Неинвазивный мониторинг сердечного выброса
В настоящее время существуют 4 основных методики для неинвазивного определения СВ.
1. Ультразвуковая допплерография за счет измерения линейной скорости кровотока в аорте позволяет определить ударный объем (УО), СВ и постнагрузку. Наиболее распространена чреспищеводная допплерография с помощью технологии Deltex. Метод привлекает неинвазивностью и быстротой в получении параметров, однако его результаты во многом приблизительны и зависят от положения датчика в пищеводе.
2. Измерение СВ с помощью анализа содержания CO2 в конце выдоха (технология NICO) основано на непрямом методе Фика (прямой метод Фика для определения СВ на основе оценки потребления кислорода и его содержания в организме требует наличия катетеров в сердце, артерии и центральной вене, а также стабильных условий метаболизма, поэтому его использование ограничено экспериментальными условиями). Несмотря на свою неинвазивность, метод недостаточно точен и зависит от показателей вентиляции и газообмена.
3. Измерение биоимпеданса грудной клетки с помощью специальных электродов в точке сердечного цикла, соответствующей деполяризации желудочков, также дает возможность оценить УО и СВ. Метод чувствителен к электрической интерференции и в значительной мере зависит от правильности наложения электродов. Его точность сомнительна при целом ряде критических состояний (отек легких, плеврит, объемная перегрузка и др.) [Морган Д.Э., Михаил М.С., 1998].
4. Анализ формы пульсовый волны с помощью технологий PiCCO, LidCO и Edwards Lifesciences на основе инвазивного измерения АД. Ценность метода ограничена при аневризмах аорты, внутриаортальной баллонной контрпульсации и клапанной патологии. В ходе измерений возможна повторная калибровка показателей (3-4 раза в сутки) с помощью транспульмональной термодилюции (методика PiCCO) или введения литиевого индикатора (методика LidCO).
В целом, по точности и эффективности все эти методы уступают транспульмональной термодилюции [Malbrain M et al., 2005].
Таблица 2
Нормальные значения гемодинамических показателей, измеряемых с помощью волюметрического мониторинга гемодинамики (при использовании методик PiCCO и VolEF)
| Показатель | Метод расчета | Норма |
| Артериальное давление (АДсред. /MAP) АДсист./АДдиаст. | АДсред. – по пульсовой кривой. Непосредственное измерение сист. и диаст. АД | 70-90 мм рт. ст. 130-90/90-60 мм рт. ст. |
| Сердечный индекс (СИ/CI) | Интегральный расчет площади под кривой термодилюции | 3,0-5,0 л/мин/м2 |
| Центральное венозное давление (ЦВД /CVP) | Непосредственное измерение | 2-10 мм рт. ст. |
| Температура тела | Измерение датчиком термистора | 36-37°С |
| Частота сердечных сокращений (ЧСС/HR) | По пульсовой кривой | 60-90 уд/мин |
| Индекс глобального (всех камер сердца) конечно-диастолического объема (ИГКДО/ GEDVI) | GEDVI = (ITTV – PTV) / BSA | 680-800 мл/м2 |
| Индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК/ITBVI) | ITBVI =1,25 х GEDVI | 850-1000 мл/м2 |
| Индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ/EVLWI) | EWLVI = (ITTV – ITBV) / BW | 3,0-7,0 мл/кг |
| Индекс функции сердца (ИФС/CFI) | CFI = CI / GEDVI | 4,5-6,5 мин^-1 |
| Индекс сократимости левого желудочка (ИСЛЖ/dPmx) | Анализ формы пульсовой артериальной волны (максимальная скорость роста систолического сегмента пульсовой кривой): dPmx = d(P) / d(t) | 1200-2000 мм рт. ст. |
| Ударный индекс (УИ/SVI) | SVI = CI / HR | 40-60 мл/м2 |
| Глобальная фракция изгнания (ГФИ/GEF) | GEF = 4 х SV / GEDV | 25-35% |
| Вариабельность ударного объема (ВУО/SVV) | Вариационный анализ ударного объема SVV = (SVmax – SVmin) / SVmean |  10%
|
| Вариабельность пульсового давления (ВПД/PPV) | Вариационный анализ пульсового давления PPV = (PPmax – PPmin) / PPmean | 10%
|
| Индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС/SVRI) | SVRI = 80 x (MAP – CVP) / CI | 1200-2000 дин х сек х см-5/м^2 |
| Индекс проницаемости легочных сосудов (ИПЛС/PVPI) | PVPI = EVLW / PBV | 1-3 |
| Давление в легочной артерии (ДЛАср./РAP) ДЛАсист./ ДЛАдиаст. | Непосредственное измерение с помощью катетера Сван-Ганца | 10-20 мм рт. ст. 15-25/8-15 мм рт. ст. |
| Давление заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК/PCWP) | Непосредственное измерение с помощью катетера Сван-Ганца после надувания баллончика на его конце | 6-15 мм рт. ст. |
| Индекс легочного сосудистого сопротивления (ИЛСС/PVRI) | PVRI = 80 x (PAP – PCWP) / CI | 45-225 дин х сек x см-5/м2 |
| Индекс конечно-диастолического объема правого сердца (ИКДОПС/RHEDVI) | RHEDVI = MTtTDpa х CIpa | 275-375 мл/м2 |
| Индекс конечно-диастолического объема правого желудочка (ИКДОПЖ/RVEDVI) | RVEDVI = DStTDpa х CIpa | 90-125 мл/м2 |
| Фракция изгнания правого желудочка (ФИПЖ/RVEF) | RVEF = (SV / RVEDV) х 100 | 40-50 % |
| Индекс конечно-диастолического объема левого сердца (ИКДОЛС/LHEDVI) | LHEDVI = (GEDV – RHEDV) / BSA | 275-375 мл/м2 |
| Соотношение КДО правых и левых отделов сердца (R/L) | R / L = RHEDV / LHEDV | 1,0-1,3 |
ITTV (Intrathoracic Thermal Volume) – внутригрудной термальный объем; PTV (Pulmonary Thermal Volume) – легочный термальный объем; BSA – площадь поверхности тела; BW (Body Weight) – масса тела; GEDV (Global End-Diastolic Volume) – глобальный конечно-диастолический объем; SV (Stroke Volume) – ударный объем правого желудочка; SVmax и PPmax – максимальные значения УО и ПД за 30 секунд; SVmin и PPmin – минимальные значения УО и ПД за 30 секунд; SVmean и PPmean – средние значения УО и ПД за 30 секунд; EVLW (Extravascular Lung Water) – внесосудистая вода легких; PBV (Pulmonary Blood Volume) – легочной объем крови; CIpa – сердечный индекс, рассчитанный при анализе термодилюционной кривой в легочной артерии; MTtTDpa – среднее время прохождения термоиндикатора от точки его введения до кончика катетера Сван-Ганца; DStTDpa – время экспоненциального убывания пульмональной термодилюционной кривой; RVEDV – конечно-диастолический объем правого желудочка; RHEDV – конечно-диастолический объем правого сердца; LHEDV – конечно-диастолический объем левого сердца.
Эхокардиография
Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография позволяет оценить анатомию сердца в динамике. С помощью метода можно измерить заполнение левого желудочка (конечно-диастолический и конечно-систолический объем), фракцию изгнания, оценить функцию клапанов, глобальную и местную сократимость миокарда, выявить зоны гипо-, дис- и акинезии. Кроме того, эхокардиография дает возможность обнаружить выпот в полости перикарда и диагностировать тампонаду сердца. Ценность метода зависит от навыков и опыта оператора в получении и интерпретации ультразвуковой картины.
Кроме вышеперечисленных методов мониторинга, косвенную информацию об адекватности перфузии и СВ могут дать градиент между центральной и периферической температурами (в норме не более 1°С) и диурез (в норме 1 мл/кг/ч).
Таким образом, показатели, получаемые с помощью современного мониторинга гемодинамики, служат ценным ориентиром в ходе анестезии и интенсивной терапии критических состояний. Мониторинг гемодинамики обладает важным прогностическим значением и может улучшить клинический исход.
Литература
1. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Анестезия при операциях на работающем сердце. Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. М., 2001, С. 132-144.
2. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Суборов Е.В., Ленькин А.И., Недашковский Э.В. Транспульмональная термодилюция и волюметрический мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. Методические рекомендации. Архангельск, 2004. С. 1-24.
3. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии. М., 1997. С. 140.
4. Кузьков В.В., Киров М.Ю., Недашковский Э.В. Волюметрический мониторинг на основе транспульмональной термодилюции в анестезиологии и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология 2003, №4. С. 67-73.
5. Морган Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология. Книга 1. С-Пб., 1998. С. 99-149.
6. Higgins M.J., Hickey S. Anesthetic and perioperative management in coronary surgery. In: Surgery of Coronary Artery Disease. (Ed. Wheatley D.J.). Arnold, London, 2003, 135-156.
7. Hoeft A. Refresher Course of Lectures, Euroanesthesia. 2004. 75-78.
8. Kirov M.Y., Kuzkov V.V., Bjertnaes L.J. Extravascular lung water in sepsis. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005 (Ed. Vincent J.L.). Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg - New York, 2005. 449-461.
9. Malbrain M., De Potter T., Deeren D. Cost-effectiveness of minimally invasive hemodynamic monitoring. In: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine 2005 (Ed. Vincent J.L.). Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg - New York, 2005, 603-631.