Возможные факторы воздействия на равновесие: величина и продолжительность усилия на зубы в ходе функции

Другим возможным фактором, влияющим на равновесие, мо­жет быть давление из внешних источников, наиболее известными из которых являются различные привычки и ортодонтические ап­параты. В качестве примера можно привести ортодонтический ап­парат, оказывающий легкое давление на внутреннюю сторону зуб­ного ряда, которое может быть использовано для расширения дуги в сторону и вперед для создания достаточного пространства для вы­равнивания всех зубов. После некоторого расширения дуги давле­ние щек и губ начинает увеличиваться. Можно ожидать, что пока аппарат остается в полости рта, даже если оно больше не оказывает активного воздействия, оно будет служить фиксатором для сдержи­вания этих возрастающих усилий. Однако если оно будет снято, то произойдет нарушение равновесия, и зубы будут смещены лингвально до достижения новой точки равновесия.

Вопрос о том, может ли привычка выполнять функции ортодонтического аппарата по изменению положения зубов, был пред­метом споров еще в I веке н.э., когда Цельсий рекомендовал ребен­ку с кривым зубом надавливать на него пальцем, чтобы тот встал в нормальное положение. Исходя из нашего современного понима­ния равновесия этот метод можно было бы считать эффективным, если бы ребенок надавливал пальцем на зуб не менее 6 ч в день.

 

Рис. 5-26. Модели челюстей 11-летних близнецов, один из которых (А) продолжал сосать большой палец несколько часов в день, в то время как дру­гой (В) избавился от этой привычки в 6-летнем возрасте. Смешение передних зубов у сосущего палец очевидно. (Снимки предоставлены Dr. T.Wallen.)

 

Этот подход может быть использован и по отношению к другим привычкам: если привычка сосать палец оказывает давление на зу­бы с длительностью, превышающей пороговую (6 или более часов в день), то в этом случае зубы могут быть смещены (рис. 5-26). Ес­ли же привычка имеет меньшую длительность, ее эффект будет по­чти незаметным независимо от величины давления. Какой бы ни была модель поведения, врожденной или приобретенной, ее влия­ние на положение зубов определяется не усилием, прилагаемым к зубам, а длительностью применения этого усилия.

С помощью данной концепции легко понять, как игра на музы­кальном инструменте может быть связана с развитием аномалий прикуса. В прошлом многие врачи, зная о влиянии на положение передних зубов игры на духовом инструменте, даже прописывали эти инструменты как часть ортодонтического лечения. Например, игра на кларнете может привести к увеличению сагиттальной щели из-за положения язычка инструмента между резцами. Таким обра­зом, данный инструмент может рассматриваться как потенциаль­ная причина возникновения аномалии класса IIи терапевтическое приспособление для лечения аномалий класса III.Струнные ин­струменты, такие как скрипка или виолончель, требуют особого положения головы и челюсти во время игры, что влияет на давле­ние языка и губ/щек и может привести к развитию асимметрии. Хо­тя такие эффекты и наблюдались у профессиональных музыкан­тов²⁹, они не были столь выражены, а у большинства детей они практически отсутствуют³⁰. Весьма вероятно, что длительность давления языка и губ во время игры на инструменте не достаточна для произведения эффекта.

Другим возможным фактором воздействия на зубное равнове­сие является периодонтальная система волокон, как в десневой ткани, так и внутри периодонтальной связки. Мы уже отмечали, что в случае потери зуба появляется тенденция к закрытию про­межутка, отчасти благодаря усилиям, создаваемым транссептальными волокнами десен. Значимость данных усилий была проде­монстрирована экспериментально на обезьянах посредством уда­ления одного из зубов и нанесения нескольких надрезов на дес­нах, чтобы сеть транссептальных волокон была разрушена и не смогла восстановить свою непрерывную структуру. В этом случае закрытие промежутков было практически полностью остановле­но³¹.

Такая же сеть десневых эластичных волокон растягивается во время ортодонтического лечения и стремится оттянуть зубы назад к их начальной позиции. Клинические опыты доказали, что после ортодонтического лечения часто требуется предотвратить подоб­ные усилия, сделав надрезы на транссептальных волокнах десны, которые впоследствии заживут, а зубы останутся в правильном по­ложении (см. главу 18). В отсутствие промежутков после удаления или перемещения зубов в ходе ортодонтического лечения сеть дес­невых волокон оказывает минимальный эффект на зубное равно­весие.

Периодонтальная связка сама по себе может участвовать в рав­новесии оказываемых на зубы усилий. В настоящее время прин­цип работы механизма прорезывания понят не до конца, однако достоверно известно, что прорезывающее усилие создается внутри периоднтальной связки. Данное усилие обладает достаточной ве­личиной и достаточным постоянством для перемещения зуба. Весьма вероятно, что в результате той же метаболической активно­сти создаются усилия, служащие частью «активной стабилизации» зубов, вносящие непосредственный вклад в равновесие. Степень данного процесса в непрорезывающихся зубах неизвестна. Однако известно то, что механизм прорезывания остается потенциально активным на протяжении всей жизни, поскольку зуб может снова начать прорезываться спустя много лет после очевидного заверше­ния данного процесса, если его антагонист будет удален. Поэтому существует по меньшей мере потенциал метаболической активно­сти в периодонтальной связке для оказания воздействия на равно­весие.

Рассмотрение прорезывающих усилий приводит нас к заключи­тельному аспекту зубного равновесия: воздействие усилий на зубы должно рассматриваться не только в переднезадней и трансверсальной плоскостях относительно положения зуба в зубном ряду, но также и в вертикальной плоскости относительно того, насколь­ко прорезался данный зуб. Вертикальное положение любого зуба, безусловно, определяется равновесием между силами, осуществля­ющими прорезывание, и противоположными силами. Жеватель­ные силы являются главными силами, противоположными проре­зыванию, однако более длительные усилия со стороны мягких тка­ней, таких как язык в промежуточном положении между зубами, имеют большее значение, как и при равновесии в горизонтальной плоскости.

Воздействие равновесия на размер и форму челюсти.Челюсти представляют собой костную массу с прикрепленными к ней функциональными отростками (см. рис. 4-12). Функциональ­ные отростки костей изменяются при потере или изменении функ­ций. Например, кость альвеолярного отростка служит только для поддержания зубов. Если зуб не прорезался, альвеолярная кость не будет формироваться в месте, где он должен был бы находиться, а в месте удаления зуба альвеола рассасывается и, в конце концов, полностью атрофируется. При удалении одного из зубов-антагони­стов другой обычно начинает прорезываться дальше, и даже если кость рассасывается на той челюсти, где зуб был утрачен, новая альвеолярная кость формируется с другой стороны, где прорезыва­ется зуб. Положение зуба, а не его функциональная нагрузка опре­деляет форму альвеолярного края.

То же самое применимо и для мышечных отростков: для опре­деления формы кости более важно место прикрепления мышц, чем механическая нагрузка или степень активности. Однако рост мышц определяет положение места прикрепления, и, таким образом, в результате этого роста могут происходить изменения формы че­люсти, особенно угла нижней челюсти.

Если рассматривать мыщелковый отросток нижней челюсти в качестве функционального отростка, то появляется заманчивая возможность изменения роста нижней челюсти посредством изме­нения ее положения. На протяжении последнего столетия идея о том, что при помощи смещения нижней челюсти вперед или на­зад можно изменить ее рост, принималась, отвергалась и, в конце концов, была частично признана снова. Очевидно, что данная тео­рия имеет большое значение для этиологии аномалии окклюзии. Например, если ребенок выдвигает нижнюю челюсть вперед при закрывании рта из-за мешающих резцов или большого размера языка, то будет ли это стимулировать рост нижней челюсти и при­ведет ли это к аномалии класса III?Может ли положение ребенка на животе во время сна, так что вся масса головы приходится на подбородок, вызвать недоразвитие нижней челюсти и аномалию класса II?

Эффект длительности прилагаемых усилий менее ясен для че­люстей, чем для зубов. Однако считается, что здесь применим тот же самый принцип: степень усилия менее важна, чем его продол­жительность. Положение челюсти впереди, только когда зубы на­ходятся в состоянии окклюзии, означает, что большую часть време­ни в состоянии покоя нижняя челюсть находится в нормальном по­ложении. Мы считаем, что на функциональный отросток со сторо­ны повторяющегося промежуточного усилия не будет оказываться воздействие из-за небольшой общей длительности и исходя из дан­ного принципа будет реагировать и мыщелковый отросток. Нет ни экспериментальных, ни клинических подтверждений того, что кость нижней челюсти может изменяться под воздействием окклюзионных помех (однако следует помнить, что при этом может ме­няться прорезывание зубов и, следовательно, их конечное положе­ние).

 

Рис. 5-27. Язык большого размера, как у этого пациента с нарушением функции щитовидной железы в раннем возрасте, может влиять на развитие нижней прогнатии, вызывая постоянное выдвижение нижней челюсти впе­ред.

 

Если на протяжении всего времени наблюдалось переднее по­ложение нижней челюсти, что может случиться при больших раз­мерах языка, то здесь может быть превышен порог длительности и, следовательно, появятся изменения в росте. Как показывают кли­нические исследования, пациенты с языком большого размера по­чти всегда имеют хорошо развитую нижнюю челюсть, однако все­гда очень сложно определить размер языка. Лишь в выраженных случаях, например у пациентов с ранними дефектами щитовидной железы, можно быть уверенным в том, что увеличенный язык вли­яет на усиление роста нижней челюсти (рис. 5-27). Вероятно, это не является основной причиной нижней прогнатии³².

Хотя 50 лет назад было широко распространено мнение о том, что давление на нижнюю челюсть в результате различных привы­чек, а именно положение на животе во время сна, влияет на рост и вызывает аномалию класса II, доказательств тому практически найдено не было. Рост мягких тканей, перемещающих нижнюю че­люсть вперед и образующих пространство между мыщелком и ви­сочной ямкой, является нормальным механизмом роста, однако замедление роста нижней челюсти посредством давления не отно­сится к нормальному развитию и добиться этого крайне сложно, если вообще возможно.

С точки зрения теории равновесия мы можем сделать вывод о том, что промежуточные силы едва ли могут повлиять на положе­ние зубов или форму и размер челюстей. Прочность кости на альве­олярных отростках и в основаниях челюстей должна варьироваться в зависимости от жевательных усилий, но форма при этом остается неизменной. Ни жевательные силы, ни давление со стороны мяг­ких тканей в процессе глотания или речи не должны оказывать зна­чительного влияния на положение зуба.

Значительные воздействия на равновесие зубов оказывает про­должительное давление со стороны языка, губ и щек в положении покоя. Кроме того, значительное воздействие на равновесие оказы­вается со стороны эластичных десневых волокон и метаболической активности внутри периодонтальной связки (см. табл. 5-2). Эти воздействия на равновесие отражаются на вертикальном и гори­зонтальном положении зубов, а также в большой степени и на том, насколько прорезались зубы и каково их положение в зубном ряду. Основным эффектом воздействия на равновесие должны быть по­зиционные изменения, затрагивающие функциональные отростки, включая мыщелковый отросток.

Для напоминания отметим, что функциональные модели и при­вычки, способные привести к аномалиям окклюзии, рассматрива­ются как потенциальные этиологические агенты с точки зрения те­ории равновесия.