
3. Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.
4. аккумулирование финансовых средств,
5. финансирование программ ОМС,
6. финансово-кредитная деятельность,
7. разработка Правил ОМС на соответствующей территории.
8. взаимодействие с ФФОМС,
9. участие в определении тарифов на медицинские услуги.
25.4. Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором.
112. Обязательное медицинское страхование: определение, принципы. Участники системы ОМС. Модели системы ОМС.