Потребность пациента в одежде и личной гигиене.
Потребность в поддержании нормальной температуры тела
| Температура тела в момент обследования: … повышена понижена нормальная Замечания: |
| В данной графе необходимо указать: - цифру температуры в момент обследования; - может ли пациент самостоятельно более тепло одеться (ОДЕТЬ БОЛЕЕ ЛЁГКУЮ ОДЕЖДУ); - может ли пациент самостоятельно ОБЕСПЕЧИТЬ СЕБЯ ПИТЬЁМ (ГОРЯЧИМ, ПРОХЛАДНЫМ); - ЕСТЬ ЛИ У ПАЦИЕНТА АППЕТИТ; - ПОНИМАЕТ ЛИ ПАЦИЕНТ ПРИНЦИПЫ ПИТАНИЯ ПРИ ЛИХОРАДКЕ; - МОЖЕТ ЛИ ПАЦИЕНТ САМОСТОЯТЕЛЬНО СМЕНИТЬ БЕЛЬЁ; - ЕСТЬ ЛИ РИСК ТРАВМАТИЗАЦИИ (НЕ СОБЛЮДАЕТ ПОСТЕЛЬНЫЙ РЕЖИМ ИЗ-ЗА БРЕДА, СЛАБОСТИ); - ЕСТЬ ЛИ РИСК ОБЕЗВОЖИВАНИЯ. |
Потребность в поддержании безопасной окружающей среды
| Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность: да нет Замечания: |
| В данной графе необходимо указать: - нуждается ли в поручнях на кровать; - есть ли необходимость создать безопасную окружающую среду (убрать тумбочку, стул); - понимает ли опасность курения в кровати; - есть ли риск порезаться бритвой. |
| Имеются ли какие-либо двигательные да нет или сенсорные (нарушение чувствительности) отклонения (недостатки): Замечания: |
| В данной графе необходимо указать: - Двигательные и чувствительные нарушения посмотрите в истории болезни в первичном осмотре врача (особенно для пациентов из неврологического отделения). Укажите, какие имеются нарушения. - Есть ли риск ожога горячей пищей, грелкой. - Имеется ли шаткость при ходьбе, слабость. - Нуждается ли в обучении самоуходу (при потере зрения, левой рукой). - Нуждается ли в помощи при самоуходе, приёме пищи. |
| Имеются ли какие-либо трудности в понимании: да нет Замечания: |
| В данной графе необходимо указать: - Если «да», то какие (не говорит, не слышит, не понимает обращённую речь). - Если не может говорить, то каким способом общается с медперсоналом, родственниками (письменная речь, мимика, жесты). |
| Ориентирован ли во времени и пространстве: да нет Замечания: |
| В данной графе необходимо указать: - Нуждается ли в информации о времени и как часто. - Есть ли возможность самостоятельно узнавать время, число, день недели и т.д. |
| При необходимости проведите оценку риска падения Замечания: |
| В данной графе необходимо указать: - Есть ли риск падения с кровати, при ходьбе. - Нуждается ли в помощи и в какой при перемещении в кровати и при ходьбе. |
Потребность в труде и отдыхе
| Трудоспособность сохранена Замечания: Указать: · если пациент находиться в больнице, то трудоспособность временно или стойко утрачена; · кем работает пациент; · удовлетворяет ли пациента режим его работы. | да нет |
| Есть потребность работать Замечания: Указать: - работал ли пациент до поступления в больницу; - хочет ли продолжить работать после выписки из стационара; - сможет ли продолжить работу на прежнем месте после выписки из стационара. | да нет |
| Приносит ли работа удовлетворение Замечания: | да нет |
| Увлечения: Замечания: Указать: -какое увлечение имеется у пациента. | |
| Есть ли возможность реализовать свое увлечение Замечания: Указать: - можно реализовать увлечение пациента в условиях стационара и как скоро; - сможет ли пациент реализовать свое увлечение после выписки из стационара. | да нет |
Потребность в общении
| Разговорный язык: русский Замечания: Если разговорный язык другой необходимое указать: - понимает ли пациент обращенную к нему речь; - может ли отвечать. | |
| Имеются ли трудности при общении Замечания: Указать: - в чем заключаются трудности (не может говорить, не понимает обращенной речи). | да нет |
| Имеются ли трудности со слухом Замечания: Указать: - хорошо ли пациент слышит; - если плохо, то на какое ухо. | да нет |
| Нужен ли слуховой аппарат На какое ухо Замечания: Указать: - пользуется ли пациент слуховым аппаратом; - имеет ли пациент слуховой аппарат в данный момент времени. | да нет |
| Есть ли нарушение зрения Замечания: Указать: - пользуется ли пациент очками, контактными линзами, их величина; - имеет ли пациент очки, контактные линзы в данный момент времени; - есть ли предметы ухода за контактными линзами в данный момент времени. | да нет |
Примерный план ухода при нарушении потребности в нормальном дыхании
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Периодичность ,кратность оценки | Итоговая оценка |
| Не знает принципов самопомощи во время приступа одышки. | Пациентка будет знать приемы самопомощи при приступе одышки. | 1 . Обучить пациентку пользоваться индивидуальным ингалятором. 2. Объяснить пациентке какое положение, облегчающее одышку она должна принимать. 3. Помогать пациенту занять положение, облегчающее одышку (ортопрноэ). 4. Обучить родственников помогать пациентке при приступе одышки 5. Дать памятку. 6. Оказать психологическую поддержку . 7. Давать пациентке разъяснения по всем проводимым процедурам, давая ей возможность выражать свои страхи и опасения | Однократно Однократно По необходимости Однократно Однократно По необходимости По необходимости | Пациентка знает приемы самопомощи при приступе одышки. |
| Пациент не знает о влиянии курения на легкие при своем заболевании. | 1. Пациент будет знать о влияния курения на свое заболевания к концу дня. 2. Пациент уменьшит количество выкуриваемых сигарет до 15 в день через неделю. | 1. Рассказать пациенту о влиянии курения на легкие. 2. Дать спец. литературу, рассказывающую о влиянии курения на здоровье человека. 3. Обучить пациента методам уменьшения количества выкуриваемых сигарет. 4. Пригласить к пациенту врача-нарколога. | Однократно Однократно По индивидуальному плану. Однократно. | Пациент знает о вреде курения на свое здоровье. Пациент выкуривает 15 сигарет в день. |
| Пациент не хочет принимать положение, улучшающее отхождение мокроты (дренажное положение) | Пациент будет принимать положение, улучшающее отхождение мокроты (дренажное положение) самостоятельно через 3 дня. | 1. Объяснить необходимость принимать дренажное положение. 2. Показать, какое дренажное положение должен принимать пациент. 3. Помогать пациенту принимать дренажное положение. 4. Следить за тем, чтобы пациент самостоятельно принимал дренажное положение. 5. Следить за наполнением плевательницы и регулярно менять ее. | Однократно Однократно 3-4 раза в день. По назначению врача 3-4 раза в день. По назначению врача По мере необходимости | Через 3 дня пациент принимает самостоятельно положение, улучшающее отхождение мокроты (дренажное положение). |
| Пациент не пользуется плевательницей | Пациент будет пользоваться карманной плевательницей через день. | 1 .Объяснить пациенту, почему необходимо пользоваться плевательницей 2.Обучить пациента пользоваться плевательницей З. Обеспечивать пациента чистыми плевательницами 4.Следить за наполнением плевательницы. | Однократно Однократно 3-4 раза в день 3-4 раза в день | Пациент пользуется плевательницей через день. |
Примерный план ухода при нарушении потребности в адекватном питании и питье.
| Проблема | Цели | Сестринское вмешательство | Периодичность ,кратность оценки | Итоговая оценка |
| Вес пациентки значительно превышает норму из-за употребления большого количества пищи, особенно высококалорийных продуктов | 1. Масса тела пациентки уменьшится на 2 кг за неделю. 2. Пациентка исключит из рациона высококалорийные продукты, ограничит количество пищи. | 1. Обсудить с пациенткой последствия повышенной массы тела. 2. Попросить родственников оказывать пациентке моральную поддержку. 3. Рассказать родственникам о характере передач. 4. Контроль передачи. 5. Объяснить пациентке принципы диеты для снижения веса. 6. Обратиться к диетологу. 7. Взвешивать 1 раз в неделю утром | Однократно Однократно Однократно Ежедневно Ежедневно Однократно 1 раз в неделю | Через неделю масса тела снизилась на 2 кг |
| Пациент не может самостоятельно принимать пищу и питье из-за тремора рук. | 1. Пациент принимает пищу и жидкость с помощью медсестры или родственников до момента выписки из стационара. | 1. Оказывать помощь при приеме пищи. 2. Кормить в высоком положении Фаулера (если можно). 3. Обучить родственников кормить пациента (помогать при приеме пищи). 4. Попросить родственников принести дополнительные приспособления (стакан с крышкой и трубочкой). | 5-8 раз в день, при каждом приеме пищи и употреблении жидкости Однократно Однократно | Пациент принимает пищу и жидкость с помощью медицинской сестры или родственников |
| У пациента нет с собой съемных зубных протезов | 1. Пациент пользуется съемными зубными протезами чрез 2 дня. | 1. Сообщить родственникам о необходимости принести зубные протезы. 2. Проконсультироваться с врачом о назначении диеты (размельченной, протертой). | Однократно Однократно | Через 1-2 дня пациент пользуется съемными зубными протезами. |
| Пациент не знает (не хочет, не понимает) принципов рационального (диетического) питания. | 1. Пациентка будет знать (соблюдать) принципы рационального (диетического) питания к концу недели. | 1. Рассказать пациенту и родственникам о рациональном (диетическом) питании. 2. Рекомендовать специальную литературу. 3. Следить за количеством и качественным составом пищи. 4. Взвешивать пациента. | Однократно Однократно Ежедневно 1 раз в неделю | Пациент знает (соблюдает) принципы рационального (диетического) питания. |
Примерный план ухода при нарушении потребности в физиологических отправлениях.
| Проблема | Цели | Сестринское вмешательство | Периодичность ,кратность оценки | Итоговая оценка |
| Пациент не пьет достаточного кол-ва жидкости, т.к. не хочет пользоваться судном. | 1. К концу дня пациент понимает необходимость потребления достаточного количества жидкости. 2.Пациент пользуется судном самостоятельно \ с помощью сестры \ родственников через два дня. | 1.Предлагать пить достаточное кол-во жидкости до 1,5-2 л в день: 8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко) 13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин. воды, 1 апельсин) 18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира) 2.Объяснить необходимость потребления достаточного количества жидкости. 3.Обеспечить пациенту возможность уединения. 4.Обеспечить пациента средствами связи. | 5-6 раз в день Однократно По мере необходимости Однократно | Пациент выпивает за сутки 1,5 л жидкости. Пациент пользуется судном самостоятельно. |
| (П) Риск инфекция мочевыводящих путей. | Инфекции мочевыводящих путей не будет. | 1.Своевременно и правильно проводить туалет в области промежности. 2.Обучить пациентку (или родственников) правильной технике подмывания (спереди назад). 3. Посоветовать женщине, пользующейся туалетной бумагой проводить ей спереди назад 4.Обеспечить пациента достаточное количество жидкости до 1,5-2 л в день: 8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока,1 яблоко) 13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин.воды, 1 апельсин) 18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира). | 2 раза в день. Однократно Однократно 5-6 раз в день | Инфекции мочевыводящих путей нет. |
| Пациент не умеет ухаживать за колостомой. | Пациент будет уметь ухаживать за колостомой без посторонней медицинской помощи до выписки из стационара. | 1.Предоставить необходимые письменные рекомендации. 2.Обучить пациента необходимым навыкам доступными для него темпами. 3.Дать возможность выразить любые свои беспокойства, страхи. Дать правдивые ответы и разъяснения по всем вопросам 4.Записывать количество кала (по назначению врача). | Однократно По индивидуальной программе. По мере необходимости Ежедневно | Пациент умеет ухаживать за стомой к моменту выписки из стационара. |
| Запор. | Запора нет. Кишечник опорожняется регулярно к моменту выписки из стационара. | 1.Обеспечить продуктами, которые способствует опорожнению кишечника (содержащие растительную клетчатку). 2.Попросить родственников приносить продукты, способствующие опорожнению кишечника (в пределах назначенной диеты: свекла, морковь, черный хлеб, растительное масло, зеленая фасоль, шпинат, молоко, свежий кефир, соки, мед). 3.Обучить пациента (родственников) самомассажу живота. 4.Обучить пациента упражнениям, связанным с напряжением мышц живота. 5.Следить за регулярностью опорожнения кишечника. 6. Напоминать пациенту пить до 1,5-2 л жидкости в день: 8.00-13.00 - 600 мл. (200мл – кофе, 200мл.- сока, 1 яблоко) 13.00-18.00 - 600 мл. (200мл – компота, 200мл - мин.воды, 1 апельсин) 18.00-22.00 - 300мл. (1 яблоко, 200мл – кефира) 9. Обеспечить пациента достаточным количеством жидкости. | Ежедневно Однократно Однократно Однократно Ежедневно 5-6 раз в день 5-6 раз в день | Кишечник опорожняется регулярно 1 раз в 2 дня после завтрака. |
Примерный план ухода при нарушении потребности в движении
| Проблема | Цели | Сестринские вмешательства | Периодичность, кратность оценки | Итоговая оценка |
| (п) Риск развития пролеж-ней. | Пролежней не будет. | 1. Оценить риск развития пролежней, используя шкалу Waterlow и записать результаты оценки. 2. Менять положение пациента, каждые 2 часа. 3. Оценивать состояние кожи в местах, наиболее подверженных образованию пролежней. 4. После обмывания пациента наносить на кожу увлажняющий лосьон. 5. Обеспечить пациента средства уменьшающие давления на мягкие ткани (поролоновые валики, противопролежневый матрас.). 6. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью). 7. Объяснить родственникам причины развития пролежней и указать пути предупреждения дальнейших осложнений. 8. Определять количество съеденной пищи (количества белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки). 9. Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л в сутки. 10.Максимально повысить способность пациента двигаться самостоятельно, использовать вспомогательные средства, такие, как перекладины над кроватью или поручни. 11.Проводить смену постельного белья по необходимости. 12.Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.д.) 13.При недержании мочи: менять подгузники каждые 4 часа. При недержании кала: менять подгузники немедленно с последующей бережной гигиенической процедурой. | ежедневно ежедневно 12 раз ежедневно ежедневно 1 раз однократно по индивидуальной программе однократно в течения дня в течение дня в течение дня по необходимости ежедневно 4 раза в течение дня | Пролеж-ней нет |
| (п)Риск развития тугоподвижности в суставах и гипотрофии мышц | Тугоподвижности в суставах не будет. Гипотрофии мышц не будет. | 1. Объяснить причины возникновения тугоподвижности суставов и гипотрофии мышц. Объяснить важность упражнений. 2. Консультация врача физиотерапевта. 3. Массаж для профилактики гипотрофии мышц. 4. Консультация сестры по ЛФК. 5. Выполнение комплекса ЛФК. 6. Обучить пациента (родственников) активным (пассивным) упражнениям для профилактики контрактур. | ежедневно еженедельно ежедневно еженедельно ежедневно по индивидуальной программе | Тугоподвижности в суставах нет. Гипотрофии мышц нет. |
| Не может самостоятельно осуществлять личную гигиену из-за обездвижен-ности | Пациент будет осуществлять личную гигиену с помощью сестры до улучшения состояния. (д) Пациент будет осуществлять личную гигиену самостоятельно к моменту выписки. | 1. Помогать умываться, обрабатывать глаза, уши, нос . 2. Помогать чистить зубы 2 раза в день. 3. Полоскать рот (настоем ромашки). 4. Обмывать пациента (пользоваться жидким мылом). 5. Подмывать пациента. 6. Менять нательное и постельное белье по необходимости. (использовать одноразовые пеленки). | ежедневно ежедневно 2раза после каждого приема пищи ежедневно после каждого акта дефекации по необходимости | Осуществляет личную гигиену с помощью сестры |
| Пациент не хочет (не знает как, не может самостоятельно) использовать судно, мочеприемник. | Пациент будет хотеть (знать, использовать самостоятельно) использовать судно, мочеприемник через два дня. | 1.Обучить пациента(родственников) пользоваться судном ,мочеприемником. 2.Обеспечить возможность уединения. 3.Создать условия для самостоятельного использования судна и мочеприемника. 1. Своевременно приходить на вызов. 2. Своевременно опорожнять и дезинфицировать судно и мочеприемник. | в течение дня ежедневно ежедневно ежедневно ежедневно | Пациент использует успешно судно самостоятельно |
| Пациент не может обеспечить себя достаточным количеством жидкости. | Пациентка будет получать необходимое количество жидкости- 1500 мл в день. | 1. Объяснить пациенту (родственникам) необходимость потребления достаточного количества жидкости. 2. Предлагать пить ежечасно: чай, чай с лимоном, воду, клюквенный морс. А. 600 мл с 8.00 до 13.00 ( 200 мл-компот, 200 мл –сок, 1 яблоко) Б. 600 мл с 13.00 до 18.00 (200 мл- клюквенный морс, 200 мл- чай, 1 апельсин) В. 300 мл с 18.00 до 22.00 (1 яблоко, 200мл – кефир) 3. Полоскать рот (настоем ромашки). 4. Смазывать губы гигиенической помадой или глицерином (растительным маслом). 5. Следить за суточным диурезом. | однократно в течения дня после каждого приема пищи ежедневно | Пациент выпивает 1500 мл жидкости в день. |
| Пациент не может самостоятельно дойти до туалета. | Пациент будет передвигаться до туалета с помощью сестры (родственников, ходунков, на кресле-каталке). Пациент будет пользоваться судном, мочеприемником. | 1. Предложить пациенту передвигаться до туалета на кресле-каталке, с помощью сестер (родственников). 2. Предложить использовать судно (мочеприемник). 3. Обеспечить связь с медсестрой. | в течения дня однократно однократно | Пациент пользуется судном. |
Примерный план ухода при нарушении потребности в сне, отдыхе.
| Проблема | Цели | Сестринские вмешательства | Периоди-чность, кратность оценки | Итоговая оценка |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что попал в незнакомую обстановку. | Тревожность пациента уменьшится. Пациент будет говорить, что высыпается к концу недели. | 1. Ознакомить пациента с месторасположением туалета, сестринского поста. 2. Обеспечить средством связи с сестрой. 3. По просьбе пациента сообщить родственникам. 4. Побуждать пациента выражать свое беспокойство. 5. Быть готовой выслушивать пациента и дать ему совет, а также оказать ему психологическую поддержку. 6. Стараться обеспечить пациенту спокойную и комфортную для него окружающую обстановку, принимая во внимание его индивидуальные особенности и просьбы. 7. Давать лекарственные препараты (снотворные, обезболивающие) по назначению врача. 8. Убедиться, что пациент осознает важность сна для скорейшего выздоровления. | однократно однократно однократно ежедневно ежедневно ежедневно по мере необходимости однократно | Тревожность пациента уменьшилась. Пациент говорит, что высыпается. |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что необходимо спать на больничной койке. | Создать пациенту максимально комфортные условия к концу дня. Пациент будет говорить, что высыпается к концу недели | 1. Установить оптимальную высоту кровати. 2. Предложить необходимое количество подушек и одеял. 3. Если пациент боится упасть с кровати- поставить ограничитель. | ежедневно | Пациент говорит, что высыпается. |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что в палате непривычный микроклимат (жарко, душно, холодно) | Микроклимат в палате будет привычным. Пациент будет говорить, что высыпается к концу недели | 1. Открыть/закрыть окно. 2. Соблюдать санитарно-гигиенические нормы. 3. Дать пациенту более легкое/теплое одеяло. | ежедневно ежедневно однократно | Пациент говорит, что высыпается. Пациент чувствует себя бодрым. |
| Пациент не может заснуть (часто просыпается) из-за того, что окружающая обстановка ( шум, свет, темнота) влияет на сон пациента. | Окружающая обстановка будет комфортной. Пациент будет говорить, что высыпается к концу недели. | 1. Соблюдение распорядка дня в отделении: соблюдение тишины, в назначенное время выключение верхнего освещения. 2. Включить/выключить местное освещение. 3. Обеспечить пациента «берушами». | в течение дня ежедневно ежедневно | Пациент говорит, что высыпается. Пациент чувствует себя бодрым. |
| Нарушение (засыпания) сна в связи с … (невозможностью принять привычное положение перед сном, заняться привычной деятельностью, частым посещением туалета в ночное время, вынужденным положением и т.д.) | Цель будет звучать соответственно проблеме, например: -пациент будет засыпать в привычном положении; -перед сном пациент будет занят привычной деятельностью; -в ночное время пациент будет использовать мочеприемник. | Сестринские вмешательства для каждой проблемы индивидуальны:
| Пациент засыпает без проблем. |
Примерный план ухода при нарушении потребности пациента в одежде и личной гигиене.
| Проблема | Цели | Сестринские вмешательства | Периодичность, кратность оценки | Итоговая оценка |
| Пациент не может самостоятельно… (мыть руки, умываться, чистить зубы, бриться, причесываться, мыть голову, стричь ногти и т.д.) | 1. Пациент будет …(чистить зубы, причесываться, мыть руки, тело, голову и т. д.) самостоятельно или с помощью сестры/родственников до улучшения состояния. (д) Пациент будет осуществлять личную гигиену самостоятельно к моменту выписки. | 1. Оценить способности пациента самостоятельно выполнять гигиенические процедуры, одеваться. 2. Помогать и обучать пациента умываться, чистить зубы, бриться, причесываться и т.д. 3. Полоскать рот (например: настоем ромашки) после каждого приема пищи. 4. Обмывать пациента (пользоваться жидким мылом). 5. Подмывать пациента. 6. Менять нательное и постельное белье по необходимости. (использовать одноразовые пеленки). 7. Мыть голову или оказывать помощь в этом (указать какую). 8. Побуждать пациента быть более независимым в пределах своих возможностей. 9. Создать условия, чтобы пациент мог выполнять личную гигиену самостоятельно. 10.Обучить родственников оказанию помощи (указать какую). | однократно ежедневно после каждого приема пищи ежедневно после каждого акта дефекации по необходимости по необходимости ежедневно ежедневно по индивидуальному плану | Осуществляет личную гигиену самостоятельно или с помощью сестры/родственников |
| (п) Риск развития пролежней | Пролежней не будет | 1. Оценить риск развития пролежней, используя шкалу Waterlow и записать результаты оценки. 2. Менять положение пациента, каждые 2 часа. 3. Оценивать состояние кожи в местах, наиболее подверженных образованию пролежней. 4. После обмывания пациента наносить на кожу увлажняющий лосьон. 5. Обеспечить пациента средства уменьшающие давления на мягкие ткани (поролоновые валики, противопролежневый матрас.). 6. Обучить родственников технике правильного перемещения (приподнимая над постелью). 7. Объяснить родственникам, осуществляющим за ней уход , риск развития пролежней и указать пути предупреждения дальнейших осложнений. 8. Определять количество съеденной пищи (количества белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки). 9. Обеспечить употребление жидкости не менее 1,5 л в сутки. 10. Максимально повысить способность пациента двигаться самостоятельно, использовать вспомогательные средства, такие, как перекладины над кроватью или поручни. 11. Проводить смену постельного белья по необходимости. 12. Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.д.) 13. При недержании мочи: менять подгузники каждые 4 часа. При недержании кала: менять подгузники немедленно с последующей бережной гигиенической процедурой. | ежедневно ежедневно 12 раз ежедневно ежедневно 1 раз однократно ежедневно ежедневно в течения дня в течение дня в течение дня по необходимости ежедневно 4 раза в течение дня | Пролежней нет |
| (п)Риск образования опрелостей в области промежности (под молочной железой) | Опрелостей не будет. | 1. Ухаживать за промежностью (за кожей под молочной железой) утром, вечером. 2. Обучить пациента (родственников) правильному уходу за промежностью (за кожей под молочной железой). 3. Предоставить необходимое оборудование для ухода. | ежедневно по индивидуальному плану ежедневно | Опрелостей нет. |
| (п) Риск инфекции мочевыводящих путей. | Инфекции мочевыводящих путей не будет. | 1. Ухаживать за промежностью (за кожей под молочной железой) утром, вечером и после подачи судна, мочеприемника. 2. Обучить родственников правильному уходу за промежностью. 3. Предоставить необходимое оборудование для ухода. 4. Поощрять употребление жидкости не менее 1,5 л в день (при отсутствии противопоказаний) А. 600 мл с 8.00 до 13.00 ( 200 мл-компот, 200 мл –сок, 1 яблоко) Б. 600 мл с 13.00 до 18.00 (200 мл- клюквенный морс, 200 мл- чай, 1 апельсин) В. 300 мл с 18.00 до 22.00 (1 яблоко, 200мл – кефир) 5. Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи. 6. Термометрия 2 раза в день. | в течение дня по индивидуальному плану ежедневно в течения дня ежедневно | Инфекции мочевовыдя-щих путей нет. |
| Пациент не может самостоятельно сменить одежду (указать какую). | Пациент будет самостоятельно (с помощью сестры/родственников) менять одежду. |
| в течения дня по индивидуальному плану | Пациент успешно самостоятельно (с помощью сестры/родственников) меняет одежду. |
Примерный план ухода при нарушении потребности в поддержании нормальной температуры тела.
| Проблема | Цели | Сестринские вмешательства | Периодичность, кратность оценки | Итоговая оценка |
| Не может оказать себе помощь во время озноба. | Помощь будет оказана сестрой (родственниками). | 1. Измерение температуры тела. 2. Рекомендовать пациенту удобно лечь, тепло укрыться, дать грелку. 3. Обеспечить пациента горячим питьём. | 2 раза в день, по рекомендации врача чаще. Однократно. По мере необходимости. | Цель достигнута. |
| Во 2-ом периоде лихорадки у пациента могут быть следующие проблемы: 1. Не может (не понимает необходимости) самостоятельно укрыться более лёгким одеялом, сменить одежду. 2. Не может самостоятельно обеспечить себя питьём (не хочет пить, не понимает необходимости). 3. Снижение массы тела. | 1. Температура тела будет снижаться. 2. Укроется (поймёт необходимость) одеялом с помощью сестры (родственников). 3. Обезвоживания не будет. Будет пить до 2-х литров жидкости в день. 4. Не будет снижения массы тела (если лихорадочное состояние длится несколько дней). 5. Понимает (соблюдает) диету при лихорадке. | 1. Измерение температуры тела через … ( временные интервалы определяются врачом) и регистрация результатов. 2. Рекомендовать хлопчатобумажное бельё и одежду. 3. Рекомендовать (следить за выполнением) ограничение физической активности (режим активности – по назначению врача). 4. Рекомендовать (осуществлять) все процедуры, увеличивающие теплоотдачу (пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор, обтереть кожу губкой, обёртывание во влажную простынь). 5. Рекомендовать (при необходимости обеспечить) пить до 2-х литров жидкости в день (при отсутствии противопоказаний, определяемых врачом) (указать точное количество жидкости по часам в течение дня). | По назначению врача. Однократно. По мере необходимости. По мере необходимости Не менее 3-4 раз в день. | Цель достигнута. |
| 4. Не понимает (не хочет соблюдать) правил питания при лихорадке). 5. Не может самостоятельно соблюдать личную гигиену. 6. Не может самостоятельно осуществлять физиологические отправления. 7. Риск травматизации. | 6. Соблюдает личную гигиену с помощью сестры (родственников). 7. Осуществляет физиологические отправления с помощью сестры. 8. Травмы не будет. | 6.Рекомендовать адекватное количество пищи (при необходимости – кормление и определение количества съеденной пищи). 7. Определять массу тела (при длительной лихорадке). 8. При необходимости - осуществлять помощь в личной гигиене (описать какую). 9. Оказать помощь при физиологических отправлениях (описать какую). 10. Контролировать количество мочи. 11. Контролировать режим дефекации. 12. Вводить лекарственные средства по назначению врача. 13. Консультация врача при любом ухудшении состояния и самочувствия пациента. 14. Обеспечить безопасную окружающую среду. | По мере необходимости Ежедневно По мере необходимости Ежедневно Ежедневно По назначению врача По мере необходимости Ежедневно | |
| При литическом снижении температуры могут возникнуть следующие проблемы: 1. Пациент не понимает необходимости (не соблюдает, не хочет) постепенного расширения режима двигательной активности. 2. Пациент не понимает необходимости (не соблюдает, не хочет) соблюдать диету, рекомендуемую при лихорадке. | 1. Пациент понимает необходимость постоянного расширения двигательной активности. 2. Пациент будет соблюдать диету, рекомендованную при лихорадке. | 1. Рекомендовать пациенту расширение режима активности. 2. Поощрять потребность в самоуходе. 3. Рекомендовать родственникам продукты питания, которые можно передавать пациенту в больницу. | По индивидуальному графику. | Цель достигнута. |
| При критическом снижении температуры могут возникнуть следующие проблемы: 1. Высокий риск травмы. 2. Невозможность сменить постельное (нательное) бельё. 3. Невозможность самостоятельно обеспечить себя достаточным количеством питания и т.д. | Не будет осложнений, связанных с критическим снижением температуры. | 1. Измерение температуры тела. 2. Консультация врача. 3. Перемещение пациента в положение на спине с приподнятым ножным концом кровати. 4. Производить мониторинг состояния пациента. 5. Контролировать состояние кожи (влажность, цвет). 6. Разъяснение пациенту необходимости всех проводимых ему мероприятий. 7. Дать возможность пациенту задать любые вопросы относительно изменения его состояния. 8. Выполнить процедуры, обеспечивающие сохранение тепла (укрытие, тёплое питьё). 9. Введение лекарственных средств, назначенных врачом. 10. Помощь в осуществлении личной гигиены после улучшения самочувствия. | По мере необходимости. По мере необходимости. Каждые 2 часа. 2 раза в день. Каждые 3 часа. По мере необходимости. В течение пребывания в стационаре. По мере необходимости. По назначению врача. 2 раза в день. | Цель достигнута. |
Примерный план ухода при нарушении потребности в поддержании безопасной окружающей среды.
| Проблема | Цели сестринских вмешательств | Сестринские вмешательства | Периодичность, кратность оценки | Итоговая оценка |
| Риск падения с кровати. | Падения с кровати не будет. | 1. Использовать ограждения на кровать. 2. Помогать при перемещении в кровати и во время вставания со стула и кровати. | В индивидуальном режиме. | Цель достигнута. |
| Риск падения при ходьбе. | Риск падения при ходьбе будет сведён к минимуму. | 1. Обеспечить специальными приспособлениями для ходьбы (палочка, ходунки). 2.Оказать помощь при ходьбе (указать какую). 3. Попросить родственников принести удобную, безопасную обувь (тапочки с задниками). 4. Если пациент плохо видит - познакомить с необходимым маршрутом, сопровождать при ходьбе. 5. Убрать с пути перемещения предметы, которые могут вызвать падение. | Однократно. В индивидуальном режиме. Однократно. В индивидуальном режиме. Постоянно. | Цель достигнута. |
| Риск порезаться бритвой. | Травмы не будет. | 1. Попросить родственников принести электробритву. 2. Обучить пациента пользоваться электробритвой и бриться левой рукой. 3. Обучить родственников оказать помощь при бритье. 4. Оказать помощь пациенту при бритье. | Однократно. Однократно. Однократно. По мере необходимости. | Цель достигнута. |
| Риск ожога (пищей, грелкой, при приёме ванны, душа). | Ожога не будет. | 1. Не оставлять рядом с пациентом посуду с горячим содержимым. 2. Не оставлять без присмотра пациента при использовании грелки. 3. Оказать помощь пациенту во время приёма пищи. 4. Пища и питьё должны быть тёплыми (35-40 градусов). 5. Регулировать температуру воды в ванне с помощью водного термометра. | 5 раз в день. По мере необходимости. 5 раз в день. Ежедневно. По мере необходимости. | Цель достигнута. |
| Пациент не ориентируется во времени. | Пациент будет ориентироваться во времени с помощью родственников. | 1. Убедить родственников рассказывать пациенту о происходящих событиях, чаще навещать его. 2. Попросить родственников принести календарь и часы. | Ежедневно. Однократно. | Цель достигнута. |
Примерный план ухода при нарушении потребности в общении.
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Кратность оценки | Итоговая оценка |
| Затруднено вербальное общение в связи с… | Персонал, родственники и пациент понимают друг друга. | 1. Прикрепить рядом с кроватью плакат с картинками (пища, питье, судно, мочеприемник и т. д.). 2. Обеспечить пациента ручкой, бумагой. 3. Обсудить с пациентом способы невербального общения, обозначающие «да», «нет» и др. | Однократно Однократно Однократно | Персонал, родственники и пациент понимают друг друга. |
| У пациента нет слухового аппарата (очков, контактных линз) в данный момент времени. | У пациента будет слуховой аппарат (очки, контактные линзы). | 1. Попросить родственников принести необходимый предмет. | Однократно | У пациента есть слуховой аппарат (очки, контактные линзы). |
| Пациент не может достать очки, слуховой аппарат при необходимости. | Очки, слуховой аппарат лежат в доступном месте. | 1. Обеспечить постоянное, удобное место для очков. | Однократно | Пациент может достать очки, слуховой аппарат при необходимости. |
Примерный план ухода при нарушении потребности в труде и отдыхе.
| Проблема | Цели с\в | Сестринское вмешательство | Кратность оценки | Итоговая оценка |
| Пациент беспокоится о том, что не сможет вернуться на прежнюю работу. | Пациент будет беспокоиться меньше. | 1. Оказывать психологическую поддержку. 2. Попросить родственников чаще навещать пациента. 3. Дать возможность пациенту заниматься интересующим его делом. | Ежедневно Однократно Ежедневно | Пациент говорить, что беспокоиться меньше. |
| Пациент беспокоит то, что он не сможет после перенесенного заболевания заниматься любимым делом (привычным отдыхом). | Пациент будет беспокоиться меньше. | 1. Оказывать психологическую поддержку. 2. Попросить родственников принести пациенту предметы для занятия любимым делом (если возможно). 3. Заинтересовать пациента каким-либо другим делом. | Ежедневно Однократно Ежедневно | Пациент говорить, что беспокоиться меньше. |