Потребность в сне, отдыхе.

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Ф.И.О. пациента
Врачебный диагноз:  
Аллергия: Лекарственная ð Пищевая ð Бытовая ð Другая ð  
Домашний адрес: Телефон:  
Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон):  
Социальные сведения: Страховка: Семейное положение: Профессия: Материальное положение: благоприятное ð удовлетворительное ð неблагоприятное ð  
Факторы риска: Профессиональные ð Экологические ð Наследственные ð Вредные привычки ð Другие ð
Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.)
Увлечение, хобби:

Состояние при поступлении

Потребность в нормальном дыхании

Имеются ли проблемы с органами дыхания Замечания: Здесь необходимо вписать жалобы пациента со стороны органов дыхания (одышку, кашель с мокротой или без нее, приступы удушья, боль в грудной клетке с оценкой по шкале интенсивности боли и т.д.), а также такие проблемы, как:
  • не умеет (не желает) пользоваться плевательницей;
  • не знает (не хочет использовать) техники эффективного кашля;
  • не знает (не хочет выполнять) дыхательных упражнений.
 да нет  
Одышка Замечания: Вписать проблемы пациента, связанные с одышкой;
  • не знает положения, облегчающего одышку;
  • не может самостоятельно принять положение, облегчающее одышку;
  • не умеет пользоваться карманным ингалятором;
  • испытывает страх смерти во время приступа удушья;
  • боится, что не сможет вызвать сестру при приступе одышки.
да нет  
Число дыханий в мин. Частота пульса в мин Пульс:  ритмичный  аритмичный. АД мм рт.ст.
Цвет /Теплота/ Чувствительность конечностей. Замечания: Кожные покровы могут быть обычной окраски, гиперемированы, бледные, желтушные. Может наблюдаться цианоз или акроцианоз, если не можете точно определить, посмотрите в «историю болезни» данного пациента в первичном осмотре врача отделения. Конечности могут быть теплыми или холодными на ощупь, чувствительность может быть сохранена или нарушена. Нуждается в наблюдении за цветом и температурой кожных покровов плохо подвижной конечности.
Является ли курильщиком Замечания: Необходимо указать с каких лет пациент курит, по сколько сигарет в день. Знает ли о влиянии курения на свое здоровье и заболевания. Необходимо отметить хочет ли пациент уменьшить число выкуриваемых сигарет или бросить курить. да нет  
Требуется кислород Замечания: Указывается доза и кол-во кислорода назначается врачом. Наиболее частые проблемы: ¾ не понимает необходимости оксигенотерапии; ¾ испытывает дискомфорт при проведении оксигенотерапии; ¾ беспокоится, что не сможет говорить (пить, принимать пищу, позвать сестру) при использовании кислородной маски, носового катетера. да нет  
Требуется ли специальное положение в постели да нет  
Замечания: Назначено ли врачом дренажное положение (или другое специальное положение в постели) , если «да», то какое? Принимает ли пациент положение для уменьшения одышки, может ли он это сделать самостоятельно или ему необходима помощь сестры. Наиболее частые проблемы: ¾ пациент не понимает необходимости принимать дренажное положение; ¾ пациент не знает положения, облегчающего одышку; ¾ пациент не может самостоятельно принять необходимое положение.    

 

Потребность в адекватном питании и питье

Хороший ли аппетит: да нет Замечания:
В данной графе необходимо указать: - любимые и нелюбимые блюда; - нуждается ли в наблюдении за количеством съеденной пищи; - может ли пациент самостоятельно принимать пищу или воду, требуется ли пациенту какие либо специальные приспособления для самостоятельного приема пищи (закрытый стаканчик с трубочкой, поильник и т.д.). - соблюдает ли пациент какую-либо диету и по какой причине.
Нужно ли обращение к диетологу да нет Замечания:
Здесь должен быть указан индекс Кетле и его анализ (вес в кг.деленный на рост в м., возведенный в квадрат). Необходимо выяснить следующее: - как относиться пациент к собственному весу; - хочет ли пациент уменьшить или повысить свой вес; - знает ли принципы рационального питания и придерживается ли этих принципов;(если знает, но придерживается, то почему).
Требуется ли специальный совет по диете да нет Замечания:
Необходимо отметить диету, назначенную врачом (из истории болезни в листе назначений или из постового порционника) У пациента необходимо спросить: - придерживается ли пациент диеты, назначенной врачом; - знает ли пациент, какие продукты и как приготовленные можно употреблять ему в пищу; - знает ли пациент, какие продукты питания употреблять не рекомендуется; - нуждаются в консультации родственники пациента; - нуждается в наблюдении за количеством и качественным составом пищи, соответственно назначенной диете.
Болеет ли пациент сахарным диабетом да нет Если да то как реагирует заболевание: диета инсулин сахароснижающие таблетки Замечания:
- Знает ли пациент о диете, которую ему необходимо соблюдать и соблюдает ли её. - Нуждается в наблюдении за количеством и качественным составом пищи, соответственно назначенной диете.  
Пьет жидкости (указать сколько в литрах в сутки) да нет Замечания:
- Отметить любимые и нелюбимые напитки, - может ли самостоятельно обеспечить себя достаточным количеством жидкости, - может ли пить самостоятельно, нужны ли какие-либо дополнительные приспособления, для того чтобы мог пить самостоятельно.
Ограничение жидкости да нет Замечания:
Если пациент ограничивает прием жидкости, то почему? Знает ли пациент о последствиях, к которым может привести употребление недостаточного количества жидкости. Нуждается ли в наблюдении за количеством выпитой жидкости.
Пьет жидкости много да нет Замечания:
Водный баланс да нет положительный отрицательный не определялся Замечания:
Суточный водный баланс - это соотношение между выпитой за сутки жидкостью и количеством выделенной мочи. Суточный диурез (в норме) должен составлять не менее 70-80 % от всей потребляемой пациентом за сутки жидкости. Пример: 2000 мл (количество выпитой за сутки жидкости)-100% 1500 мл (количество выделенной за сутки жидкости) -X X = X= 75%
Употребление алкоголя да нет Замечания:
Отметить как часто и по сколько пациент употребляет алкоголь (со слов пациента)
Имеются ли зубы да нет верх низ полностью Замечания:
Имеются ли съемные зубные протезы да нет верх низ полностью Замечания:
Необходимо отметить имеются ли зубные протезы в данный момент времени и нужно ли их принести из дома.

 

Потребность пациента нормальных физиологических отправлениях

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) Указать: · как часто мочиться в дневное и ночное время (например, 4 раза днем , 1 раз ночью); · особенности при мочеиспускании (только сидя,стоя,натуживание,слабая струя, очень долго и т.д.); · нуждается ли в посторонней помощи (подать/убрать судно, придать какое-либо положение, довести до туалета); · принимает ли пациент помощь сестры при мочеиспускании; · влияет частое ночное мочеиспускание на качество сна, и каким образом.
Функционирование кишечника (регулярность) Указать:
  • частоту опорожнения кишечника (например, 1 раз в 2 дня);
  • в какое время суток чаще всего происходить дефекация (утром, днем, вечером);
  • изменилась ли частота дефекации в стационаре. Если «да», то как (реже, чаще). С чем пациент это связывает (условия, изменения питания и т.д.);
  • есть ли необходимость наблюдать за частотой и консистенцией стула;
  • - необходима ли помощь при дефекации.
Используются легкие слабительные средства  да  нет
Указать: какие (название, количество и частоту приема)
Искусственное отверстие (колостома, илеостома, эпицистостома, уростома) Указать:
  • название стомы и ее локализацию;
  • знает ли пациент как ухаживать за стомой;
  • какие использует устройства для ухода за стомой (однокомпонентные или двухкомпонентные калоприемники), мочеприемник);
  • испытывает ли психологический дискомфорт.
  да  нет
Постоянный катетер Указать: как давно был поставлен катетер.  да  нет
Недержание мочи Указать:
  • если проблемы с посещением туалета (успевает ли дойти до туалета);
  • знает пациент о специальных приспособлениях, которые можно использовать при недержании мочи ( «трусы для взрослых», «внешний катетер»);
  • использует ли эти приспособления;
  • соблюдает ли правила личной гигиены при использовании специальных приспособлений;
  • испытывает ли психологический дискомфорт;
  • принимает ли пациент помощь сестры.
  да  нет
Недержание кала Указать:
  • есть ли проблемы с посещением туалета (успевает ли дойти до туалета);
  • принимает ли пациент помощь сестры.
  да  нет

Потребность в движении

Зависимость полностью частично независим Замечания:
Указать при полной или частичной зависимости:
  • в чем выражается зависимость: не может самостоятельно перемещаться в постели, не может самостоятельно ходить, сидеть.
  • причина зависимости (гипс, послеоперационный период, перенесенный инсульт и т.д.);
  • в какой помощи нуждается;
  • оценить риск развития пролежней по шкале Ватерлоу. Смотри учебник «Практическое руководство к предмету «ОСД» стр.128 Внимание! По шкале Ватерлоу никогда не получается 0 баллов;
· нуждается ли пациент в мероприятиях по профилактике пролежней
Применяются ли приспособления при ходьбе да нет Замечания:
Если да, то указать какие приспособления (палочка, ходунки, костыли, протезы). Нуждается ли в обучении для того чтобы использовать приспособления.
Существуют ли сложности при ходьбе да нет Замечания:
Указать:
  • какие имеют сложности при ходьбе: головокружение, шаткость (неустойчивость) при ходьбе, неуверенное пользование костылями;
  • нуждается ли в помощи при ходьбе, и какая помощь может быть оказана;
  • есть ли риск травматизации.
  Как далеко может ходить пешком по отделению да нет Замечания:
Указать:
  • как далеко может ходить по отделению (в пределах палаты, до туалета, до столовой, в пределах всего отделения);
  • нуждается ли в помощи при перемещении по отделению и в какой.
  Передвижение с помощью 2х человек с помощью одного человека без посторонней помощи Замечания:
Указать: -в какой помощи нуждается пациент.
  Ходьба пешком с помощью 2х человек с помощью одного человека без посторонней помощи Замечания:
Указать: -в какой помощи нуждается пациент; - есть ли риск травматизации

 

Потребность в сне, отдыхе.

Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь) Замечания:
Необходимое указать: - в какое время обычно засыпает; - в какое время обычно встает; - какова длительность сна в обычное время; - употребляет ли снотворное, если «да», то какое; - обычные условия для сна: освещение, закрытое/открытое окно, тишина, количество одеял; - какая деятельность обычно предшествует сну: прогулка, душ, просмотр телепередач, журналов, газет, чтение книг и т.д.  
Спит в кровати в кресле Замечания:
Если спит в кровати, то с как обычно расположено изголовье кровати: низко, высоко. Если спит в кресле, то каковы причины.
Число подушек Замечания:  
Нуждается в отдыхе в кровати в течение дня да нет Замечания:
Указать сколько времени пациент проводит в кровати без сна.  
Трудности Замечания: Если плохо спит указать причину: - непривычная обстановка (какая); - наличие соседей по палате; - частые ночные позывы на мочеиспускание; - необходимость изменять положение каждые 2 часа; - боли; - одышка; - тревога перед предстоящим исследованием, операцией.