ХРОНИЧЕСКАЯ ЛУЧЕВАЯ БОЛЕЗНЬ

 

Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) - заболевание всего организма, наступающее в результате повторных или длитель­но продолжающихся воздействий на организм малых доз иони­зирующих излучений, превышающих предельно допустимые уровни, т.е. иными словами ХЛБ является проявлением хрони­ческих лучевых поражений, классификация которых изложена выше.

Предельно допустимой дозой для человека по внешнему гамма-облучению считается 0,017 рад/день или 5 рад/год. Эти дозы занижены. Если они будут превышены в 10 раз, тоизме­нений, характерных для ХЛБ, еще не будет, но при увеличении в 30-50 и более раз, да еще часто, уже будут возникать измене­ния.

Сроки развития и тяжесть ХЛБ определяются суммарной дозой и состоянием реактивности организма. Обычно доза, не­обходимая для возникновения ХЛБ, накапливается за 3-5 лет, но бывает и 2-3 года и даже еще меньше. В настоящее время считают, что о ХЛБ можно говорить в том случае, если набор дозы произошел за период больше 6 месяцев.

Клинические проявления ХЛБ определяются условиями лучевого воздействия (см. Классификацию хронических радиа­ционных поражений), суммарной дозой облучения, темпом на­копления дозы и индивидуальной реактивностью организма.

Наиболее полная развернутая симптоматология ХПБ на­блюдается при первом варианте ХЛБ (от внешнего облучения). При втором варианте ХЛБ клиническая картина заболевания бывает более скудной, имеют место проявления поражения «критического» органа от внутреннего заражения тем или иным радионуклидом. При третьем варианте ХЛБ симптомы поражения «критического» органа являются главными прояв­лениями болезни.

При развернутых формах ХЛБ клиническая картина бо­лезни складывается из характерного сочетания нескольких синдромов:

1) изменения функции ЦНС с вегетативно-сосудистыми нару­шениями;

2) угнетение гемопоэза;

3) геморрагический синдром;

4) нарушения секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта;

5) нарушения функции эндокринных желез, особенно половых;

6) трофические нарушения кожи.

При ХЛБ от внешнего облучения клинические проявле­ния болезни определяются в первую очередь суммарной дозой внешнего облучения, которая, в свою очередь, обуславливает степень тяжести ХЛБ.

По степени тяжести в настоящее время ХЛБ подразделя­ют на 4 степени;

1 степень (легкая) возникает при облучении ориентировочной суммарной дозой (за 2-3 года) -180 - 200 рад; •

2 степень (средняя) - 200 - 250 рад;

3 степень (тяжелая) - 250 - 300 рад;

4 степень (крайне тяжелая) - 300 - 350 рад и более».

Клиника ХЛБ 1 степени определяется, в первую очередь, развитием астенического синдрома (повышенная утомляе­мость, раздражительность, снижение работоспособности, ухудшение памяти, нарушения сна, головные боли, ухудшение аппетита, полового влечения). При объективном обследовании у многих больных отмечается акроцианоз, локальный гипер­гидроз, ангиодистонические расстройства носоглотки, сниже­ние резистентности капиллярной стенки (симптом щипка, про­ба А.И. Нестерова), пульс лабильный, часто с наклонностью к брадикардии, у многих больных - склонность к артериальной гипотонии, при аускультации- приглушение 1 тона на верхуш­ке, нежный систолический шум. У части больных отмечаются функциональные нарушения со стороны системы пищеварения - снижение секреторной функции желудка, наклонность к запо­рам и др.

Угнетение гемопоэза при ХЛБ 1 степени выражено незна­чительно. Число тромбоцитов (150-180 х 109/л) и лейкоцитов (3-4 х 109/л) снижалось до нижней границы нормы или чуть ниже. Содержание лейкоцитов уменьшается главным образом за счет нейтрофилов, одновременно имеет место относитель­ный лимфоцитоз. Количество эритроцитов и содержание гемо­глобина обычно бывают нормальными. При исследовании пунктата костного мозга выявляются незначительные измене­ния.

ХЛБ 1 степени при исключении дальнейшего контакта с источником излучения имеет благоприятное течение и клини­ческое выздоровление может наступить в относительно корот­кие сроки • 1,5- 2.0 месяца.

ХЛБ 2 степени характеризуется более выраженной и раз­нообразной симптоматикой. Проявления астенического син­дрома и сосудистой дистонии у таких больных выражены еще резче. Помимо вышеназванных жалоб, многих больных беспо­коят неприятные ощущения в области сердца, разнообразные боли в разных отделах живота, боли в костях. При этой степени тяжести ХЛБ имеет место существенное угнетение системы кроветворения, одним из проявлений которого является та или иная степень геморрагического синдрома. В связи с этим боль­ные предъявляют жалобы на кровоточивость десен, носовые кровотечения, маточные кровотечения, кровоизлияния в кожу.

При объективном обследовании отмечается снижение эла­стичности и сухость кожи, исчерченность и ломкость ногтей, локальный гипергидроз и акроцианоз, точечные (петехии) или более обширные кровоизлияния (экхимозы) в кожу, цианотичность, разрыхленность и кровоточивость десен. Отмечаются субатрофические и атрофические изменения слизистой носо­глотки и верхних дыхательных путей.

Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются брадикардия, артериальная гипотония, некоторое расширение левой границы относительной тупости сердца, приглушение 1 тона и систолический шум на верхушке. На ЭКГ у многих больных отмечаются умеренно выраженные диффузные дис­трофические изменения (сглаженность или слабо отрицатель­ный зубец Т).

Со стороны системы пищеварения отмечается стойкое уг­нетение секреторной функции желудка и кишечника, наруше­ние моторной функции, может наблюдаться некоторое увели­чение печени с нерезким нарушением ее функций (повышение содержания билирубина и др.)

Со стороны крови отмечается угнетение всех ростков кроветворения. Количество тромбоцитов снижается до 100 х 109/л и ниже, лейкоцитов (за счет гранулоцитов) - до 1,5 - 2,5 х 109/л, эритроцитов - до 3,5 -2,0x10 /л. Анемия обычно нормохромная, но иногда бывает макроцитарной. В костном мозгу угнетены все ростки кроветворения.

ХЛБ 2 степени протекает упорно, годами, с частыми обо­стрениями под влиянием неспецифических воздействий (ин­фекции, переутомление и др.) Больные нуждаются в много кратном стационарном и санаторном лечении. Полного выздо­ровления не происходит.

ХЛБ 3 степени характеризуется еще более тяжелым тече­нием. Гемопоэз характеризуется резким угнетением всех рост­ков кроветворения. Развивается тяжелая анемия (количество эритроцитов снижается до 1,5 - 2,0 х10|2/л), резкая тромбоцито-пения (число тромбоцитов 20 - 50хЮ9/л), выраженная лейкопе­ния (лейкоцитов 1хЮ9/л и ниже). В костном мозгу возникает резкое опустошение. Но этом фоне возникает выраженный ге­моррагический синдром и инфекционные осложнения. Со сто­роны ЦНС у таких больных имеют место органические пора­жения (энцефаломиелит, полирадикулит, очаговые изменения). Со стороны внутренних органов развиваются разнообразные нарушения на фоне выраженных обменных и трофических рас­стройств.

Заболевание характеризуется прогрессирующим течением и нередко заканчивается летальным исходом на фоне геморра­гических или инфекционных осложнений, однако под влияни­ем активного длительного лечения может наблюдаться непол­ная клинико-гематологическая ремиссия.

ХЛБ 4 степени характеризуется еще более выраженным угнетением гемопоэза - в костном мозгу панмиелофтиз, в пе­риферической крови - резко выраженная стойкая панцитопе-ния. Очень резко выражен геморрагический синдром, инфек­ционные осложнения, полигландулярные расстройства со сто­роны эндокринных желез, поражение нервной системы, кожи, пищеварительной системы, других внутренних органов. Про­гноз неблагоприятен.

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

 

Задача № 1.Пострадавший В. доставлен в МПП через 2 ч по­сле ядерного взрыва. Жалуется на общую слабость, головокру­жение, тошноту. Примерно через 1 ч после облучения отмеча­лась повторная рвота, в очаге принял внутрь 2 таблетки этапе-разина.

При осмотре в сознании, незначительная гиперемия лица. Пульс 94 уд/мин, удовлетворительного наполнения, тоны серд­ца звучные, АД = 105/70 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Показания индивидуального дозиметра 2,7 Гр.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение поражённого.

 

Задача № 2. Пострадавший К. доставлен в МПП через 4 часа после ядерного взрыва. Жалуется на общую слабость, голово­кружение, тошноту, многократную рвоту. Эти симптомы поя­вились через 30-40 мин после облучения.

При осмотре сознание ясное, возбуждён, лицо умеренно гиперемировано, продолжается рвота. Пульс 92 уд/мин, удов­летворительного наполнения, тоны сердца ясные, АД = 105/60 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Температура тела 37° С. Показания индивидуального дозиметра 4,8 Гр.

3. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

4. Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение поражённого.

 

Задача М 3: Пострадавший В. доставлен на сортировочную площадку МПП через 2,5 ч после ядерного взрыва. Жалуется на сильнейшую головную боль, головокружение, нарастающую слабость, жажду, постоянную частоту и рвоту. Перечисленные симптомы появились через 5-20 мин после облучения и неук­лонно нарастали.

При осмотре вял, малоподвижен, наблюдается гиперемия кожи, покраснение склер, продолжается рвота. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены, I тон на вер­хушке ослаблен, АД = 90/70 мм рт. ст., ЧДЦ 24 в 1/мин. Температура тела 38,7° С. Показания индивидуального дозиметра 5,9 Гр.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение поражённого.

 

Задача № 4: Пострадавший Н доставлен на сортировочную площадку МПП через 2 ч после ядерного взрыва. В очаге при­нял 2 таблетки этаперазина. Индивидуальный дозиметр отсут­ствует. Жалуется на слабость, умеренно выраженную головную боль. Симптомы появились примерно 30 мин назад.

При осмотре состояние удовлетворительное, сознание яс­ное, активен. Кожа лица слегка гиперемирована, пульс 82 уд/мин, тоны сердца ясные, звучные, АД = 130/70 мм рт. ст., дыхание везикулярное. Температура тела 37,0 С, во время ос­мотра у пострадавшего наблюдалась рвота.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение поражённого.

 

Задача № 5:Пострадавший Л. доставлен на сортировочную площадку МПП через 3,5 ч после ядерного взрыва. Жалуется на резчайшую слабость, головную боль, боли в животе, рвоту, жидкий стул. Перечисленные симптомы появились через не­сколько минут после воздействия радиации.

При осмотре вял, апатичен, выраженная гиперемия лица и слизистых оболочек, язык сухой, обложен серовато-белым налетом. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения, тоны сердца ослаблены, АД = 90/70 мм рт. ст. ЧДЦ 22 в 1/мин, дыхание везикулярное. Живот мягкий, умеренно вздут, болез­ненный при пальпации в эпигастральной области и вокруг пуп­ка. Температура тела 38,7° С, показания индивидуального до­зиметра 12,8 Гр.

  1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
  2. Определите объём помощи на МПП и эвакуационное предназначение поражённого.

 

Ответы на ситуационные задачи

 

1. Появление умеренно выраженной первичной реакции (слабость, повторная рвота, незначительная гиперемия лица и минимальные гемодинамические нарушения) через 1 ч после воздействия радиации свидетельствуют о наличии у постра­давшего острой лучевой болезни П (средней) степени тяжести. Это подтверждается и показаниями индивидуального дозимет­ра. В проведении неотложных мероприятий на МПП не нуж­дается. Подлежит эвакуации на этап квалифицированной меди­цинской помощи, общим транспортом в положении сидя во II

очередь.

2. Выраженная первичная реакция (слабость, головокру­жение, многократная рвота), развившиеся менее чем через 1 час после облучения, а также данные осмотра пострадавшего в МПП (возбуждение, умеренная гиперемия лица, продолжаю­щаяся рвота, гипотензия и субфебрильная температура) свиде­тельствуют о наличии у него острой лучевой болезни Ш (тяжё­лой) степени, что подтверждают также показания индивиду­ального дозиметра. Необходимо купировать проявления пер­вичной реакции, для чего пострадавшему вводят диксафен (2 мл внутримышечно), атропина сульфат (1 мл 0,1% раствора подкожно), кордиамин (1 мл подкожно), кофеин-бензоата на­трия (1 мл 20% раствора), или мезатон (1 мл раствора внутри­мышечно), питьё после купирования рвоты, успокаивающие средства. Подлежит эвакуации на этап квалифицированной медицинской помощи, санитарным транспортом в положении лежа в I очередь.

3. Бурно нарастающая первичная реакция (сильнейшая го­ловная боль, слабость, жажда, неукротимая рвота), развившая­ся через 5-10 минут после воздействия радиации, и результаты осмотра на МПП (гиподинамия, продолжающаяся рвота, гипе ремия кожи, покраснение склер, гипотензия и высокая темпе­ратура), а также данные физической дозиметрии свидетельст­вуют о развитии острой лучевой болезни IV (крайне тяжёлой) степени.

Для устранения описанных расстройств и подготовки по­страдавшего к дальнейшей эвакуации необходимо ввести дик­сафен (2 мл внутримышечно), атропина сульфат (1 мл 0,1% раствора подкожно), мезатон (1 мл 1% раствора внутримышеч­но), при наличии соответствующих условий - гемодез (500 мл внутривенно капельно) или изотонический раствор натрия хло­рида (500-1000 мл внутривенно капельно), обильное питьё по­сле купирования рвоты.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной меди­цинской помощи санитарным транспортом в положении лёжа в I очередь.

4. Слабо выраженная первичная реакция появилась через 1,5-2 часа после облучения и продолжается во время осмотра пострадавшего на МПП. Умеренно выраженная головная боль, гиперемия лица, субфебрильная температура и рвота в указан­ные сроки характерны для острой лучевой болезни II (средней) степени тяжести.

Пострадавшему следует дать 2 таблетки этаперазина (по 0,006), успокаивающие средства.

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной меди­цинской помощи общим транспортом в положении сидя во II очередь.

5. Описанные проявления лучевой реакции характерны либо для острейшей формы лучевой болезни, либо для нерав­номерного облучения с преимущественным поражением облас­ти живота.

Неотложные мероприятия на МПП должны проводиться в полном объёме: купирование первичной реакции применением противорвотных и симптоматических средств (диксафен 2,0 внутримышечно, атропина сульфат 0,1% раствора 1,0 мл под­кожно, промедол 1% раствор 1,0 мл внутримышечно, гемодез 500 мл внутривенно капельно или изотонический раствор хло­рида натрия 500 мл внутривенно капельно).

Подлежит эвакуации на этап квалифицированной меди­цинской помощи санитарным транспортом в положении лёжа в I очередь.

 

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

 

1. К корпускулярному излучению относят:

а) а - излучение

б) - излучение

в) у - излучение

г) нейтронное излучение

д) всё вышеперечисленное

2. Результатом повреждающего действия ионизирующего из­лучения является:

а) гибель клеток, находящихся в покое (интерфазная ги­бель)

б) подавление митотической активности клеток

в) нарушение хромосомного аппарата (генетическая ги­бель)

г) всё вышеперечисленное

3. Церебральная (мозговая форма) острой лучевой болезни развивается в результате облучения в дозах:

а) свыше 80 Гр

б) 20-80 Гр

в) 10-20 Гр г)6-10Гр

4. В результате облучения в дозе 10 - 20 Гр развивается:

а) кишечная форма ОЛБ

б) костномозговая форма ОЛБ

в) токсемическая форма ОЛБ

г) церебральная форма ОЛБ

5. Костномозговая форма ОЛБ П (средней) степени тяжести развивается в результате облучения в дозах:

а) 1 -2 Гр

б) 2 -4 Гр

в) 4 ~6 Гр г)6-10Гр

6. Клиническая картина костномозговой формы ОЛБ опреде­ляется синдромами:

а) панцитопеническим

б) геморрагическим

в) инфекционных осложнений

г) гастроинтестинальным

д) орофарингеальным

7. В клиническом течении ОЛБ выделяют:

а) период общей первичной реакции

б) период общей вторичной реакции

в) латентный период

г) период разгара

д) период восстановления

е) период отдалённых последствий

8. К особенностям ОЛБ от у излучения относятся:

а) более выраженная первичная реакция

б) менее выраженная первичная реакция

в) укороченный латентный период

г) удлиненный латентный период

д) неэффективность радиозащитных средств

9. К характерным чертам ОЛБ от внутреннего облучения отно­сят:

а) более выраженная первичная реакция

б) менее выраженная первичная реакция

в) отсутствие чётких периодов в развитии болезни

г) постепенное начало периода разгара и растянутость его во времени

д) наличие симптомов химиотоксического эффекта

10. К особенностям ОЛБ при комбинированных радиационных поражениях относят:

а) более тяжелая первичная реакция, сопровождающаяся расстройством сердечно-сосудистой системы

б) отсутствие скрытого периода как такового

в) большая длительность скрытого периода

г) большая длительность периода разгара

д) период восстановления идёт медленнее

11. К особенностям заживления раны при комбинированных радиационных поражениях относят:

а) Снижение регенеративных процессов

б) Резко выраженный геморрагический синдром в ране

в) Большая склонность к гнойным осложнениям

г) Большая склонность к развитию некроза

д) Всё вышеперечисленное

12. К особенностям клиники сочетанных радиационных пора­жений относят:

а) Большая выраженность кишечных расстройств в перио­де первичной реакции

б) Удлинение периода разгара и восстановления

в) Укорочение периода разгара и восстановления

г) Наличие проявлений р-поражения кожи во все периоды

болезни

д) Наличие симптомов поражения «критического» органа

13. Третья степень тяжести местных лучевых поражений воз­никает от облучения в дозе:

а)8-12Гр.

б) 12-20 Гр.

в) 20-25 Гр.

г) более 26 Гр.

14. Повторная рвота, появившаяся через 1,5 часа после облуче­ния, характерна для лучевой болезни:

а) I степени

б) II степени

в) III степени

г) IV степени

15. При тяжёлой степени тяжести ОЛБ тошнота и рвота появ­ляется:

а) Однократная, через 2 часа и более

б) Повторная, через 1-2 часа

в) Многократная, через 0,5-1 час

г) Неукротимая, через 15-30 минут

16. К специфическим проявлениям острой лучевой реакции от­носят:

а) Лимфопения 1,2-1,0хЮ9

б) Лейкопения 4,0-3,0x10%

в) Тромбоцитопения 180,0-130,0х109

г) Однократная выраженная изолированная цитопения ни­же названных границ

д) Всё вышеперечисленное

17. При своевременном применении в адекватных дозах радио­протекторы снижают эффект облучения в:

а) 0,5 раза

б) 1,5 раза

в) 2,5 раза

г) 10 раз

18. К механизмам радиопротективного действия витаминов от­носят:

а) Увеличение плацдарма гемопоэза

б) Увеличение иммунологических сил организма

в) Ослабление стрессовой реакции и её отрицательных воз­действий

г) Инактивация окисляющих радикалов в момент облуче­ния

д) Всё вышеперечисленное

19. О развития ХЛБ говорят, если набор радиоактивной дозы произошел за:

а) 10 дней

б)1 месяц

в) Менее 6 месяцев

г) Более 6 месяцев

20. Крайне тяжёлая степень тяжести ХЛБ возникает при облу­чении за 2-3 года суммарной дозой:

а) 180-200 рад

б) 200-250 рад

в) 250-300 рад

г) 300-350 рад и более

 

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

 

1.а,б

2. г

3. а

4. а 5.6

6. а, б, в, г, д

7. а, в, г, д, е

8. а, в, д

9. б, в, г, д

10. а, б, г, д

11.Д

12. а, б, г, д

13. в

14. 6

15. в

16. д

17.6

18. а, б, в

19. г

20. г

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Химия, фармакология и механизмы действия противо­лучевых средств: Тез. докл. 4 Всесоюзной конф., М., 1990 -186с.

2. Жербин Е.А., Чухловин А.Б. Радиационная гематоло­гия. -М., 1989.-175 с.

3. Гуськова А.К., Барабанова А.В., Друтман Р.Д., Моисеев А.И. Руководство по организации медицинской помощи при радиационных авариях.-М, 1989,- 87 с;

4. Балуда В.П„ Бритун А.И. Будагов Р.С. и др. (под ред. Цыба А.Ф., Бритуна А.И.) Патогенез и лечение комбинирован­ных радиационно-термических поражений. -М, 1989. -129 с.

5. Груздев Г. П. Острый радиационный костномозговой синдром.-М., 1988.-146 с.

6. Владимиров В.Г. О патогенезе и ранней терапии острых лучевых поражений // Военно-медицинский журнал. 1991 - № 9. -с. 25-27.

7. Баранов А.Е„ Гуськова А.К., Протасова Т.Г. Опыт лече­ния пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС и непо­средственные исходы заболевания // Мед. радиология. - 1991. -Т 36. - №. 3. - с. 29-32.

8. Гуськова А.К., Баранов А.Е„ Барабанова А.Е.. и др. Ди­агностика, клиническая картина и лечение острой лучевой бо­лезни у пострадавших на Чернобыльской атомной электростан­ции: сообщение 2 Некостномозговые синдромы лучевых пора­жений и их лечение // Тер, архив. - 1989. • Т. 61. - № 8 . - с. 99-103.

9 Баранов А.Е., Гейл Р.П., Гуськова А.К. и др. Трансплан­тация костного мозга после общего облучения у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС // Гематология и трансфу-зиология. -1989. - Т. 34. - №. 3. - с. 3-16.

10. Баранов А.Е., Шишкова Т.В., Протасова Т.Г, Давы­довская Т. И. Комбинированная антибиотикотерапия острой лучевой болезни у пострадавших при аварии на Чернобыль ской АЭС // Антибиотики и химиотерапия. -1989. - Т. 34. - №. 7 - с. 55-58.

11. Чучалин А.Г. Патология органов дыхания у ликвида­торов последствий аварии на Чернобыльской АЭС // Тер. архив .-1996. -Т. 68.-№.3.-с 5-7.

12. Гуськова А.К., Байсоголов Г.Д. Лучевая болезнь чело­века. -М.,1971.

13.Гогин Е.Е. Сочетанные радиационные воздействия, их непосредственные и отдаленные последствия // Тер. архив. -199О.-№. 7.-е. 11-15.

Н.Легеза В.И. Ликвидаторы последствий аварии на Чер­нобыльской АЭС - 10 лет спустя // Тер. архив. -1998.-№. 1.-е. 77-79.

15. Внутренние болезни. Военно-полевая терапия: Учеб­ное пособие/ Под ред. проф. А.Л. Ракова и проф. А.Е. Сосюки-на. - СПб: ООО «Издательство-ФОЛИАНТ», 2003. - 384с.

 

Лицензия ПД 00661 от 30.06.2002 г.

Заказ 1455. Тираж 200.

Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета

г. Ярославль, ул. Советская, 14 а, тел. 30-56-63.